Amelanotický melanom neboli achromatický melanom se vyskytuje u 1,8–8,1 % všech maligních melanocytárních nádorů. Tento novotvar se vyznačuje agresivním růstem, proto by měl být léčen co nejdříve. V EuroOnco se léčba amelanotického melanomu provádí podle mezinárodních standardů. V některých případech se mohou pacienti účastnit klinických zkoušek nových léčebných postupů.
- Amelanotický melanom – co to je?
- Příčiny a rizikové faktory
- Symptomy onemocnění
- Zóny lokalizace útvarů
- diagnostika
- Klasifikace choroby
- Etapy
- Komplikace a následky onemocnění
- Léčba onemocnění
- Prognóza a prevence
Amelanotický melanom – co to je?
Jde o zhoubný nádor, jehož buňky obsahují extrémně malé množství pigmentu melaninu (ten dává „normálnímu“ melanomu hnědou barvu). Výsledkem je, že neoplazie je velmi podobná různým jiným kožním lézím, a to jak maligním, tak benigním. Proto je poměrně obtížné diagnostikovat achromatický melanocytární nádor v časném stádiu.
Melanom, který obsahuje málo melaninu, se vyznačuje poměrně rychlým růstem do tukové tkáně a časnou ulcerací. To vytváří podmínky pro metastázy.
Charakteristickým znakem amelanotického melanomu je, že po odeslání prvních metastáz přestává růst. Navíc po tomto může primární nádor zcela zmizet.
Bezbarvé buňky melanomu obsahují malé množství melaninu kvůli:
- nedostatečné hladiny aminokyseliny tyrosinu v těle;
- poruchy tvorby melaninu během procesu dělení nádorových buněk.
Pro vaše pohodlí jsme vyvinuli programy na principu „All inclusive“.
Příčiny a rizikové faktory
Neexistuje jediná příčina melanomu, ať už pigmentového nebo nepigmentového. V 5–12 % případů vzniká amelanotický melanom kůže pod vlivem dědičné predispozice. Poté je jeden z mutovaných genů předán potomkům. Hlavní jsou:
- CDK4, který je zodpovědný za produkci enzymu, který potlačuje vývoj nádorů;
- CDKN2A, který je nezbytný pro normální buněčné dělení.
Riziko vzniku melanomu u příbuzných je 8-14 %, pokud:
- amelanotický melanom byl diagnostikován u dvou nebo více sourozenců osoby, zejména pokud jsou dvojčata;
- Oba rodiče měli maligní melanocytární novotvar;
- u dvou nebo více dětí této osoby byl diagnostikován melanom.
Geny melanomu se mohou „hromadit“ a přenášet v rodinách žijících v oblastech s vysokým výskytem tohoto nádoru. V tomto případě je riziko vzniku takového novotvaru 5–10 %. Přibližně každý 12. až 50. případ se vyvine v nepigmentovanou neoplazii.
Většina (asi 90 %) případů vývoje melanomu je sporadická, to znamená, že není spojena s dědičným přenosem. V tomto případě se za příčinu nádoru považuje ultrafialové záření – paprsky typu B a A.
Rizikové faktory pro maligní novotvary z buněk melanocytů jsou:
- světlá pleť (fenotyp I a II podle Fitzpatricka), zejména v kombinaci se zrzavými vlasy a pihami;
- spáleniny od slunce (včetně spálenin v raném dětství);
- použití terapie PUVA (k léčbě psoriázy, vitiliga);
- velký vrozený nevus – když zabírá plochu více než 5% (5 dlaní) povrchu těla;
- imunodeficience – vrozená, způsobená užíváním glukokortikoidů nebo cytostatik k léčbě revmatoidní artritidy, autoimunitních onemocnění, k prevenci rejekce transplantátu.
V 70 % případů se melanomy nevyvíjejí na „čisté“ kůži, ale v důsledku degenerace benigních útvarů, jako jsou:
- modrý nevus;
- Ottův nevus;
- dysplastický nevus;
- Dubreuilova melanóza;
- komplexní pigmentový nevus;
- Pickova melanóza.
Proces tvorby melanomu je spouštěn traumatem a častým vystavením pigmentového útvaru ultrafialovým paprskům. Spouštěcím faktorem může být i změna hormonální rovnováhy. Riziko vzniku amelanotického melanomu je 1,8–8,1 %.
Symptomy onemocnění
Amelanotický melanom je uzlík na kůži:
- kulaté nebo oválné;
- hustá, elastická na dotek;
- “masitý”;
- masově zbarvené, narůžovělé, nahnědlé nebo modravě načervenalé;
- s povrchem, který nemá obvyklý vzor kůže;
- může mít nohu;
- Nebolí, ale může svědit.
Na rozdíl od pigmentového melanomu je nádor z melanocytů bez pigmentu obvykle symetričtější, je méně náchylný k edému a tvorbě malých satelitních papil kolem něj.
„Bezbarvé“ melanomy rostou rychle, narostou z 2–3 mm na 2–3 cm za pouhé 2–4 měsíce. Takový „uzel“ může být hrbolatý a lze na něm nalézt vředy nebo útvary podobné malým papilomům.
Nejnebezpečnější je, že růst achromatického melanomu je pozorován nejen směrem nahoru, ale také hluboko do kůže. Je náchylný k rozkladu. Proto v pozdějších stádiích vypadá bezbarvý melanom jako vřed, jehož okraje jsou husté a vystouplé a dole jsou patrné drobné papily.
Jak rozpoznat amelanotický melanom v raných stádiích?
Prvními příznaky amelanotického melanomu je výskyt růžové skvrny na kůži (čisté nebo v oblasti pigmentových lézí). Toto místo se zvětšuje během několika týdnů/měsíců a je charakterizováno zvýšenou uvolněností a krvácením.
Některé typy melanomu bez pigmentu vypadají jako postupně rostoucí bradavice nebo papilom. Jiné nepigmentované melanomy se objevují jako hnědý pruh na nehtu, který zasahuje až ke špičce prstu.
V časných stádiích nepigmentované nádory nebolí ani nesvědí, takže jsou zřídka zaznamenány. Vzhledem k tomuto klinickému obrazu s amelanotickým melanomem zůstávají symptomy často dlouhou dobu bez povšimnutí a u mnoha pacientů je nádor diagnostikován v pozdních stádiích. Pravidelné kožní prohlídky a důsledná pozornost při jakýchkoli neobvyklých změnách může pomoci k včasné diagnóze.
Zóny lokalizace útvarů
Amelanotický melanom lze vidět na kterékoli oblasti kůže, zejména v oblastech vystavených slunečnímu záření. Oblíbená místa pro nepigmentovaný melanom jsou:
diagnostika
Při sebemenším podezření na melanom byste se měli poradit s onkologem nebo dermatoonkologem. Pomocí vyšetření, které je v první fázi jednoduché a nebolestivé, bude lékař schopen odlišit amelanotický melanom od podobných onemocnění: seboroická keratóza, pyogenní granulom, špic névus, bazaliom, hemangiom.
První věc, kterou lékaři EuroOnco dělají při diagnostice melanomu, je vyšetření formace. Dermatoonkolog musí posoudit vzhled, konzistenci, symetrii a krvácení nádoru a prohmatat nejbližší lymfatické uzliny.
Dále sbírá anamnézu – zjišťuje u pacienta, kdy se nepigmentovaný novotvar objevil, zda byl melanom diagnostikován u některého z přímých příbuzných, zda byl nádor často poraněn, zda byl vystaven nadměrnému slunění.
V této fázi lékař provádí digitální dermatoskopii – vyšetření nádoru pomocí speciálního přístroje. Dermatoskop zvětšuje novotvar a umožňuje analyzovat strukturu jeho hlubokých vrstev a vyhodnotit umístění a průběh cév. To je velmi důležité pro diagnostiku amelanotického melanomu.
Pokud údaje z dermatoskopie nemohou vyloučit malignitu nádoru, je předepsána druhá etapa diagnostiky. Jedná se o biopsii – získání nádorové tkáně pro výzkum. Provádí se v lokální anestezii a je excizní. To znamená, že nádor i okolní tkáň jsou zcela odstraněny.
Plocha získaná biopsií se zkoumá pod mikroskopem. Provádí se také imunohistochemické vyšetření (IHC). Zahrnuje identifikaci určitých typů proteinů ve vzorku tkáně (biopsie), což umožňuje určit typ melanomu a jeho citlivost na chemoterapeutika.
Po potvrzení diagnózy amelanotického melanomu se provádí třetí fáze diagnostiky – stanovení prevalence procesu (stadium nádoru). K tomu jsou v lymfatických uzlinách a vnitřních orgánech detekovány metastázy:
- Metastáza do lymfatických uzlin se stanoví pomocí biopsie sentinelové lymfatické uzliny.
Postup není povinný. Lékaři EuroOnco jej doporučují podstoupit, pokud je tloušťka odstraněného melanomu větší než 1 mm. To je způsobeno skutečností, že v této situaci se zvyšuje riziko metastáz v regionálních lymfatických uzlinách. I při tloušťce nádoru 0,75–1 mm jsou tedy mikrometastázy v „sentinelové“ uzlině pozorovány u 4–12 % pacientů.
Biopsie sentinelové lymfatické uzliny se provádí následovně. Do oblasti odstraněného melanomu se vstříkne speciální lék. Dále lékař pozoruje, do které lymfatické uzliny lék vstoupil jako první a odstraní ji. To se děje v lokální anestezii.
Poté je lymfatická uzlina pečlivě vyšetřena pod mikroskopem, včetně použití IHC metody. Pokud nejsou detekovány žádné melanomové buňky, znamená to, že nádor nevyslal dceřiné buňky za obsazenou oblast.
Určuje se pomocí magnetické rezonance (MRI) a počítačové tomografie (CT).
Klasifikace choroby
Existuje pět morfologických typů melanomu:
- povrchové šíření;
- podle typu maligního lentiga;
- nodální;
- subunguální;
- akrallentiginózní.
Každý z těchto typů může být pigmentovaný nebo nepigmentovaný.
Druhy jsou určeny vyšetřením biopsie.
Etapy
Ve svém vývoji může amelanotický melanom projít 4 stádii. Každá z nich, kromě čtvrté, je rozdělena do několika dílčích etap.
Fáze jsou určeny třemi kritérii:
- tloušťka nádoru (hloubka jeho pronikání do kůže);
- metastázy do regionálních lymfatických uzlin;
- metastázy do vnitřních orgánů.
| Etapa | Tloušťka nádoru | Metastázy do regionálních lymfatických uzlin | Metastázy do vnitřních orgánů |
| 0 | uvnitř epidermis | ne | ne |
| IA | do papilární vrstvy dermis, retikulární (hluboká) není postižena, žádné vředy | ne | ne |
| IB | proniká do hluboké vrstvy dermis, případně do podkoží (tloušťka – od 1 do 2 mm), bez vředů | ne | ne |
| II A | tloušťka nádoru je od 1 do 2 mm, dochází k ulceraci nebo tloušťka od 2 do 4 mm, žádné vředy | ne | ne |
| II B | tloušťka od 2 do 4 mm, s ulceracemi nebo tloušťka přes 4 mm, žádné vředy | ne | ne |
| II C | tloušťka větší než 4 mm, s ulceracemi | ne | ne |
| III A | jakákoli tloušťka, zatím žádné vředy | v 1-3 regionálních lymfatických uzlinách jsou mikrometastázy | ne |
| III B | jakékoliv tloušťky, bez tvorby vředů | nebo makrometastázy v 1-3 regionálních lymfatických uzlinách nebo metastázy do kůže v blízkosti nádoru, ale bez metastáz do regionálních lymfatických uzlin | ne |
| jakékoli tloušťky, s tvorbou vředů | nebo mikrometastázy v 1-3 regionálních lymfatických uzlinách nebo metastázy do kůže v blízkosti nádoru, ale bez metastáz do regionálních lymfatických uzlin | ne | |
| III C | jakékoli tloušťky, s ulcerací | nebo mikro- nebo makrometastázy ve 2-3 regionálních lymfatických uzlinách | ne |
| Každý | více než 3 regionální lymfatické uzliny jsou postiženy metastázami nebo existuje několik postižených lymfatických uzlin spojených dohromady nebo v kůži v blízkosti nádoru a v regionálních lymfatických uzlinách jsou metastázy | ne | |
| IV | jakákoliv velikost | libovolné množství | je |
Komplikace a následky onemocnění
Amelanotický melanom může být komplikován šířením dceřiných nádorů a metastáz do vnitřních orgánů. To vede ke zhoršení jejich výkonu:
- metastázy v plicích zhoršují saturaci krve kyslíkem;
- Mozkové metastázy způsobují záchvaty, změny osobnosti, zhoršenou pohyblivost a/nebo citlivost v končetinách. Dceřiné nádory v mozkovém kmeni vedou ke zhoršenému dýchání, srdeční činnosti a udržování normálního krevního tlaku;
- Kostní metastázy způsobují silnou bolest, destrukci kostí, potíže s pohybem a dokonce úplnou neschopnost pohybu;
- metastázy v játrech vedou k zažívacím potížím, žloutnutí a svědění kůže a zhoršování funkce mozku;
- Metastázy na kůži způsobují syndrom bolesti.
Když je neoplazie detekována imunitním systémem těla, rozvíjí se intoxikace. Projevuje se jako slabost, ztráta chuti k jídlu, ospalost a nevolnost. Člověk přestane normálně jíst a tělo nedostává živiny, které potřebuje pro fungování a boj s nádorem.
Postupem času se rozvíjí rakovinová kachexie – vyčerpání. Projevuje se hubnutím, neustálou slabostí a ztrátou chuti k jídlu. Kachexie dále zhoršuje stav člověka, narušuje metabolismus a fungování všech vnitřních orgánů.
Léčba onemocnění
V EuroOnco se nepigmentovaný melanom léčí podle moderních protokolů s ohledem na fázi procesu:
- V I. stadiu onemocnění se provádí chirurgické odstranění nádoru a tkáně kolem něj.
- Ve fázi II je nádor odstraněn a lymfatické uzliny jsou navíc kontrolovány na rakovinné buňky. Pokud jsou v lymfatických uzlinách nalezeny mutované melanocyty, jsou uzliny odstraněny. Součástí léčby může být fotodynamická terapie a radiační terapie. Zde se v případě mutace v genu BRAF provádí léčba inhibitory BRAF.
- Stádium III se léčí odstraněním nádoru a všech blízkých lymfatických uzlin. Léčba je doplněna chemoterapií a radioterapií. Zahrnuta je imunoterapie a zavedení inhibitorů BRAF. Povinná je terapie zaměřená na zlepšení stavu a zmírnění příznaků.
- Ve stadiu IV se v případě potřeby odstraní velké nádory a metastázy. Je předepsána chemoterapie, radioterapie a paliativní léčba. Imunoterapie je povinná.
Moderní léčba melanomu zahrnuje tak nový a velmi slibný směr, jakým je imunoterapie. A pokud se dříve prováděla pouze chemoterapie, která byla úspěšná pouze v 10 % případů, nyní se koncept výrazně změnil k lepšímu.
Imunoterapie spočívá v podávání speciálních léků, které se vážou na určité proteiny na membránách lymfocytů a „ukazují“ jim, že v těle jsou rakovinné buňky. Poté začnou lymfocyty znovu pracovat a ničí je – v celém těle, nikoli lokálně.
Imunopreparáty pomáhají tělu bojovat s onkologickým procesem. I u pokročilých forem maligního melanocytárního nádoru mohou pacienti počítat s úspěšnou léčbou.
U amelanotického melanomu obsahujícího mutaci genu BRAF provádí EuroOnco cílenou terapii léky inhibitory BRAF. Tyto léky potlačují progresi nádoru a zvyšují imunitní aktivaci. Inhibitory BRAF se používají od stadia IIC–III. Zvyšují dlouhodobé přežití a doporučují se používat i v případech inoperabilních nádorů nebo přítomnosti vzdálených metastáz.
Léčba inhibitory BRAF se provádí dlouhodobě – 6–9 měsíců.
Prognóza a prevence
Prognóza onemocnění závisí na jeho velikosti a počtu metastáz. Pokud je tedy tloušťka nádoru menší než 0,75 mm, je amelanotický melanom zcela vyléčen. Pokud nádor přesahuje tloušťku 0,75–1,6 mm, je 5leté přežití asi 85 %. Nodulární forma nádoru má pro svou rychlou progresi špatnou prognózu.
Prevence spočívá v ochraně před ultrafialovým zářením – oblečení, opalovací krém a vyhýbání se opalování. Pokud se v rodině vyskytují případy zhoubných kožních nádorů, nebo má člověk rizikové faktory pro vznik melanomu, lze přítomnost mutací v jednotlivých genech zjistit. Pokud je výsledek pozitivní, budete muset být extrémně opatrní při opalování, vyvarovat se poranění kůže a zejména poškození pigmentových lézí.
| Zjistěte více o dermatologickém výzkumu v EuroOnco | |
| Konzultace s onkologem-dermatologem | od 5 100 rublů. |
| Vyšetření kůže na německém zařízení FotoFinder | 20 450 RUB |
| Diagnostika melanomu – vyšetření na klinice Euroonco | od 5 100 rublů. |
Objednejte se na konzultaci 24 hodin denně
Literatura
- Fernanda Teixeira Ortega, Roger Nabor Kondo a další. Primární kožní amelanotický melanom a gastrointestinální stromální tumor v synchronním vývoji // An Bras Dermatol. 2017, září-říjen; 92 (5)
- Kubanov A.A., Galliamova Yu.A., Bisharova A.S., Sysoeva T.A. Vlastnosti diagnostiky amelanotického melanomu// Ošetřující lékař, č. 8, 2018.
- Snarskaya E.S., Avetisyan K.M., Andryukhina V.V. Amelanotický nodulární melanom kůže bérce // Dermatooncology, č. 2, 2014.
- Lemekhov V.G. Epidemiologie, rizikové faktory, screening kožního melanomu // Praktická onkologie, č. 4, 2001.
- Melanom kůže. Klinické pokyny Ministerstva zdravotnictví Ruské federace. 2017 rok schválení.
- Zhapekova Zh.A. Genetická predispozice k melanomu. Sborník příspěvků z IX. mezinárodní studentské vědecké konference, 2017.
- Queirolo P., Spagnolo F., BRAF plus léky cílené na MEK: nový standard léčby pokročilého melanomu s mutantem BRAF, 2017.