Zánětlivá onemocnění genitálií (IDG) jsou důsledkem infekce genitálního traktu a především pochvy ženy aerobními i anaerobními mikroorganismy. Velmi často při vyšetřování pacientů s VZG má každý 2-3 anaerobní a 1-5 aerobních kultur. Mnoho studií prokázalo určitý synergismus ve vztahu mezi těmito mikroby.
V poslední době je v etiologii VGV přikládán velký význam bakteriální vaginóze, která se vyvíjí v důsledku nahrazení normální vaginální mikroflóry (kde převažují laktobacily) různými anaerobními bakteriemi, jejichž růst se zvyšuje 1000krát. Podle různých autorů [1–3] je výskyt bakteriální vaginózy u netěhotných žen v reprodukčním věku 4–61 % au těhotných žen 10–21 %. Stížnosti související se zánětlivými stavy uvádí 5 až 15 % žen v populaci. Jedná se především o výtok z pochvy, pálení v pochvě a vulvě, svědění v hrázi, nepohodlí při pohlavním styku, pálení při močení, bolest v bederní oblasti a podbřišku, někdy i zvýšená tělesná teplota.
Klinický význam zánětlivých onemocnění pochvy potvrzuje skutečnost, že vedou nejen k nepříjemným subjektivním pocitům, ale také k infekci dělohy, přívěsků, pobřišnice a rozvoji pooperačních hnisavě-zánětlivých komplikací.
Přítomnost kolpitidy v těhotenství je spojena s řadou závažných komplikací jak během těhotenství, tak během porodu a v poporodním období – potraty a předčasné porody, chorioamnionitida, chronická fetoplacentární insuficience, hypotrofie plodu, předčasné prasknutí blan, děložní krvácení, poporodní zánětlivé komplikace atd.
Literární údaje tuto tezi potvrzují. U 60 % rodících žen s pooperační endometritidou, zejména v přítomnosti bakteriální vaginózy během těhotenství, byly tedy detekovány stejné kmeny mikroorganismů z pochvy a dutiny děložní [4]. Bylo prokázáno, že bakteriální vaginóza je příčinou 1/3 všech endometritid u žen a u 1/3 žen rodících s bakteriální vaginózou bylo pooperační období komplikované endometritidou, a to i přes profylaktické užívání antibiotik [5]. Tyto studie potvrdily, že bakteriální vaginóza je nezávislým rizikovým faktorem pro endometritidu jak po spontánním porodu, tak po císařském řezu. Ke snížení kyselosti poševního obsahu dochází vlivem mikroorganismů jako Mycoplasma homi-nis, Gardnerella vaginalis, Bacteroides spp., Peptococcus spp.
Dosud používané léky a terapeutické metody nejsou vždy účinné. Obvykle se používá lokální léčba pomocí intra-
vaginální tablety, globule, krémy a želé, které mají úzce cílený účinek. To vyžaduje postupné použití 2-3 léků a často vede k relapsům a rezistenci mikroorganismů na používaná chemoterapeutika. Existuje tedy potřeba hledat nové léky pro léčbu bakteriální vaginitidy.
Cílem naší studie bylo prozkoumat klinickou a mikrobiologickou účinnost a také bezpečnost použití léku TERZHINAN v léčbě bakteriální a kvasinkové vaginitidy u gynekologických pacientek a těhotných žen ve druhém a třetím trimestru těhotenství.
MATERIÁL A METODY PRŮZKUMU
Byl nám nabídnut lék Terzhinan, vyráběný laboratoří Dr. E. Boucharda (Francie). V anotaci je Terzhinan prezentován jako lék první volby pro léčbu bakteriální, mykotické a parazitární vaginitidy a kolpitidy. Obsahuje: ternidazol (200 mg), neomycin sulfát (100 000 IU), nystatin (100 000 IU), prednisolon (3 mg).
Ternidazol má tlumivý účinek na anaerobní infekce a Gardnerella vaginalis, neomycin sulfát — pro koliformní bakterie (E. coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa), nystatin – na houby, prednison – antialergický účinek.
Intravaginální způsob podávání Terzhinanu je dobrý, protože vícevrstvý dlaždicový epitel pochvy má minimální absorpční kapacitu, což eliminuje škodlivý účinek léku na plod. Tento postoj potvrzuje i výzkum Amerického centra pro genetický výzkum, který zjistil, že při perorálním podání 1 g metronidazolu je 2 % podané dávky detekováno v krvi pacientů po 100 hodinách. Při vaginálním použití – pouze 2%.
Terzhinan je zvláště účinný u těhotných žen s alergií v anamnéze, protože Vulvovaginitida, která je alergického původu, dobře reaguje na prednisolon.
Studie se zúčastnilo 60 sexuálně aktivních žen ve věku 17 až 45 let se známkami zánětlivých lézí pochvy a vulvy. Byli rozděleni do 2 skupin. V 1. skupině bylo 30 gynekologických pacientek s diagnózou „bakteriální vaginóza“ (15 pacientek) a „smíšená kolpitida“ (15 pacientek). Do 2. skupiny bylo zařazeno 30 těhotných žen se současnou diagnózou „bakteriální vaginóza“ (15 osob) a „smíšená kolpitida“ (15 osob).
Před zahájením léčby si každá žena vyslechla informace o účelu nadcházejících studií ao tom, jak budou probíhat. Do studie byly přijaty ženy, které daly písemný souhlas s účastí ve výzkumném programu.
Ze studie byli vyloučeni následující pacienti:
- se současnými virovými lézemi vagíny a děložního čípku;
- pacienti, kteří dostávají souběžnou antibakteriální terapii (předchozí neúčinná terapie nevylučuje pacienty ze studie);
- osoby s alergickými reakcemi na trenidazol, neomycin sulfát, nystatin, prednisolon;
- trpí vážnými psychoneurologickými chorobami, zneužívá alkohol, má drogovou nebo drogovou závislost.
- Dotazníkový průzkum.
- Klinické vyšetření.
- Bakterioskopické vyšetření. Klinické vyšetření bylo provedeno třikrát:
- před zahájením léčby;
- ihned po ukončení léčby (3. den) (první kontrolní vyšetření);
- 20-21 dní po ukončení léčby (druhé kontrolní vyšetření);
- 3-4 den poporodního období.
Při každém vyšetření byl odebrán stěr ze zadního vaginálního fornixu na podložní sklíčko pro bakterioskopické vyšetření, fixováno sušením nebo v Nikiforovově směsi, obarveno methylenovou modří a mikroskopicky vyšetřeno. Zároveň byl upřesněn stupeň čistoty poševního výtoku. Terzhinan byl předepsán ženám se stupněm čistoty vaginální flóry III a IV.
Za přítomnosti velkého počtu leukocytů, sníženého počtu laktobacilů a množství nepatogenní flóry bylo k objasnění diagnózy bakteriální vaginózy provedeno následující:
- mikroskopické vyhledávání „klíčových buněk“;
- stanovení pH vaginálního výtoku;
- KOH test (detekce zápachu čpavku).
Studované léčivo bylo podáváno následovně: jedna vaginální tableta před spaním. Délka nepřetržité léčby je 10 dní. Léčba nebyla ukončena ani během menstruace. V případech souběžně potvrzené mykózy byla doba léčby prodloužena na 20 dní. Před vložením do pochvy byla tableta namočena ve vodě na 20-30 sekund a přes noc vložena hluboko do pochvy.
Léčba gynekologických pacientek
Věk léčených žen se pohyboval od 17 do 43 let, s průměrem 26,3±6,8 let. Největší počet pacientů (60 %) byl ve věku 18 až 27 let. Všichni pacienti byli obyvatelé města.
Mezi pacienty, jejichž profese jsou považovány za škodlivé a spojené s duševním stresem (40 %), byli úředníci, učitelé atp. U 3 (10 %) pacientů byla pracovní rizika spojena s toxickými látkami.
Chronická gastrointestinální onemocnění byla zjištěna u 5 (16,7 %) žen a I-II. stupeň zvětšení štítné žlázy u 2 (6,7 %) žen.
Mezi vyšetřenými pacientkami měla většina (60 %) v anamnéze 1-2 potraty, dále pacientky trpící adnexitidou a onemocněním děložního čípku – 19 (63,3 %) pacientek.
Z údajů anamnézy vyplývá, že 12 (40 %) pacientek nejprve konzultovalo s lékařem zánětlivé onemocnění pochvy. Zbývajících 18 (60 %) trpělo těmito nemocemi již dříve a opakovaně používalo různé léčebné metody.
Ze 30 vyšetřených žen 19 (63,3 %) žilo pravidelně
sexuálního života a 23 (76,7 %) mělo v posledních 3 měsících jednoho sexuálního partnera.
Hlavním prostředkem antikoncepce byla fyziologická metoda s použitím kondomu v nebezpečných dnech – 9 (30 %), přerušovaný styk – 6 (20 %) a IUD (nitroděložní antikoncepce) – 4 (13,3 %) pacientek. Pacientky v této skupině neužívaly perorální hormonální antikoncepci.
V posledních 3 měsících užívalo z různých důvodů antibakteriální terapii 7 (23,3 %) pacientů, ale interval mezi ukončením léčby a předepsáním Terzhinanu byl více než 30 dní.
Od chvíle, kdy se objevily příznaky vulvovaginitidy, až do doby, kdy jsem navštívil lékaře, to trvalo 4 dny až 5 měsíců. V průměru toto období bylo 26,4±8,2 dne.
Převažujícími obtížemi u vyšetřených pacientek byly leukorea, svědění a pálení v pochvě a vulvě. Významné místo zaujímají sexuální dysfunkce a dysurické jevy – 53,4 %.
Při makroskopickém hodnocení bylo množství vaginálního výtoku hodnoceno jako: nízké v 5 (16,7 %), střední v 16 (53,3 %), významné v 9 (30 %) případech.
Podle charakteru poševního výtoku byly rozděleny na: hlenovitý – u 26 (86,7 %), sýrový – u 5 (16,7 %), hnisavý – u 6 (20 %), serózní – u 1 (3 %), pěnivý – u 9 (30 %), smíšený – u 23 (76,7 %) pacientek.
Nutno podotknout, že nejčastěji jsme u žen detekovali vodnatý (86,7 %) a smíšený (hlenovitý, vydatně vodnatý s příměsí sýrového a pěnivého apod.) výtok (76,7 %).
Kolposkopické vyšetření pacientek u 17 (56,7 %) odhalilo při vstupním vyšetření zarudnutí kůže a sliznice vulvy a u 26 (86,7 %) hyperémii a otok poševní sliznice. U 21 (70 %) pacientek byla zjištěna endocervicitida a ektopie cylindrického epitelu na poševní části děložního čípku. U 7 (23,3 %) pacientek byly kolposkopickým vyšetřením zjištěny změny charakteristické pro benigní a prekancerózní onemocnění děložního čípku.
U 6 (20 %) žen byla při vstupním gynekologickém vyšetření stanovena diagnóza chronické adnexitidy.
V těchto případech byl Terzhinan předepsán bez další protizánětlivé a antibakteriální terapie.
Všechny vyšetřené pacientky měly III a IV stupeň poševní čistoty. Při třetím stupni čistoty byl v nátěru stanoven malý počet Doderleinových tyčinek, mnoho leukocytů, střední množství epitelu a významné množství kokální flóry. Reakce sekretů byla mírně kyselá. Při IV stupni čistoty chyběly Doderleinovy bacily, byly detekovány leukocyty ve velkém množství a! kokální flóra, střední množství epiteliálních buněk. Reakce sekretu byla neutrální a v 76,6 % případů alkalická.
Na pozadí III. a IV. stupně čistoty pochvy byly v nátěrech zjištěny: Trichomonas vaginalis v 7 (23,3 %) případech, známky bakteriální vaginózy (Gardnerella vaginalis aj.) v 15 (50 %) případech, Candida v 5 (16,7 %) případech.
U 3 (10 %) žen byly v nátěrech současně zjištěny Gardnerella vaginalis a Candida.
Léčba těhotných žen s kolpitidou ve II a III trimestru těhotenství
Retrospektivně a prospektivně jsme ve druhém a třetím trimestru těhotenství, během porodu a poporodního období vyšetřili 30 žen, které byly v těhotenství léčeny pro kolpitidu a vulvovaginitidu Terzhinanem, a jejich novorozence.
Průměrný věk pacientů byl 24,2±8,2 let. Všichni byli obyvateli města.
Profesní rizika byla zaznamenána u 3 těhotných žen (emocionální u 2, fyzický stres u 1). Extragenitální patologie (onemocnění trávicího traktu, kardiovaskulárního systému, ledvin, štítné žlázy) byly zaznamenány u 9 (30 %), extragenitální infekce v anamnéze – u 5 (16,7 %) žen.
Těhotné ženy s kolpitidou a vaginitidou ve druhém a třetím trimestru těhotenství měly tedy poměrně vysoké procento extragenitálních patologií a extragenitálních infekcí – 46,7%.
Samostatně je třeba poznamenat, že 13 (43,3 %) ze 30 vyšetřených žen trpělo před těhotenstvím kolpitidou a vulvovaginitidou různé etiologie a byly léčeny s různou mírou účinnosti.
Žádná z vyšetřených žen nebyla v období přípravy na početí specificky vyšetřena na přítomnost patogenů specifických a nespecifických infekcí.
Při analýze anamnestických údajů je třeba věnovat zvláštní pozornost vysoké frekvenci potratů před porodem (30 %) a převaze opakovaných porodů (56,7 %) ve skupině pacientek s kolpitidou.
Charakteristiky průběhu těhotenství u žen s kolpitidou jsou uvedeny v tabulce. 1.
Tabulka 1. Zvláštnosti těhotenství u žen s kolpitidou