V polovině 1980. let vědci identifikovali virus lidské imunodeficience a okamžitě začali hledat lék. Historie antiretrovirové terapie se začala psát v roce 1987, kdy se k léčbě HIV infekce začal používat lék zidovudin. Jeho účinnost byla ale nízká a vedlejší účinky příliš silné. První vysoce účinná terapie se objevila až o deset let později, v roce 1996. Tato kombinace několika léků blokuje reprodukci viru, který vstoupil do těla v několika fázích jeho cyklu. Od té doby není infekce HIV smrtelným onemocněním, ale chronickým onemocněním, které lze kontrolovat správnou léčbou.
Antiretrovirové léky (ARV) potlačují replikaci HIV, ale nejsou schopny virus z těla úplně odstranit, proto je nutné je užívat nepřetržitě po celý život. Jakmile koncentrace léčiva v krvi klesne pod prahovou hodnotu, virus se začne znovu množit. To je nebezpečné zejména proto, že pokud se virus v přítomnosti malého množství léku pomnoží, vyvine si vůči tomuto léku rezistenci.
Jakékoli léky, včetně ARV, jsou zničeny v játrech a vylučovány ledvinami, takže pro udržení koncentrace léku v krvi na požadované úrovni je velmi důležité užívat terapii v souladu s předepsaným režimem, aniž byste přeskakovali dávky nebo se „zpozdili“.
Užívání pilulek po celý život, až na minutu, není nejjednodušší úkol. Tomu brání jak banální zapomnění, tak různé náhodné okolnosti. A čím častěji člověk porušuje dobu užívání terapie, tím vyšší je riziko vzniku rezistence viru. Lékaři se proto snaží předepisovat režimy, které vyžadují užívání léků jednou denně a s minimálním počtem pilulek – čím méně často a čím méně léků musíte užívat, tím je snazší režim dodržovat. Správné dodržování léčebného režimu se nazývá vysoká adherence k léčbě.
V současné době se za nejlepší režimy považují ty, kdy pacient potřebuje užívat jednu tabletu jednou denně bez ohledu na příjem potravy. Skutečným průlomem v ART však bude vývoj režimů, ve kterých bude potřeba lék užívat pouze jednou nebo několikrát za měsíc – režimy prodloužené terapie. I když v současné době není známo, jak se prodloužené režimy budou chovat v běžné praxi. Budou se i nadále těšit vysoké míře přilnavosti, jak ukazuje výzkum?
Existují dva zásadně odlišné přístupy k rozvoji takových schémat. Za prvé je možné vytvořit speciální „skladiště“ drogy v těle, odkud se bude postupně uvolňovat do krve. Za druhé, hledat nové molekuly, které se silněji vážou na virové proteiny, pomaleji se ničí v játrech a ledvinách a zůstávají v těle déle. A samozřejmě můžete oba tyto způsoby kombinovat.
První přístup – vytvoření lékových forem s prodlouženým uvolňováním – se v medicíně používá již dlouho. Stačí si vzpomenout na „nikotinové náplasti“, které se nazývají „transdermální terapeutické systémy“ a jsou schopny po mnoho hodin postupně uvolňovat nikotin, který se vstřebává kůží. Existují podobné náplasti pro léčbu anginy pectoris, stejně jako s analgetickým účinkem nebo s antikoncepčním účinkem. Tento způsob podávání léků je jedním z nejpohodlnějších. Je tu ale problém: ne každá léčivá látka se může vstřebat kůží.
na toto téma
Společnost
Mateřské mléko versus výživa pro HIV: co říkají odborníci v roce 2020?
Pro „tvrdohlavé“ léky, které nechtějí proniknout tímto způsobem, byly vynalezeny speciální tablety a kapsle s prodlouženým uvolňováním, které se užívají jako obvykle ústy. K názvům těchto léků se často přidávají slova „retard“, „long“ nebo „prolong“. Mohou se velmi lišit ve struktuře a technologii výroby, ale význam je pro všechny stejný. Běžná tableta se v žaludku rozpadne do patnácti minut a veškeré léčivo, které obsahuje, se poměrně rychle vstřebá do krve. Prodloužené uvolňování se rozpouští postupně a léčivo se uvolňuje v malých dávkách po mnoho hodin.
Hlavní nevýhodou takových tablet je, že jejich doba působení je omezena dobou, po kterou tableta zůstává ve střevech a nepřesáhne 12-24 hodin. V případě průjmu může tableta opustit tělo mnohem rychleji, což znamená, že koncentrace léku v krvi se sníží, což může být nebezpečné. U antiretrovirálních léků není tvorba tablet nebo kapslí s pomalým uvolňováním léku příliš perspektivní – moderní režimy již umožňují užívat terapii jednou denně. To znamená, že takové tablety nezvýší pohodlí při používání terapie.
Pokud potřebujete prodloužit účinek léku na dny a týdny a lék se tvrdošíjně odmítá vstřebávat kůží, musíte se uchýlit k parenterálním prodlouženým formám. Pod kůži si můžete zašít speciální sterilní tabletu, která pomalu rozpustí a uvolní léčivou látku: do kůže se udělá malý řez, do něj se tableta vloží a rána se sešije.
Kromě tablet lze pod kůži aplikovat speciální polymerové implantáty obsahující požadovaný lék. Výhodou implantátů je, že mohou uvolňovat léčivo velmi dlouhou dobu, až několik let. Nejčastěji se takové implantáty používají pro hormonální antikoncepci. Protože hormony působí ve velmi malých dávkách, i malý implantát může okamžitě obsahovat zásobu léku na několik let. Například antikoncepční lék Implanton, který se aplikuje injekčně pod kůži, funguje ještě tři roky. Pokud je třeba zastavit působení léku, stačí implantát jednoduše vyjmout.
Jednodušší možností je vstříknout do svalu suspenzi malých zrnek léčiva ve vhodném rozpouštědle. Vypadá to jako běžná injekce, ale zrnka léku jsou zadržena ve svalu, pomalu se rozpouštějí a dostávají se do krve. Tyto způsoby podávání léků jsou vhodné zejména v případech, kdy pacient může často lék vynechat nebo zapomenout, zda lék užil. Například v případě léčby duševních chorob. Má to ale i nevýhody: takový lék musí podávat lékař a v případě nesnášenlivosti nebo závažných vedlejších účinků se lék velmi obtížně rychle odstraňuje z těla.
Co je již dostupné na trhu?
Mnoho farmaceutických společností provádí výzkum ARV léků s prodlouženým uvolňováním, ale vývoj jednoho takového léku sám o sobě nepřinese mnoho výhod, protože léčba infekce HIV vyžaduje kombinaci několika léků, to znamená, že je zapotřebí kombinovaný režim s prodlouženým uvolňováním.
Takový režim, vyvinutý společností ViiV Healthcare ve spolupráci s Janssenem, byl schválen v březnu 2020 v Kanadě – první kombinovaný ARV lék s prodlouženým uvolňováním, Cabenuva. Schéma prokázalo vysokou účinnost a bezpečnost v klinických studiích LATTE-2, FLAIR, ATLAS zahrnujících více než tisíc pacientů. Přípravek Cabenuva obsahuje kabotegravir a rilpivirin, což z něj činí dvoulékový režim. Lék se podává intramuskulárně jednou měsíčně.
Před zahájením léčby přípravkem Cabenuva pacient užívá tablety cabotegraviru (nazývané Vocabria) v kombinaci s přípravkem Edurant, tablety rilpivirinu, po dobu nejméně jednoho měsíce. To je nezbytné pro kontrolu snášenlivosti takového režimu u konkrétního pacienta a pro posouzení nežádoucích účinků. Pokud je režim dobře tolerován, je pacientovi podána první nasycovací dávka přípravku Cabenuva – 3 mililitry suspenze obsahující 600 miligramů kabotegraviru a 3 mililitry suspenze obsahující 900 miligramů rilpivirinu. Suspenze jsou injikovány do různých oblastí hýžďového svalu, to znamená, že jsou provedeny dvě injekce. Poté se měsíčně podávají udržovací dávky: 2 ml (400 mg) kabotegraviru a 2 ml (600 mg) rilpivirinu. Pokud z nějakého důvodu není podání další měsíční udržovací dávky možné, může pacient až do další injekce užívat perorální režim (Vocabria + Edurant). Forma kabotegraviru s prodlouženým uvolňováním je také velmi slibná pro použití jako preexpoziční profylaxe infekce HIV.
Další lék, který se již v klinické praxi používá, ibalizumab (Trogarzo), lze s několika výhradami označit za prodloužený. Svou chemickou povahou je ibalizumab monoklonální protilátka, to znamená, že se blíží lidským imunoglobulinům. Ibalizumab se váže na určité proteiny na povrchu viru a brání HIV proniknout do buněk. Lék se podává intravenózně jednou za dva týdny a často se kombinuje s jinými ARV léky. Tento režim není nejpohodlnější možností, takže ibalizumab se nyní používá pouze k léčbě multirezistentního HIV, když jsou ostatní režimy neúčinné. Proto by bylo správnější zařadit ibalizumab mezi specializované léky.
Zde bohužel nepříliš dlouhý seznam v praxi již používaných ARV léků s prodlouženým uvolňováním končí. Dále budeme hovořit o lécích, které jsou v různých fázích výzkumu.
Co je aktuálně ve vývoji?
PRO 140
Pokud jde o místo v klinické praxi, další monoklonální protilátka v klinických studiích, PRO 140, je podobná ibalizumabu. Tento lék by mohl být také použit k léčbě infekce HIV, pokud u pacienta nezabírají jiné režimy. Z hlediska mechanismu účinku je PRO 140 podobný léku maraviroc (Celsentri), který je již na trhu. Váže se na receptory CCR-5 na povrchu cílových buněk a zabraňuje vstupu viru do buňky. Struktura aktivního centra molekuly PRO 140 se liší od maraviroku, takže je aktivní i v případech, kdy si virus vytvořil rezistenci na maravirok. Stejně jako maravirok je PRO 140 aktivní pouze proti CCR-5-tropním subtypům HIV, což znamená, že nemusí být vhodný pro všechny pacienty. Lék se podává intravenózně jednou týdně.
Neutralizační protilátky
Několik slibných protilátek, které se vážou na virový protein gp120 a neutralizují virus, je v různých fázích klinických studií: VRC01, 3BNC117 a 10-1074. Předpokládá se, že tyto léky bude potřeba podávat pouze jednou měsíčně nebo ještě méně často a lze je použít v kombinaci s jinými ARV léky s prodlouženým uvolňováním.
albuvirtid
Analog enfuvirtidu (Fuzeon), který se již používá v praxi. Tento lék se váže na virový protein gp-41 a brání viru ve vstupu do buňky. Hlavní rozdíl je v tom, že Fuzeon se podává subkutánně dvakrát denně, což je velmi nepohodlné, zatímco albuvirtid se podává pouze jednou za 2-4 týdny. Lék by měl být používán v kombinaci s jinými ARV léky.
Léčba infekce HIV a AIDS // Zdroj: Unsplash
- Princip léčby
- Výsledek léčby
- Kontrola léčby
- HIV infekce a těhotenství
Velký význam při léčbě pacientů infikovaných HIV má udržení zdraví a pohody prostřednictvím nedrogových opatření, jako je správná výživa, vyhýbání se silnému stresu, zdravý životní styl a pravidelné sledování zdravotního stavu odbornými lékaři.
Pokud vám nebo vašim blízkým byla diagnostikována infekce HIV, měli byste co nejdříve kontaktovat kvalifikovaného odborníka. Je také důležité pamatovat na to, že po provedení jednoho HIV testu není možné diagnostikovat sebe sama (existuje vysoké procento falešně pozitivních a falešně negativních výsledků).
Princip léčby
Hlavním cílem léčby HIV je zpomalit reprodukci viru v těle. Pro tento účel byla vyvinuta řada antivirotik a mnohem více léků je v klinických studiích. HIV je retrovirus, proto se těmto lékům říká antiretrovirová. Tyto léky působí na virus v lidských buňkách, blokují působení jeho enzymů a tím brání viru v reprodukci.
V závislosti na způsobu účinku se antiretrovirová léčiva rozdělují do několika tříd: inhibitory reverzní transkriptázy (lamivudin, zidovudin, abakavir, tenofovir atd.), inhibitory proteázy (ritonavir, indinavir, amprenavir, nelfinavir atd.), inhibitory fúze/penetrace (enfuvirtidy ze tří tříd nebo inhibitorů integrázy atd.), mezi některé skupiny patří inhibitory virózy nebo integrázy.
Slovo “inhibitor” znamená “zpoždění nebo zastavení.” Virus se nemůže množit, pokud jsou blokovány enzymy, které tento proces umožňují. Různé léky inhibují virus v různých fázích jeho životního cyklu.
Zpravidla se současně používá několik antiretrovirových léků různých tříd. Kombinovaná léčba snižuje riziko vzniku rezistence.
Antiretrovirová terapie by měla být používána pouze podle pokynů lékaře, pod dohledem odborníka a v přísném souladu s pokyny. Základem léčby je pečlivé dodržování všech doporučení lékaře, pravidelný příjem antivirotik a sledování zdravotního stavu. Nedodržení léčebného režimu může vést k tomu, že léky přestanou fungovat, tj. vyvine se rezistence.
Před zahájením léčby informujte svého lékaře o všech chronických onemocněních, která máte, a lécích, které užíváte (některé léky nemusí být kompatibilní). Informujte se u svého lékaře o tom, kdy a jak užívat předepsané léky (na lačno nebo s jídlem, ráno nebo večer atd.). Jakékoli nežádoucí účinky okamžitě oznamte svému lékaři.
Léčba HIV infekce a AIDS zahrnuje kromě antivirové terapie pozornost i prevenci a léčbě komplikací (infekční onemocnění, neurologické poruchy, změny krevního obrazu, novotvary).
Výsledek léčby
Jak jsme již řekli, léky používané k léčbě infekce HIV „nezabíjejí“ virus, ale pouze blokují funkci hlavních enzymů viru, narušují proces reprodukce HIV a potlačují jeho aktivitu, což se projevuje snížením počtu virových částic („virová zátěž“) v krvi. Snížení aktivity HIV vede k obnovení počtu imunitních buněk (CD6 lymfocytů). Je však třeba si uvědomit, že čím později bude léčba zahájena, tím bude méně účinná. Indikací pro zahájení antivirové terapie je buď přítomnost klinických příznaků onemocnění svědčících o deficitu imunitního systému, nebo pokles počtu CD4 lymfocytů pod 4 buněk na 500 ml. krev.
Kontrola léčby
Účinnost léčby je sledována stanovením počtu CD4 lymfocytů („imunitní stav“) a množství viru v krvi („virová zátěž“). Zeptejte se svého lékaře, jak často byste měli sledovat virovou zátěž a imunitní stav. Pokud je terapie účinná, počet CD4 lymfocytů se po 3-6 měsících od zahájení léčby výrazně zvýší a „virová nálož“ se sníží 100krát i vícekrát. Pokud je však v průběhu léčebného procesu pozorováno zvýšení virové nálože, pokles počtu CD6 lymfocytů a výskyt nových příznaků onemocnění, je tento léčebný režim považován za neúčinný. V tomto případě lékař nahradí minimálně dvě antivirotika.
HIV infekce a těhotenství
Studie prokázaly, že pokud žena infikovaná HIV během těhotenství používá kombinovanou antiretrovirovou léčbu, výrazně se snižuje riziko přenosu HIV z matky na dítě. Ne všechny léky na léčbu HIV jsou však schváleny pro použití během těhotenství. Lékař proto rozhoduje o taktice léčby společně s pacientem a jasně prodiskutuje možná rizika.
Pokud užíváte antiretrovirové léky, měli byste o tom předem informovat svého lékaře, pokud plánujete těhotenství. Může být nutná změna léků.