Játra jsou hlavní „biochemickou laboratoří“ těla, která je zodpovědná za metabolismus bílkovin, sacharidů a tuků, produkuje žluč, podílí se na přeměně různých látek, váže a odstraňuje toxiny. Správné fungování tohoto orgánu ovlivňuje celkové zdraví a fungování dalších orgánů a systémů.
Funkce jater zajišťují jejich buňky – hepatocyty. Pokud jsou pod vlivem chronických onemocnění buňky nahrazeny pojivovou tkání, vzniká fibróza a poté cirhóza. Tento stav je nevratný a je provázen vážnými zdravotními problémy, proto pacienti vyžadují komplexní celoživotní léčbu.
Co potřebujete vědět o jaterní cirhóze
Cirhóza je konečným stádiem většiny chronických onemocnění jater. Zpočátku se vyskytuje v kompenzované formě, kdy si člověk zachovává dobrou kvalitu života a známky onemocnění jsou omezeny na odchylky laboratorních parametrů. Postupně se patologie vyvine do dekompenzované formy, která se projevuje ascitem, krvácením z jícnu a žaludku, jaterní encefalopatií, poškozením ledvin, infekčními komplikacemi a dalšími onemocněními.
Diagnóza jaterní cirhózy je stanovena na základě klinických, laboratorních, instrumentálních a morfologických příznaků. Mezi vnější projevy onemocnění patří zežloutnutí kůže, žilky a krvácení, otoky, rozšířené žíly na břiše (caput medusa), palmární erytém (zarudnutí dlaní), u mužů gynekomastie.
Cirhóza jater narušuje všechny funkce orgánu, což způsobuje změny v laboratorních testech:
● v klinickém krevním testu: anémie a trombocytopenie, zřídka – leukopenie;
● v biochemickém krevním testu: snížené hladiny albuminu, mírné zvýšení enzymů ALT a AST (syndrom cytolýzy), zvýšení bilirubinu, GGT a alkalické fosfatázy (syndrom cholestázy);
● v koagulogramu: pokles protrombinového indexu, pokles hladiny fibrinogenu.
Dále se provádějí testy na virovou hepatitidu, autoimunitní markery a další typické příčiny cirhózy. Pro stanovení diagnózy se nutně používají data instrumentální vizualizace: ultrazvuk jater, sleziny a dalších břišních orgánů, elastografie, CT nebo MRI s kontrastem nebo bez kontrastu. „Zlatým standardem“ pro diagnostiku jaterní cirhózy je biopsie. Předepisuje se, když jsou neinvazivní testy neprůkazné a je potřeba potvrdit konkrétní příčinu onemocnění (například amyloidóza nebo primární sklerotizující cholangitida).
Transplantace jater pro cirhózu
Transplantace jater je jedinou radikální léčebnou metodou. Normálně fungující orgán poskytuje pacientovi mnoho let života bez výrazných omezení a pomáhá zachraňovat životy, protože všechny ostatní metody terapie mají pouze dočasný efekt.
Transplantace je indikována u pacientů v terminálním stádiu jaterních onemocnění komplikovaných gastrointestinálním krvácením, ascitem, hepatorenálním syndromem a spontánní bakteriální peritonitidou. Mezi další indikace transplantace patří přetrvávající svědění kůže, výrazný úbytek hmotnosti a neschopnost vést normální život kvůli zhoršujícím se symptomům.
Transplantace jater není vhodná pro všechny pacienty. Seznam kontraindikací:
● maligní nádory extrahepatální lokalizace;
● závažná průvodní onemocnění kardiovaskulárního systému;
● psychické a sociální selhání.
Situace s transplantací jater pro cirhózu zůstává obtížná kvůli nedostatku dárců a dlouhé čekací listině. Proto se doporučuje zařadit pacienta na transplantační seznam co nejdříve (pokud je to indikováno), aby se zvýšila jeho šance na získání orgánu.
Metody medikamentózní léčby cirhózy
Změny v játrech způsobené cirhózou nelze napravit bez transplantace. Hlavní cíle konzervativní podpůrné terapie:
● léčba onemocnění, které způsobilo vazivové změny v jaterním parenchymu;
● kompenzace změn v laboratorních vyšetřeních (hypoproteinémie, anémie apod.);
● léčba a prevence komplikací cirhózy.
Asi 40-50% případů onemocnění se vyskytuje na pozadí alkoholického onemocnění jater, takže pacientům je přísně zakázáno pít alkohol. V případě alkoholismu je indikována vhodná léčba pod vedením narkologa. Je také nutné vyloučit použití hepatotoxických léků a kontakt s toxickými látkami, které jsou nebezpečné pro játra.
Druhou typickou příčinou jaterní cirhózy je virová hepatitida. U hepatitidy B je úplné vyléčení nemožné, proto je předepsána antivirová terapie, která sníží počet kopií viru a zpomalí progresi onemocnění. U hepatitidy D je možná léčba Bulevertidem po dobu 48 týdnů. U hepatitidy C je indikována specifická antivirová terapie, která zahrnuje 2 léky a obvykle trvá 16-24 týdnů. Je velmi důležité léčit HCV, i když se rozvine cirhóza, protože eliminace viru a zastavení jeho účinku na játra zlepšuje dlouhodobou prognózu onemocnění.
Udržovací terapie
Hlavní oblasti léčby pacientů s cirhózou jsou:
● K normalizaci výsledků klinických a biochemických krevních testů se provádějí injekce a infuze albuminu, preparátů železa, vitamín-minerálních komplexů a krystaloidních roztoků.
● U ascitu se předepisuje dieta s omezením soli a draslík šetřící diuretikum spironolakton (Veroshpiron), aby se snížilo hromadění tekutiny v břišní dutině. Těžký ascites je indikací pro paracentézu a instalaci transjugulárního intrahepatálního portosystémového zkratu.
● U portální hypertenze jsou předepisovány organické nitráty, adrenergní blokátory a inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu.
● Při krvácení z křečových žil se předepisují vazokonstrikční léky a zastavuje se endoskopické krvácení. Infuze roztoků nahrazujících plazmu, frakce plazmatických proteinů, koloidní přípravky jsou povinné podle indikace;
● U jaterní encefalopatie je předepsána nízkobílkovinná dieta a dále laktulózové a ornitinové přípravky k navázání a odstranění přebytečného čpavku z těla.
● Při podezření na infekci ascitickou tekutinou nebo jakoukoli jinou infekci je okamžitě zahájena antibiotická terapie, aby se předešlo život ohrožujícím komplikacím.
Hepatoprotektory, které mnozí pacienti vnímají jako hlavní lék na jakékoli onemocnění jater, nejsou zahrnuty v oficiálním klinickém protokolu pro léčbu cirhózy. K dnešnímu dni neexistují žádné přesvědčivé údaje o účinnosti většiny léků z této skupiny. Výjimky jsou ve zvláštních případech, jako je nutnost neutralizace nadbytečného amoniaku ornitinem, použití kyseliny ursodeoxycholové (UDCA) u pacientů s primární biliární cirhózou. Ačkoli jsou tyto léky většinou volně prodejné, neměly by se užívat samostatně, protože jakékoli další pilulky mohou způsobit zhoršení jaterní dysfunkce.
Očkování u pacientů s jaterní cirhózou
Infekce virovou hepatitidou na pozadí cirhózy je extrémně nepříznivá, proto je třeba přijmout preventivní opatření. Všem pacientům, kteří neměli hepatitidu A a B a nebyli dříve očkováni, se doporučuje očkování proti těmto infekcím. Chcete-li zjistit přítomnost imunity vůči HAV a HBV, měli byste nejprve provést krevní test na protilátky.
Vzhledem k tomu, že cirhóza je spojena se sníženou imunitou, jsou pacienti vystaveni zvýšenému riziku všech infekčních onemocnění. Těmto pacientům se doporučuje každoroční očkování proti chřipce a COVID-19 a také očkování proti pneumokokům podle harmonogramu.