Revmatoidní artritida je chronické autoimunitní onemocnění, jehož průběh se liší od mírné oligoartritidy až po rychlou destrukci mnoha kloubů a invaliditu. K posouzení aktivity tohoto onemocnění, jeho prognózy, rozhodování o předepisování základních léků a sledování léčby se využívá několik klinických a laboratorních markerů. Pro lékaře a pacienta je zvláště vhodný komplexní krevní test, který zahrnuje všechny potřebné ukazatele.
Komplexní krevní test na revmatoidní artritidu se skládá ze 4 částí: markerů zánětu, hematologických, biochemických a imunologických parametrů.
Zánětlivé markery zahrnují rychlost sedimentace erytrocytů (ESR), C-reaktivní protein (CRP) a fibrinogen. Vysoké hladiny ESR, CRP nebo fibrinogenu odrážejí aktivitu onemocnění. Navíc bylo prokázáno, že hladiny CRP jsou spojeny s progresivní destrukcí kloubu, jak bylo měřeno radiologickým vyšetřením. Fibrinogen je nejen protein akutní fáze, ale také faktor srážení krve, jehož vysoká hladina je spojena s rizikem trombózy a kardiovaskulárních onemocnění. Podobná souvislost byla prokázána u CRP. U pacientů s revmatoidní artritidou je skutečně zvýšené riziko kardiovaskulárních onemocnění a mrtvice.
Hematologické parametry zahrnují kompletní krevní obraz (CBC) a počet bílých krvinek (WBC). Pomocí kompletního krevního obrazu je možné identifikovat a posoudit závažnost anémie u revmatoidní artritidy. U tohoto onemocnění je nejčastěji pozorována anémie chronických onemocnění, jejíž závažnost odráží aktivitu onemocnění. Při dobré reakci na terapii se krevní obraz vrátí do normálu. Další častou formou anémie je anémie z nedostatku železa, způsobená okultním gastrointestinálním krvácením při užívání NSAID. K rozlišení mezi dvěma typy anémie u revmatoidní artritidy může být nutné otestovat hladiny železa. Kompletní krevní obraz může také odhalit trombocytózu, která odráží aktivitu onemocnění, nebo trombocytopenii, která se může objevit jako komplikace při užívání léků nebo být příznakem hypersplenismu u Feltyho syndromu. U revmatoidní artritidy je obvykle pozorována středně závažná leukocytóza. Leukopenie se může objevit jako komplikace medikace nebo, podobně jako trombocytopenie, může být příznakem Feltyho syndromu.
Biochemické parametry, které jsou studovány u revmatoidní artritidy, zahrnují jaterní enzymy (ALT, AST) a celkový sérový protein. Testují se jaterní enzymy, aby se posoudila potenciální hepatotoxicita spojená s užíváním základních léků a aby se rychle upravilo jejich dávkování. Zvýšené jaterní enzymy se vyskytují u 10–35 % pacientů užívajících kombinaci methotrexátu a leflunomidu. Celková bílkovina v séru je integrálním ukazatelem metabolismu bílkovin v těle, který je často narušen u chronických onemocnění, včetně revmatoidní artritidy. Je třeba poznamenat, že hladina celkového proteinu může být normální i v těžkých případech onemocnění.
Imunologické indikátory – revmatoidní faktor (RF) a protilátky proti cyklickému citrulinovanému peptidu (ACCP) – slouží nejen k diagnostice, ale také k posouzení aktivity a prognózy revmatoidní artritidy. RF je imunoglobulin třídy IgM až Fc fragment imunoglobulinů IgG. RF je detekována u 60–80 % pacientů s revmatoidní artritidou, častěji ve stadiu pokročilého klinického obrazu. Senzitivita tohoto markeru v časných stadiích revmatoidní artritidy je asi 40 %. Negativní výsledek RF testu tedy neumožňuje zcela vyloučit revmatoidní artritidu. Hladiny RF se poněkud liší podle aktivity onemocnění, ale mohou zůstat vysoké, i když je dosaženo klinické remise onemocnění. Přítomnost RF je spojena s progresivní destrukcí kloubů podle údajů z RTG vyšetření bez ohledu na aktivitu onemocnění. RF není specifickým markerem revmatoidní artritidy a může být detekován u mnoha dalších autoimunitních onemocnění, včetně systémového lupus erythematodes, ankylozující spondylitidy, juvenilní revmatoidní artritidy, sarkoidózy a je také stanoven u 5-7 % zdravých lidí. Specifičtějším markerem revmatoidní artritidy jsou protilátky proti cyklickému citrulinovanému peptidu (CCP), IgG. ACPA je heterogenní skupina autoprotilátek, které interagují s aminokyselinou citrulin různých proteinů (případně fibrin, vimentin, kolagen typu I a II, histony a další), vznikající v důsledku zánětlivých změn v kloubu. Specificita tohoto markeru dosahuje 99 %. Také ACPA je častěji pozorována v časných stádiích revmatoidní artritidy než RF (60 % oproti 40 %). Předpokládá se, že koncentrace ACPA může odrážet aktivitu onemocnění. Detekce ACPA je stejně jako RF spojena s destrukcí kloubu a je nepříznivým prognostickým faktorem.
V některých případech mohou být zapotřebí další testy, jako je test stolice na skrytou krev u pacienta užívajícího NSAID nebo posouzení funkce ledvin u pacienta užívajícího methotrexát. Je třeba poznamenat, že laboratorní vyšetření je důležité, ale ne jediné vyšetření revmatoidní artritidy. Výsledky komplexní analýzy musí být posouzeny s ohledem na další anamnestické, klinické a instrumentální údaje.
K čemu slouží výzkum?
- K posouzení aktivity a sledování léčby revmatoidní artritidy.
Kdy je studium naplánováno?
- Pokud se objeví příznaky poškození kloubů: bolest a omezená pohyblivost (ztuhlost) v kloubech, otok a zarudnutí kůže v oblasti kloubů, zejména se symetrickým poškozením malých kloubů rukou a nohou;
- při kontrolním vyšetření pacienta s revmatoidní artritidou.
Co znamenají výsledky?
Pro každý indikátor zahrnutý v komplexu:
- [02-005] Klinický krevní test (se vzorcem pro leukocyty)
- [02-007] Rychlost sedimentace erytrocytů (ESR)
- [06-182] C-reaktivní protein, kvantitativní (metoda normální citlivosti)
- [13-020] Revmatoidní faktor
- [13-026] Protilátky proti citrulinovanému vimentinu (anti-MCV)
Důležité poznámky
Vědecký redaktor: Strokina O.A., terapeut, lékař funkční diagnostiky.
listopad 2019.
Revmatoidní artritida je zánětlivé onemocnění charakterizované symetrickým poškozením kloubů a zánětem vnitřních orgánů.
Prevalence a příčiny
V roce 2018 bylo v Rusku zaznamenáno asi 300 tisíc pacientů s revmatoidní artritidou (~0,61 % dospělé populace). Celosvětově se procento nemocných pohybuje od 0,5 do 2 %.
Ženy trpí 3x častěji než muži. Vrchol výskytu revmatoidní artritidy je 40-55 let, ale vyskytuje se i v mladším věku. Polovina pacientů ztrácí schopnost pracovat v prvních 3-5 letech onemocnění.
Příčina revmatoidní artritidy není známa. V poslední době se vědci přiklánějí k názoru, že hlavní příčinou revmatoidní artritidy je kombinace vnitřních faktorů (genetika, produkce pohlavních hormonů) a faktorů prostředí (bakteriální a virové infekce, pracovní rizika, stres).
Bylo prokázáno, že kouření je hlavním vnějším faktorem ve vývoji patologie. Rozsáhlá studie zveřejnila výsledky, které ukazují, že pasivní kouření v dětství také významně zvyšuje riziko rozvoje revmatoidní artritidy v dospělosti 1 .
Příznaky revmatoidní artritidy
Nemoc se vyvíjí postupně. Nejprve se objevují celkové příznaky a mírné příznaky poškození kloubů.
Obecné funkce
- Rychlá únava – obvykle se objevuje několik týdnů nebo měsíců předtím, než se rozvinou další příznaky. Únava může být buď konstantní, nebo přerušovaná.
- Mírné zvýšení tělesné teploty v kombinaci s kloubními příznaky (teplota nad 38 C však obvykle není charakteristická pro revmatoidní artritidu).
- Oční problémy (svědění, zánět nebo výtok) – Sjogrenův syndrom.
- Hubnutí.
Revmatoidní uzliny jsou husté podkožní útvary, typicky lokalizované v oblastech často vystavených traumatu (například v oblasti olekranonu, na povrchu extenzoru předloktí). Pozorováno u 20–50 % pacientů. Velmi zřídka se vyskytuje ve vnitřních orgánech (například v plicích).
V některých případech je pozorována zvětšená slezina.
Revmatoidní artritida může také vykazovat známky osteoporózy (jedná se o řídnutí kostní tkáně) a amyloidózy.
Vředy na kůži bérce a záněty tepen nejsou neobvyklé.
Foto: lokalizace revmatoidních uzlů
Poškození kloubů
Symetrie kloubního poškození je důležitým znakem revmatoidní artritidy (je například postižen pravý a levý loketní kloub nebo pravý a levý kolenní kloub)
- Ranní ztuhlost kloubů trvající déle než 1 hodinu je jedním z časných příznaků revmatoidní artritidy.
- Jak postupuje, při jakékoli delší nečinnosti se objevuje ztuhlost, jejíž doba se postupně snižuje. Obvykle začíná v kloubech prstů a zápěstí.
- Zvýšení velikosti postižených kloubů.
- Necitlivost a brnění v rukou – zanícené šlachy mohou vyvíjet tlak na nervy 2 .
Únava je jedním z „vysilujících“ příznaků revmatoidní artritidy (jako u mnoha jiných autoimunitních onemocnění). Problém boje s únavou a rychlou únavností u autoimunitních onemocnění je v poslední době věnován stále větší pozornosti, podle studie z roku 2018 je patologická únava jedním z důvodů snížené výkonnosti u lidí s revmatoidní artritidou 3 .
Foto: Cílové klouby a mechanismus poškození kloubů u rané fáze revmatoidní artritidy.
Nespecifické krevní parametry
- Anémie způsobená pomalým metabolismem železa v těle způsobená poruchou funkce jater;
- Snížení počtu krevních destiček, neutrofilů.
Běžné vzorce nástupu onemocnění
Revmatoidní artritida může začít různými způsoby. Níže jsou popsány nejčastější kloubní příznaky charakteristické pro nástup onemocnění:
- Bolest a ztuhlost narůstají postupně, nejčastěji v malých kloubech rukou. Obvykle projevy nesouvisejí s denní dobou. Vždy jsou postiženy symetrické klouby. Trvání nárůstu příznaků je několik měsíců.
- Výrazná ztuhlost kloubů rukou a nohou ráno. V tomto případě je charakteristická včasná detekce revmatoidního faktoru v krvi.
- Recidivující tenosynovitida, zvláště častá v oblasti zápěstí (zánět šlachy, charakterizovaný otokem, bolestí a zřetelným skřípavým zvukem během pohybu).
- Zánět kolenních nebo ramenních kloubů s následným rychlým postižením drobných kloubů rukou a nohou.
Je také třeba mít na paměti, že u významné části pacientů začíná revmatoidní artritida s atypickými projevy, např. zánětem spíše velkých než malých kloubů.
Foto: deformované klouby u revmatoidní artritidy
- To, že jsi nemocný, neznamená, že musíš trpět.
- Využijte nepříjemné pocity jako podporu pro ukončení utrpení a rozvoj štěstí.
diagnostika
Důležité vlastnosti
- ranní ztuhlost déle než 1 hodinu;
- artritida 3 nebo více kloubů;
- artritida kloubů rukou;
- symetrická artritida;
- revmatoidní uzliny;
- pozitivní revmatoidní faktor;
- radiografické změny.
Laboratorní testy
Obecná a biochemická analýza krve:
- anémie,
- zvýšení ESR,
- zvýšené hladiny C-reaktivního proteinu.
Revmatoidní faktor (protilátky proti imunoglobulinu třídy M) je pozitivní v 70–90 % případů.
Vysoké hodnoty ACPP (protilátky proti cyklickému citrulinovanému peptidu).
Synoviální tekutina je zakalená, s nízkou viskozitou a je zvýšený počet leukocytů a neutrofilů.
Instrumentální výzkum
Ruské ministerstvo zdravotnictví doporučuje, aby všichni pacienti s podezřením na revmatoidní artritidu podstoupili obecnou radiografii rukou a nohou. To nám umožňuje ověřit onemocnění a určit jeho případné stadium.
Pokud jsou výsledky rentgenového snímku nejednoznačné, může lékař předepsat MRI kloubů, protože MRI je citlivější metoda.
V závislosti na indikacích může být předepsán ultrazvuk malých kloubů nebo rentgen velkých kloubů. Při podezření na poškození plic je předepsáno CT.
Léčba revmatoidní artritidy
Medikamentózní terapie zahrnuje použití tří skupin léků:
- základní drogy
- nesteroidní protizánětlivé (NSAID)
- glukokortikoidy
Základní přípravky
Základní léky se doporučuje nasadit ihned po stanovení diagnózy.
Hlavní léky pro základní terapii revmatoidní artritidy jsou:
- methotrexát
- Leflunomid
- Sulfasalazin
- Hydroxychlorochin
V Rusku je standardní léčbou metotrexátem nebo jeho kombinací se sulfasalazinem a hydroxychlorochinem. Základní léky by měly být zahájeny co nejdříve.
Základní léky neúčinné 1,5-3 měsíce by měly být nahrazeny nebo by měly být použity jejich kombinace s hormony v malých dávkách, což pomáhá snížit aktivitu revmatoidní artritidy.
Šest měsíců je kritické období od nástupu příznaků kloubního poškození, nejpozději do kterého by měla být zvolena účinná základní terapie.
Při léčbě základními léky je pečlivě sledována aktivita onemocnění a nežádoucí účinky. Je nutné sledovat obecné parametry krevního testu, AST, ALT a kreatinin.
Důležité! Během léčby methotrexátem se ke snížení rizika rozvoje nežádoucích účinků doporučuje užívat kyselinu listovou, alespoň 5 mg týdně. Užívá se XNUMX hodin po užití methotrexátu.
Nesteroidní protizánětlivé léky
Nejčastěji používané NSAID jsou:
- diklofenak,
- nimesulid,
- meloxikam,
- ketoprofen,
- celekoxib.
Tyto léky mají minimální vedlejší účinky a zachovávají si vysokou protizánětlivou a analgetickou aktivitu.
Meloxicam (Movalis) je předepsán v dávce 15 mg/den na začátku léčby, když je aktivní zánětlivý proces, a poté převeden na 7,5 mg/den. jako udržovací terapie.
Nimesulid je předepsán v dávce 100 mg dvakrát denně.
Celecoxib (Celebrex) je předepsán v dávce 100-200 mg dvakrát denně.
U starších osob není nutná úprava dávkování. U pacientů s podprůměrnou tělesnou hmotností (50 kg) je však vhodné zahájit léčbu nejnižší doporučenou dávkou.
Je třeba se vyvarovat kombinací dvou nebo více nesteroidních protizánětlivých léků, protože jejich účinnost zůstává nezměněna a zvyšuje se riziko nežádoucích účinků.
Glukokortikosteroidy (hormony)
Při vysoké zánětlivé aktivitě se používají hormony a při systémových projevech revmatoidní artritidy – ve formě pulzní terapie (hormony samotné nebo v kombinaci s cytostatikem – cyklofosfamidem), bez systémových projevů – ve formě léčebné kúry. Obvykle se používá prednisolon.
Hormony se také používají jako podpůrná protizánětlivá terapie, když jsou jiné léky neúčinné.
V některých případech se jako lokální terapie používají hormony.
Masti, krémy, gely na bázi nesteroidních protizánětlivých léků (ibuprofen, piroxikam, ketoprofen, diklofenak) se používají ve formě aplikací na zanícené klouby.
Pro posílení protizánětlivého účinku se aplikace výše uvedených masťových forem léčiv kombinují s aplikacemi roztoku dimethylsulfoxidu v ředění 1:2-1:4.
Doplňková terapie
Při absenci odpovědi na standardní medikamentózní léčbu u pacientů s vysoce aktivní revmatoidní artritidou se používá plazmaferéza a lymfocytaferéza.
Důležitým bodem v léčbě revmatoidní artritidy je prevence osteoporózy – obnova narušené rovnováhy vápníku ve směru zvýšení jeho vstřebávání ve střevě a omezení jeho vylučování z těla.
K tomuto účelu se používá strava s vysokým obsahem vápníku.
Zdrojem vápníku jsou mléčné výrobky (zejména tvrdé sýry, ale i tavené sýry, v menší míře tvaroh, mléko, zakysaná smetana), mandle, lískové a vlašské ořechy aj., dále doplňky vápníku v kombinaci s vitamínem D nebo jeho aktivními metabolity.
Lékem, který lze zařadit mezi základní antiosteoporotikum, je Miacalcic. Je dostupný pro intramuskulární podání v dávce 100 IU a jako nosní sprej; Předepisuje se podle režimu spolu s přípravky vápníku (kalcitonin) a deriváty vitaminu D.
Laserová terapie se také používá při léčbě revmatoidní artritidy. V posledních letech, zejména u těžkých exacerbací revmatoidní artritidy, jsou široce používány mimotělní léčebné metody (především hemosorpce a plazmaferéza).
Laserová terapie je zvláště indikována v rané fázi procesu. Kurz nemá více než 15 procedur.
Ke zmírnění bolesti a odstranění spazmů periartikulárních tkání se používá kryoterapie (léčba chladem) s průběhem 10–20 procedur.
Pro ovlivnění alergických procesů, zlepšení výživy tkání a odstranění zánětů se využívají i další fyzikální léčebné metody.
V časných stadiích revmatoidní artritidy se doporučuje ultrafialové ozáření postižených kloubů, elektroforéza dimethylsulfoxidu, vápníku a salicylátů.
Pokud se objeví trvalejší změny v kloubech a nejsou žádné známky vysoké aktivity, je předepsána hydrokortizonová fonoforéza, magnetoterapie a pulzní proudy.
Fyzioterapie a masáže jsou předepsány všem pacientům s cílem zmírnit svalové křeče a rychle obnovit funkci kloubů.
Všichni pacienti s revmatoidní artritidou by měli být systematicky sledováni a vyšetřováni revmatologem.
Pacienti s pomalu progredujícím průběhem bez poškození vnitřních orgánů by měli navštívit revmatologa jednou za 1 měsíce. Pokud dojde k poškození vnitřních orgánů, jsou pacienti vyšetřováni revmatologem jednou za 3-1 týdny.
Lázeňskou léčbu pro pacienty s revmatoidní artritidou se doporučuje provádět každoročně mimo akutní fázi.
V případě benigního průběhu procesu bez výrazných změn v kloubech je indikováno použití radioaktivních lázní v Tskhaltubo a Belokurikha; v typickém progresivním procesu – léčba sirovodíkovými lázněmi v Soči, Sernovodsku, Pjatigorsku, Kemeri; pro těžké deformace a kontraktury – ošetření bahnem v Evpatorii, Saki, Pjatigorsku, Oděse.
- 1. Pasivní kouření vyvolává revmatoidní artritidu. — Performance media, 2017.
- 2. Brenda B. Spriggs, MD, MPH. Časné příznaky revmatoidní artritidy. — Healthline, září 2018.
- 3. Ashley Boynes Shuck. Co mohou lidé s revmatoidní artritidou dělat s „neúnavnými“ účinky únavy. — Healthline, říjen 2019.
- 4. Revmatoidní artritida. Klinické pokyny. — Ministerstvo zdravotnictví Ruské federace, 2018.
(c) Diagnos.ru, 2002-2021. Kontakty: .
Důležité! Všechny materiály jsou pouze orientační a nejsou v žádném případě alternativou k osobní konzultaci s odborníkem.
Tento web používá soubory cookie k identifikaci návštěvníků webu: Google Analytics, metrika Yandex, Google Adsense. Pokud to pro vás není přijatelné, navštivte prosím tuto stránku anonymně.