Bublinový drift označuje trofoblastické onemocnění a je jeho benigní variantou. Hydatidiformní mola je charakterizována proliferací syncytio- a cytotrofoblastu, tvorbou hlenu a mizením stromálních cév. U kompletního hydatidiformního krtka takové změny ovlivňují celé oplodněné vajíčko chybí; U parciálního trofoblastického onemocnění jsou změny v trofoblastu fokální povahy a mohou být zachovány elementy embrya/plodu [2, 3].
Incidence molární gravidity je přibližně 3:1000 a 1:1000 [4].
Hydatidiformní krtek je 1,3krát častější u dospívajících a 10krát častější u žen starších 40 let.
Kód(y) ICD-10:
O01 Hydatidiformní krtek
O01.0 Klasický hydatidiformní krtek
O01.1 Částečná a neúplná hydatidiformní krtka
O01.9 Hydatidiformní krtek, blíže neurčený
Zkratky použité v protokolu:
BP – krevní tlak
WHO – Světová zdravotnická organizace
PZ – hydatidiformní krtek
TN – trofoblastický novotvar
Ultrazvuk – ultrazvukové vyšetření
hCG – lidský choriový gonadotropin
EKG – elektrokardiografie
Datum vytvoření protokolu: 2015 rok.
Kategorie pacientů: těhotné ženy.
Uživatelé protokolu: Praktičtí lékaři, porodníci-gynekologové, onkogynekologové, lékaři ZZS, záchranáři.
Hodnocení míry důkazů pro poskytnutá doporučení [1].
Tabulka č. 1 Stupnice úrovně důkazů:
| А | Vysoce kvalitní metaanalýza, systematický přehled RCT nebo velké RCT s velmi nízkou pravděpodobností (++) zkreslení, jejichž výsledky lze zobecnit na vhodnou populaci. |
| В | Vysoce kvalitní (++) systematický přehled kohortových nebo případových-kontrolních studií nebo Vysoce kvalitní (++) kohortové nebo případové kontrolní studie s velmi nízkým rizikem zkreslení nebo RCT s nízkým (+) rizikem zkreslení, výsledky které lze zobecnit na vhodnou populaci . |
| С | Kohortová nebo případová-kontrolní studie nebo kontrolovaná studie bez randomizace s nízkým rizikem zkreslení (+). |
Klasifikace
Klinická klasifikace[4]:
· klasická hydatidiformní krtka (úplná);
· částečná a neúplná hydatidiformní krtka.
WHO klasifikace trofoblastických onemocnění[třicet]:
· prekancerózní: částečné a úplné molární těhotenství;
· maligní: invazivní molární těhotenství, choriokarcinom.
Histologická klasifikace [třicet]:
· kompletní hydatidiformní mol;
· částečná hydatidiformní mola;
· invazivní hydatidiformní mol;
· choriokarcinom;
· trofoblastický nádor placentárního řečiště;
· trofoblastický nádor z epiteloidních buněk.
Poznámka: Invazivní hydatidiformní mola, choriokarcinom, tumor v místě placenty a tumor z epiteloidních buněk jsou klasifikovány jako trofoblastický novotvar (TN).
Klinický obraz
Příznaky, průběh
Diagnostická kritéria:
Stížnosti a anamnéza [5,6,7]:
stížnosti:
· krvavý výtok z pochvy (90 %);
· průchod prvků hydatidiformního krtka (vzácné);
· bolest v podbřišku (35 %).
Anamnéza:
· opožděná menstruace;
· po 18-20 týdnech bez pohybu plodu (při úplném těhotenství).
Vyšetření:
· velikost dělohy přesahuje gestační věk při bimanuálním vyšetření v časných stadiích a při stanovení výšky fundu dělohy v pozdních fázích těhotenství (UD – GPP) [9];
· zvětšení velikosti vaječníků, hustá konzistence při bimanuálním vyšetření;
· části plodu nejsou určeny (v druhé polovině těhotenství);
· srdeční tep plodu není slyšet;
· změkčená konzistence dělohy (nadměrná zvláštní těstovitost);
krvavý výtok z genitálního traktu různé intenzity a trvání (UD – GPP) [9], může dojít k průchodu hroznovitých puchýřů.
diagnostika
Seznam základních a doplňkových diagnostických opatření
Základní (povinná) diagnostická vyšetření prováděná na ambulantní úrovni:
· sběr stížností a anamnézy;
· fyzikální vyšetření;
· vyšetření se zrcátky a vaginální vyšetření;
· stanovení koncentrace β-hCG v krevním séru (UD-A) [6];
· Ultrazvuk pánve (UD-S)[9].
Další diagnostická opatření na ambulantní úrovni
· Ultrazvuk břišních orgánů (při podezření na choriokarcinom);
· RTG hrudníku (při podezření na choriokarcinom)[7].
Minimální seznam vyšetření, která je nutné provést při odeslání plánované hospitalizace: v souladu s vnitřními předpisy nemocnice s přihlédnutím k aktuálnímu řádu pověřeného orgánu v oblasti zdravotnictví.
Základní (povinná) diagnostická vyšetření prováděná na úrovni nemocnice v případě nouzové hospitalizace a po lhůtě delší než 10 dnů ode dne doručení zkoušek v souladu s příkazem Ministerstva obrany:
· stanovení koncentrace β-hCG v krevním séru (UD-A) [7];
· Ultrazvuk pánve (UD-S)[9];
· histologické vyšetření biologického materiálu.
Minimální seznam vyšetření prováděných za účelem přípravy na chirurgickou léčbu během nouzové hospitalizace (opakování minimálního vyšetření se provádí, pokud termín vyšetření přesáhne více než 14 dnů, kdy je pacient odeslán k plánované hospitalizaci):
· obecný rozbor krve;
· obecný rozbor moči;
· koagulogram (PTI, fibrinogen, INR, APTT);
· biochemický krevní test (celkový protein, bilirubin, ALT, AST, kreatinin, zbytkový dusík, močovina, cukr);
· Wassermanova reakce v krevním séru;
· stanovení HBsAg v krevním séru metodou ELISA;
· stanovení celkových protilátek proti viru hepatitidy C v krevním séru metodou ELISA;
· stanovení krevní skupiny podle systému ABO;
· stanovení Rh faktoru krve;
· EKG.
Doplňková diagnostická vyšetření prováděná na lůžkové úrovni v případě nouzové hospitalizace a po uplynutí více než 10 dnů od provedení testů v souladu s nařízením Ministerstva obrany:
· barevné dopplerovské mapování pánevních orgánů (pro určení úrovně invaze);
· v případech abnormální placenty (suspektní mezenchymální hyperplazie placenty) se doporučuje prenatální vyšetření na karyotyp plodu (UD-S) [9];
· Ultrazvuk břišních orgánů (při podezření na choriokarcinom)[9];
· RTG hrudníku (při podezření na choriokarcinom) [7]
Diagnostická opatření prováděná ve fázi nouzové péče:
· sběr stížností a anamnézy;
· posouzení stavu pacienta (krevní tlak, puls, dechová frekvence).
Instrumentální výzkum:
Ultrazvuk pánve: Při kompletní PZ se vizualizuje zvětšení dělohy, absence embrya a přítomnost homogenní drobné cystické tkáně v dutině děložní. Polovina pacientek má bilaterální ovariální luteální cysty. V případě neúplného oplodnění lze detekovat embryo (často se známkami opožděného vývoje) a ložiskový edém choriových klků[7].
Indikace pro konzultace s odborníky:
· konzultace s onkogynekologem – při podezření na TN (hladina hCG nad 20 4 IU/L do 8–4 týdnů po odstranění prostaty, přítomnost histologických maligních změn v biologickém materiálu) [XNUMX];
· konzultace s onkologem – při podezření na metastázy v orgánech;
· konzultace s terapeutem – při přípravě na chirurgickou léčbu pacienta;
· konzultace s anesteziologem-resuscitátorem při přípravě na operační léčbu.
Laboratorní diagnostika
Laboratorní testy:
— stanovení hladiny β-hCG v krevním séru – vylučování hCG dosahuje maximálních hodnot mezi 40. a 80. dnem těhotenství, přičemž vrchol vylučování kolísá mezi 100 000-500 000 U/den. Ve druhém trimestru se vylučování hCG snižuje na 5000–1000 U/den (pokud se vylučování hCG do určité doby nesníží, pak je to podklad pro podezření na PZ, UD-D) [7];
— histologické vyšetření biomateriálu – zjišťuje se proliferace epitelu klků, edém klků a intermediární substance, v důsledku edému jsou buněčné elementy vytěsněny do periferie, cévy často nejsou viditelné [9].
Diferenciální diagnostika
Diferenciální diagnostika
Tabulka – 2 . Diferenciální diagnostika hydatidiformní moly.
| Příznaky | Nozologická forma | |||
| Nehydatidiformní krtek | Bublinový drift | Hrozba ukončení těhotenství | Fyziologické těhotenství | |
| Menstruační zpoždění | + | + | + | + |
| Krvavý výtok z pochvy | +/- | +/-, někdy s prvky PZ, připomínající hrozny | +/- | – |
| Symptom bolesti (tahání/křečovitá bolest v podbřišku) | +/- | zřídka | + | – |
| hCG v krevním séru* | pod očekávaným gestačním věkem | překračuje standardní ukazatele 5-10krát | zřídka pod normální | odpovídá gestačnímu věku |
| Bimanuální vyšetření | velikost dělohy je menší než gestační věk | velikost dělohy obvykle přesahuje gestační věk, konzistence dělohy je měkká, oboustranné ovariální cysty, snadno prasknou, | velikost dělohy odpovídá gestačnímu věku | Velikost dělohy odpovídá gestačnímu věku |
| Známky časné toxikózy a preeklampsie | Chybí | výraznější známky časné toxikózy, časný nástup preeklampsie | +/- | +/- |
| USA | plod není vizualizován | absence embrya/plodu (s kompletními pánevními cystami), mnohočetná homogenní malá cystická tkáň, 50 % bilaterálních luteálních cyst | plod odpovídá gestačnímu věku, ztluštění | plod odpovídá gestačnímu věku |
maximální zvýšení hCG v krevním séru během fyziologického těhotenství je v 9-10 týdnech těhotenství (ne vyšší než 150000 XNUMX mIU/ml), poté jeho koncentrace klesá.
Léčba
Cíle léčby:
chirurgické odstranění hydatidiformního krtka z děložní dutiny.
Taktika léčby:
· chirurgické odstranění PZ;
· po odstranění dutiny děložní (vyprázdnění dutiny děložní) podání oxytocinu 10 U v 1000,0 roztoku chloridu sodného rychlostí 60 kapek za minutu;
· stanovení hladiny β-hCG v krevním séru do dosažení normálních výsledků (analýza se opakuje jednou týdně).
Nedrogová léčba:
Režim – I, II, III.
Dieta – tabulka č. 15.
Lékařské ošetření:
Uterotonické léky:
· oxytocin 10 U v 1000,0 roztoku chloridu sodného rychlostí 60 kapek za minutu po vyprázdnění děložní dutiny (UD-A) [11].
Antibakteriální terapie: viz KP “Komplikace způsobené potratem, mimoděložním a molárním těhotenstvím” protokol č. 10 ze dne 4
Léčba drogami poskytovaná ve fázi neodkladné péče:
· roztok chloridu sodného 0,9% 400 ml intravenózně odkapávat infuze při těžkém děložním krvácení.
Další typy ošetření:no.
Chirurgická intervence:
Chirurgické zákroky prováděné v nemocničním prostředí:
· vakuum-evakuace dutiny děložní z dutiny děložní je metodou volby pro evakuaci molární gravidity (UD-A) [4,6,7].
· manuální odsávání děložní dutiny bezpečnější a doprovázené menší ztrátou krve (UD-A) [4,6,7].
· seškrábnutí děložní dutiny kovovou kyretou existuje vysoké riziko perforace děložní stěny. Pro rychlé odstranění obsahu dutiny děložní (UD III-C) je nutné připravit 3 evakuační stříkačky [9].
Poznámka:
· opakovaná kyretáž se provádí při hCG více než 5000 U v přítomnosti metastáz, opakovaná kyretáž se nedoporučuje (UD -; D) [4].
· po evakuaci PZ U 2–3 % pacientů může dojít k trofoblastické embolizaci s rozvojem klinických příznaků akutních respiračních poruch (kašel, tachypnoe, cyanóza), která se rozvíjí nejčastěji 4 hodiny po evakuaci trofoblastické zóny.
V případě nadměrného krvácení je třeba urychlit evakuaci a zvážit nutnost infuze oxytocinu oproti riziku embolizace [4].
Ukazatele účinnosti léčby:
· normalizace hladin hCG v krevním séru;
· nepřítomnost patologických změn v pánevních orgánech podle ultrazvukového a bimanuálního vyšetření.
Léky (aktivní složky) používané při léčbě
| Chlorid sodný |
| Oxytocin |
Bublinový drift je porodnická patologie charakterizovaná tvorbou specifického novotvaru (nádoru) spojeného s těhotenstvím, který narušuje normální růst a vývoj trofoblastu. V tomto stavu je proces chorionu vykonávajícího své funkce a jeho následná přeměna na placentární tkáň nemožný, což má za následek smrt plodu v raném stádiu. Onemocnění je diagnostikováno u 1 z 3000 těhotenství.
Příčiny Hydatidiform Mole
Příčiny hydatidiformní moly nebyly dosud spolehlivě stanoveny. Obecně se uznává, že onemocnění je založeno na anomáliích genotypu embrya, jejichž výskyt je způsoben patologickým oplodněním. Mezi pravděpodobné příčiny vývoje patologie patří:
- genetické selhání. Několik spermií proniká do vaječné buňky současně. Pokud je vajíčko bez jádra, pak se vyvine kompletní hydatidiformní krtek, zatímco pokud je tam jádro, pak se s největší pravděpodobností objeví částečný krtek;
- nedostatečné hladiny hormonu estrogenu v těle těhotné ženy;
- infekční onemocnění (zejména toxoplazmóza).
Mezi rizikové faktory, které zvyšují pravděpodobnost vzniku hydatidiformního krtka, patří:
- thyrotoxikóza;
- zánětlivé patologie pánevních orgánů;
- anamnéza hydatidiformní moly v anamnéze těhotné ženy;
- dědičná predispozice;
- nedostatečný příjem bílkovin, kyseliny askorbové a karotenu;
- přítomnost doprovodných somatických onemocnění;
- mnohočetné chirurgické potraty;
- imunitní poruchy;
- věk těhotné ženy je nad 40 let nebo do 20-24 let.
Příznaky Hydatidiformního krtka
Jedním z hlavních projevů hydatidiformního krtka, který je pozorován téměř u všech pacientů s touto patologií, je slabý krvavý výtok. Ve většině případů se vyskytují v časných fázích těhotenství, méně často ve druhém trimestru a jsou způsobeny odloučenou placentou. Mezi další běžné příznaky hydatidiformního krtka patří:
- zvýšený krevní tlak (pozorovaný u každého třetího pacienta);
- zvýšení velikosti dělohy (významně před obdobím těhotenství);
- nekontrolovatelné, časté zvracení a těžká toxikóza;
- zvýšená srdeční frekvence;
- rozvoj anémie z nedostatku železa;
- nedostatek přírůstku hmotnosti;
- zvýšené hladiny bílkovin v moči.
Také u hydatidiformního krtka mohou ženy pociťovat celkovou malátnost, slabost, bolesti hlavy, bolesti v podbřišku, otoky a nadměrné slinění.
terapie
Po stanovení diagnózy hydatidiformního krtka by měla být léčba zahájena okamžitě, bez ohledu na fázi patologického procesu. Včasná léčba pomůže minimalizovat potenciální negativní důsledky a předejít vážným komplikacím.
Léčba se provádí výhradně v gynekologické nemocnici. V ojedinělých případech se volí vyčkávací přístup, kdy se předpokládá, že hydatidiformní mola sama opustí dutinu děložní (po tuto dobu je žena pod dohledem lékařů). Ve většině případů zahrnuje léčba hydatidiformního krtka chirurgické techniky. Při zákroku je novotvar odstraněn a děložní dutina následně vyčištěna pomocí vakuové aspirace a také seškrabáním tkání, které prošly patologickými změnami.
V pooperačním období je indikováno k provedení antibakteriální terapie, určené k prevenci vzniku a rozvoje infekčního procesu. Aby byla zajištěna kontrakce dělohy a její návrat k fyziologicky normální velikosti, je ženám předepisován oxytocin. V případě poklesu koncentrace hemoglobinu a rozvoje anémie se doporučuje užívat léky, které tento indikátor normalizují.
Výše uvedené metody aspirace a kyretáže jsou přípustné použít pouze tehdy, když velikost dělohy nepřesahuje 24 týdnů těhotenství. Pokud je reprodukční orgán velký, pak k léčbě hydatidiformního krtka je nutné provést hysterektomii – chirurgický zákrok k odstranění dělohy.
Tento typ operace je také indikován pro jakoukoli velikost dělohy u žen, které nemají v úmyslu provádět reprodukční funkce, a u pacientek s rozvinutým masivním krvácením, jakož i v případě jeho hrozby.
Hydatidiformní mola po kyretáži má tendenci se znovu objevit. V tomto ohledu se doporučuje opakovat tuto manipulaci po několika týdnech od prvního postupu. Fragmenty hydatidiformního krtka, v jakékoli formě patologie, jsou nutně odeslány k histologickému vyšetření. To je nezbytné pro spolehlivé vyloučení chorioepiteliomu, maligního novotvaru. Pokud je histologický rozbor pozitivní, jsou ženě předepsány další testy a vyšetření zaměřená na zjištění metastáz. Pokud je některý z nich zjištěn, bude vyžadována chemoterapie.
Po dobu dvou měsíců po operaci hydatidiformního krtka musí žena každý týden podstoupit krevní test, aby se zkontrolovala hladina hormonu hCG (lidský choriový gonadotropin), pomocí kterého lze posoudit rozsah onemocnění. V normálním stavu by koncentrace tohoto hormonu měla mít tendenci postupně klesat a být zcela vyloučena z biologické tekutiny těla. Pokud je výsledek do tří týdnů negativní, frekvence analýzy se sníží na jedenkrát měsíčně po dobu jednoho roku. Léčba hydatidiformní moly může být považována za úspěšně dokončenou pouze tehdy, když je koncentrace hCG stabilně na správné úrovni. Pokud hladina lidského choriového gonadotropinu zůstává vysoká po dlouhou dobu, je do léčebného plánu zařazena chemoterapie.
Po úplném zotavení ženy, normalizaci hladiny hCG a obnovení normálního sexuálního života se doporučuje používat antikoncepci po dobu jednoho roku.
Přibližně 70 % pacientů, kteří měli hydatidiformní krtek, neztrácí schopnost otěhotnět a úspěšně otěhotnět. V tomto případě je povinná předgravidní příprava. Stojí za zvážení, že po léčbě hydatidiformního krtka můžete naplánovat těhotenství nejdříve po dvou letech a pouze po předchozím souhlasu kvalifikovaného lékaře.
Prognóza a prevence
Prognóza pro ženu s hydatidiformním krtkem je ve většině případů považována za příznivou. Včasná diagnostika patologie a provedení nezbytných léčebných opatření umožňují úplné uzdravení pacientky, zachování její plodnosti a reprodukčních schopností. Pozdní diagnóza a nedostatek léčby vedou k rozvoji závažných komplikací, včetně masivního krvácení, které může být smrtelné.
Pro dítě je prognóza pro hydatidiformní molu v případě jednočetného těhotenství negativní. Smrt embrya nastává ve fázi oplodnění nebo v prvním trimestru těhotenství. V případě vícečetného těhotenství je šance na úspěšné donosení dítěte a porod 50%. V tomto případě se však zvyšuje pravděpodobnost výskytu patologií během porodu a vývoje neoplastického procesu u matky.
Neexistují žádná specifická preventivní opatření jako taková, protože příčiny hydatidiformní molice nebyly spolehlivě stanoveny. Doporučení kvalifikovaných odborníků zaměřená na snížení pravděpodobnosti rozvoje této nemoci jsou následující:
- odmítnutí chirurgických potratů;
- plánování těhotenství;
- včasná registrace pro těhotenství;
- pravidelné návštěvy gynekologa, absolvování všech požadovaných vyšetření a testů;
- užívání kyseliny listové, vitamínových komplexů před těhotenstvím (3 měsíce) a během prvního trimestru;
- zdravý životní styl, správná výživa, dobrý odpočinek.