HIV a plicní tuberkulóza: rysy průběhu, prognóza

NAM se sídlem ve Spojeném království poskytuje stručný přehled diagnostiky a léčby tuberkulózy u HIV pozitivních lidí.

Tuberkulóza je závažné onemocnění postihující obvykle plíce, které může být život ohrožující, pokud není včas a správně léčeno. Tuberkulóza je jednou z nejčastějších infekčních chorob na světě. Každý rok je na celém světě diagnostikována tuberkulóza 2 miliardám lidí a 3 miliony lidí na tuberkulózu každý rok zemřou. Tuberkulóza se v průmyslových zemích stala vzácnou již před mnoha lety, ale její prevalence je stále vysoká u určitých skupin populace, zejména u vězňů a sociálních skupin žijících ve špatných podmínkách. Lidé s HIV, zejména ti s oslabeným imunitním systémem, jsou nejvíce náchylní k tuberkulóze. Ve světě je tuberkulóza nejnebezpečnější oportunní infekcí ve stádiu AIDS.

Tuberkulóza u HIV pozitivních jedinců

Počátek epidemie AIDS je spojen s celosvětovým nárůstem případů tuberkulózy, protože HIV a tuberkulóza spolu aktivně interagují. Obě infekce ovlivňují imunitní systém a mění progresi druhého onemocnění. V důsledku toho HIV ovlivňuje příznaky a rozvoj tuberkulózy a u lidí s HIV, zejména s imunitním stavem pod 200 buněk/ml, se tuberkulóza často stává mimoplicní, to znamená, že nepostihuje plíce, jako ve většině případů, ale jiné tělesné systémy, například lymfatické uzliny a páteř, což je obzvláště nebezpečné. Současná přítomnost těchto infekcí může komplikovat léčbu každé z nich.

Protože HIV ovlivňuje imunitní systém a oslabuje jej, lidé s HIV mají sedmkrát vyšší pravděpodobnost, že se nakazí zárodkem TBC. Také u lidí s HIV s latentní tuberkulózou je mnohem pravděpodobnější, že se vyvine do aktivní formy. V průměru je u HIV pozitivních lidí s latentní tuberkulózou riziko rozvoje aktivní formy onemocnění 8–10 % ročně. U HIV-negativních lidí s latentní TBC je celoživotní riziko pouze 5 %. Čím nižší je imunitní stav člověka s HIV, tím vyšší je riziko rozvoje extrapulmonální tuberkulózy.

Aktivní TBC také vede ke zvýšené virové zátěži HIV, což může vést ke snížení imunitního stavu a progresi onemocnění. I po úspěšné léčbě tuberkulózy může virová nálož zůstat zvýšená.

Ačkoli je antiretrovirová terapie proti HIV hlavní prevencí TBC u lidí s HIV, i když je léčba HIV dostupná, stále existuje vyšší riziko rozvoje TBC. Antiretrovirová terapie však pomáhá imunitnímu systému zotavit se a ve většině případů předchází tuberkulóze.

Jak se přenáší tuberkulóza?

Tuberkulózu způsobuje bakterie Mycobacterium tuberculosis, která se šíří z člověka na člověka vzduchem. Bakterie se nacházejí v kapičkách plicní tekutiny vydechované osobou s aktivní plicní TBC, kterou může vdechnout osoba poblíž. Tuberkulóza se šíří výhradně od lidí s aktivní plicní tuberkulózou, obvykle když tato osoba kýchá, kašle nebo mluví. Pokud má člověk latentní tuberkulózu nebo mimoplicní tuberkulózu, nelze z něj bakterie přenést na jinou osobu.

Jakmile se bakterie dostanou do plic, začnou se množit. U většiny lidí (90–95 %) je však imunitní systém dostatečně zdravý a tuberkulóza zůstává latentní, to znamená, že se nemoc nerozvíjí. U lidí s HIV může imunitní systém ztratit kontrolu nad bakteriemi, což způsobí, že se bakterie rozšíří po celém těle a povede k aktivní TBC. Nemoc se může aktivovat po několika měsících nebo po mnoha letech. Jinými slovy, Mycobacterium tuberculosis může zůstat v lidském těle mnoho let, ale aktivuje se a způsobí tuberkulózu pouze při oslabení imunitního systému.

Symptomy tuberkulózy

Hlavním příznakem plicní formy aktivní tuberkulózy je chronický kašel. Mezi příznaky tuberkulózy patří také:

• Obtížné dýchání.
• Náhlá ztráta hmotnosti.
• Zvýšená teplota a horečnatý stav.
• Nadměrné noční pocení.
• Těžká chronická únava.
• Zvětšené lymfatické uzliny.

Všechny tyto příznaky jsou „klasickými“ příznaky plicní tuberkulózy. U lidí s HIV však mohou mít různé příčiny nesouvisející s TBC. Pokud se však tyto příznaky objeví, je bezpodmínečně nutné poradit se s lékařem, aby se vyloučila tuberkulóza.

Lidé s velmi nízkým imunitním stavem mohou trpět “atypickou” nebo “mimopulmonární” TBC, která se rozvíjí, když se bakterie šíří z plic do jiných orgánů. Tuberkulóza může postihnout lymfatické uzliny; kostní tkáň, včetně páteře; tkáně obklopující srdce (perikard); membrány obklopující plíce; orgány trávicího systému; ledvin a močové trubice. Někdy tuberkulóza způsobuje zánět mozku nebo míchy – meningitidu. Příznaky meningitidy zahrnují podrážděnost, nespavost, silné a narůstající bolesti hlavy, zmatenost, ztrátu vědomí a záchvaty.

U atypické tuberkulózy příznaky závisí na tom, které orgány nebo tkáně bakterie postihují, ale příznaky jako horečka, těžká chronická únava a náhlý úbytek hmotnosti jsou „univerzální“ pro všechny formy tuberkulózy.

Diagnostika tuberkulózy

K diagnostice latentní tuberkulózy, tedy ke zjištění přítomnosti Mycobacterium tuberculosis, se nejčastěji používá tuberkulinový test (obvykle Mantouxova reakce). Během tohoto testu se pod kůži vstříkne protein TBC. Po třech dnech by se na kůži mělo objevit zarudnutí, protože imunitní systém reaguje na bílkovinu. Imunitní odpověď na test ukazuje na přítomnost minulé nebo současné infekce nebo očkování. Velká kožní reakce s vysokou pravděpodobností ukazuje na bakteriální infekci. Bohužel nepřítomnost reakce nedokazuje nepřítomnost patogenu. U HIV může být imunitní systém potlačený a kožní test může být negativní, i když jsou bakterie v těle přítomny. Také očkování proti tuberkulóze ztěžuje diagnostiku kožním testem.

Nedávno byly vyvinuty přesnější testy na aktivní nebo latentní infekci – ELISPOT, které detekují lymfocyty reagující na fragmenty dvou unikátních bakteriálních proteinů. Tento test je spolehlivější a umožňuje získat výsledky následující den. Existují i ​​další metody pro stanovení aktivity bakterií.

Zlatým standardem pro diagnostiku aktivní TBC je schopnost vypěstovat kulturu bakterií M. tuberculosis ve vzorku sputa pacienta. Tento proces však může trvat týdny nebo dokonce měsíce. Léčbu aktivní tuberkulózy nelze odkládat na tak dlouhou dobu. Diagnóza a léčba jsou obvykle založeny na kombinaci faktorů, včetně symptomů, výsledků RTG hrudníku a mikroskopického vyšetření sputa.

Je třeba vzít v úvahu, že u lidí s HIV může rentgenový snímek TBC vypadat normálně nebo podobně jako rentgenový snímek jiných plicních onemocnění. U klasické plicní tuberkulózy sputum často obsahuje bakterie, které lze vidět pod mikroskopem. Diagnózu plicní tuberkulózy lze stanovit opakovaným pozitivním výsledkem testu sputa. Tato metoda však není tak spolehlivá pro lidi s HIV.

Dalším problémem je, že vzorky sputa je obtížnější získat od lidí s HIV, protože nemusí mít chronický kašel produkující sputum. Někdy to vyžaduje odebrání vzorku tkáně plic nebo lymfatických uzlin k vyšetření. Někdy, pokud je diagnóza obtížná, lékař předepíše antibiotika proti tuberkulóze, aby zjistil, zda příznaky zmizí.

Mimoplicní tuberkulóza je nejobtížněji diagnostikovatelná. To často vyžaduje složité postupy k získání vzorků tkáně z orgánu podezřelého z postižení tuberkulózou.

Léčba latentní tuberkulózy

Často, při nepřítomnosti aktivní TBC, lékaři doporučují léky proti TBC, aby se zbavili latentní infekce. Někdy se také doporučuje preventivní léčba lidem s HIV, kteří byli ohroženi přenosem M. tuberculosis v práci nebo doma. Indikace pro preventivní léčbu mohou zahrnovat vězně, horníky, zdravotníky a lidi, kteří žili s lidmi s aktivní TBC.

Různé léčebné režimy mohou snížit riziko rozvoje aktivní TBC u lidí s HIV. Patří mezi ně:

• Šestiměsíční kúra isoniazidem, 5 mg/kg každý den nebo 14 mg/kg dvakrát týdně. Vitamin B6 je často předepisován s isoniazidem, aby se zabránilo nežádoucím účinkům a periferní neuropatii. Někteří odborníci doporučují spíše devítiměsíční kúru než šestiměsíční.
• Kurz rifampicinu po dobu tří nebo čtyř měsíců, s isoniazidem nebo bez něj.
• Dvouměsíční kúra s pyrazinamidem a rifampicinem. Tento průběh je však rizikový z hlediska toxických účinků na játra. Existují však důkazy, že toto riziko je u HIV pozitivních pacientů nízké.

Léčba izoniazidem je nejběžnější, zejména u pacientů užívajících antiretrovirovou léčbu, protože rifampin interaguje s některými léky. Rifampin je však účinnějším lékem proti tuberkulóze a je často “ušetřen” pro léčbu aktivní tuberkulózy, aby se zabránilo bakteriím v rozvoji rezistence na tento lék. I když profylaktický průběh může zbavit tělo latentní infekce, nemůže chránit před novou infekcí.

Užívání antituberkulotik vyžaduje také velmi přesné dodržování lékového režimu, jinak se patogen může stát odolným vůči léčbě. Proto se profylaktická léčba doporučuje pouze těm pacientům, u kterých se lze spolehnout, že dodržují svůj léčebný režim.

Léčba aktivní tuberkulózy

Obecně platí, že léčba první linie TBC je stejná pro HIV pozitivní i HIV negativní osoby. Existují však také rozdíly, které jsou specifické pro lidi s HIV.

Léčba tuberkulózy má dvě fáze. Intenzivní první fáze by měla tělo zbavit infekce, poté nastupuje prodloužená druhá fáze, která by měla zajistit vymizení infekce. Lidem, kteří se dříve neléčili na tuberkulózu, se obvykle doporučuje užívat dvouměsíční kúru isoniazidem v dávce 4–6 mg/kg denně, rifampicinem v dávce 8–12 mg/kg denně, pyrazinamidem v dávce 20–30 mg/kg za den a etambutol v dávce 15-20 mg/kg za den.

Aby bylo zajištěno, že všechny tyto léky jsou užívány správně, jsou často užívány pod dohledem zdravotnického pracovníka. Tomu se říká přímo pozorovaná terapie. To je zvláště důležité, protože se lidé začínají cítit lépe a jejich příznaky TBC mizí a mohou být méně opatrní při léčbě. Je životně důležité správně dokončit celou léčebnou kúru, aby se zabránilo relapsu onemocnění a lékové rezistenci.

Po dvou měsících, pokud testy sputa nic neukážou a pacient již nemůže přenášet infekci na ostatní, nastupuje méně intenzivní druhá fáze léčby. Druhá fáze léčby se může lišit v délce trvání. Existují dva hlavní přístupy k udržovací léčbě tuberkulózy:

• Čtyřměsíční kúra isoniazidem a rifampicinem. Tento režim je preferován, lze jej však předepsat pouze tehdy, je-li zaručeno dodržování léčebného režimu, například pod přímým pozorováním.
• Šestiměsíční kúra isoniazidem a etambutolem, kterou lze pacientovi podat při měsíčních kontrolách.

V některých zemích se u některých pacientů doporučuje pětiměsíční udržovací kúra tří léků. Kurzy se také liší v tom, zda se léky užívají denně nebo třikrát nebo pětkrát týdně.

Lidem s tuberkulózou se často předepisuje pyridoxin (vitamín B6), který mají užívat denně, aby se snížily vedlejší účinky isoniazidu. V případě koinfekce HIV je také možné současně předepisovat kotrimoxazol (Bactrim, Biseptol), který u této skupiny pacientů snižuje morbiditu a mortalitu.

Léčba mimoplicní tuberkulózy

Mnoho odborníků nyní souhlasí s tím, že prakticky všechny formy mimoplicní tuberkulózy lze léčit režimy používanými u plicní tuberkulózy, i když v některých případech může být nutné léčbu prodloužit.

U některých pacientů s mimoplicní tuberkulózou je účinná léčba kortikosteroidy, zejména u perikarditidy a meningitidy. Jsou také účinné při syndromu hubnutí spojeného s tuberkulózou.

Léčba tuberkulózy, antikoncepce a těhotenství

U těhotných žen zvyšuje HIV a tuberkulóza riziko přenosu obou infekcí na dítě. Léčba latentní a aktivní tuberkulózy je zvláště důležitá pro zdraví matky i nenarozeného dítěte.

Rifampicin interaguje s hormonální antikoncepcí a snižuje její účinnost. WHO doporučuje ženám užívajícím hormonální antikoncepci zvýšit dávkování během léčby tuberkulózy nebo přejít na jinou metodu antikoncepce.

Těhotné ženy s aktivní TBC by měly užívat isoniazid a rifampin, které jsou během těhotenství bezpečné. Pyrazinamid může být také předepsán, ale jeho účinky na těhotenství byly málo prozkoumány. Ethambutol se v těhotenství nedoporučuje. Streptomycin je nebezpečný pro plod, protože může způsobit ztrátu sluchu.

Léčba tuberkulózy a antiretrovirová terapie

Jedním z hlavních dilemat při léčbě tuberkulózy u lidí s HIV je, zda nejprve léčit tuberkulózu a poté zahájit antiretrovirovou terapii; nebo je nutné zahájit současnou léčbu obou infekcí. Současná léčba HIV a tuberkulózy je možná, ale je spojena se zvýšeným rizikem nežádoucích účinků a některé léky jsou vzájemně neslučitelné.

Rifampicin interaguje s inhibitory proteázy a nenukleosidovými inhibitory reverzní transkriptázy, proto se dříve doporučovalo odložit zahájení antiretrovirové terapie a také přerušit jeho příjem v první fázi léčby tuberkulózy. Nedávné pokyny amerického Centra pro kontrolu a prevenci nemocí však doporučují používat lék rifabutin místo rifampinu a také změnit dávkování léků. Rifabutin však není vždy dostupný a ve Spojeném království se běžně nepoužívá, protože nebyl dostatečně testován na HIV pozitivních lidech.

Pokud klinické indikace naznačují, že antiretrovirovou terapii nelze odložit, lze režim upravit tak, aby byl kombinován s rifampicinem, obvykle současně se změnou doporučeného dávkování antiretrovirových léků.

Také kombinace antiretrovirových léků a antituberkulózních antibiotik může být spojena s rizikem dalších nežádoucích účinků. Například hepatitida může být vedlejším účinkem nevirapinu, stejně jako léků proti tuberkulóze isoniazidu, rifampicinu a pyrazinamidu.

Multirezistentní tuberkulóza

Některé kmeny tuberkulózy se staly rezistentní vůči standardním lékům – multirezistentní. Multirezistentní tuberkulóza je z hlediska vysoké úmrtnosti nejnebezpečnější zejména pro HIV pozitivní, pokud není léčba zahájena co nejdříve a při pečlivě zvolené terapii.

Multirezistentní tuberkulóza se přenáší mnohem snadněji a u pacientů s touto infekcí je obtížnější určit, zda riziko přenosu bakterie na dalšího člověka pominulo či nikoliv. Multirezistentní tuberkulóza proto obvykle vyžaduje hospitalizaci a izolaci po dobu několika měsíců.

Léčba multirezistentní tuberkulózy je mnohem obtížnější a obvykle vyžaduje další léky: streptomycin, kanamycin, klarithromycin, amikacin, careomycin a další antibiotika. Typicky se léčebný režim skládá ze čtyř léků plus dvou dalších léků, o kterých se předpokládá, že jsou aktivní proti konkrétnímu kmeni bakterií. Jakmile bakterie ze sputa zmizí, lidé s multirezistentní TBC absolvují kúru nejméně tří léků po dobu dvanácti měsíců, přičemž někteří odborníci doporučují prodloužit léčbu na 18 nebo 24 měsíců.

Imunitní zánětlivý syndrom

U některých lidí se během antiretrovirové léčby rozvine imunitní zánětlivý syndrom. To znamená, že při obnově imunitního systému se paradoxně příznaky tuberkulózy zhoršují. Tento syndrom se vyskytuje u lidí s léčenou nebo aktivní, ale asymptomatickou TBC, u kterých antiretrovirová terapie vede k velmi rychlému poklesu virové nálože a zvýšení imunitního stavu. Jak se imunitní systém zotavuje, imunitní buňky začnou napadat oblasti, kde se bakterie ukrývají.

Příznaky tohoto stavu zahrnují horečku, kašel, potíže s dýcháním, zduření lymfatických uzlin nebo zhoršení příznaků tuberkulózy na rentgenovém snímku. Syndrom je častější u lidí, kteří zahajují léčbu s velmi nízkým imunitním stavem, pod 50 buněk/ml. Příznaky se mohou objevit během prvních dvou měsíců po užívání antiretrovirové terapie.

Většina lékařů se domnívá, že pokud je tento příznak přítomen, měla by antiretrovirová terapie pokračovat, pokud příznaky nejsou život ohrožující. Pacienti by také měli užívat léky proti TBC, i když jsou kultivace TBC negativní. Existují určité důkazy, že léčba kortikosteroidy může snížit projevy syndromu.

U lidí infikovaných HIV je pravděpodobnost progrese tuberkulózy 5 až 10 % ročně. V časných stadiích HIV infekce nejsou její projevy specifické, v pozdějších fázích se však klinický obraz výrazně mění. Klinické projevy závisí na stupni imunosuprese. V pozdních stadiích HIV převládají diseminované a mimoplicní formy tuberkulózy. Kromě toho jsou klinické příznaky modifikovány imunitním rekonstitučním syndromem, ke kterému dochází na pozadí užívání inhibitorů proteáz. Závěr: s rozvojem imunodeficience a progresí HIV infekce do pozdějších stadií se klinické a morfologické příznaky tuberkulózy zhoršují.

Předpokládá se, že HIV, který vede k destabilizaci imunitního systému, je nejvýznamnějším ze všech známých faktorů přispívajících k přechodu z nosičství tuberkulózy k aktivní tuberkulóze [10,18]. Tam, kde koexistuje tuberkulóza a infekce HIV, se riziko rozvoje aktivní tuberkulózy měří v rozmezí 5 až 15 % ročně, zatímco u jedinců neinfikovaných HIV je pravděpodobnost progrese onemocnění během života asi 10 % [29]. Největší riziko rozvoje aktivní tuberkulózy jsou zřejmě u pacientů, kteří byli dříve infikováni HIV a poté M. tuberculosis (MBT). Bylo prokázáno, že tuberkulóza může zvýšit rychlost replikace HIV, a tím urychlit nástup AIDS [21].

U pacientů infikovaných HIV se tuberkulóza vyskytuje mezi prvními oportunními infekcemi, i když se může rozvinout v kterékoli fázi infekce HIV [3]. Tuberkulózu lze do určité míry považovat za jakýsi marker, který umožňuje podezření na infekci HIV v relativně raném stádiu. Studie charakteristik průběhu tuberkulózy u pacientů s HIV infekcí ukázala, že v časných stadiích infekce HIV nemají její projevy žádné charakteristiky, ale v pozdějších stadiích se výrazně mění struktura forem tuberkulózy a klinické a morfologické projevy [5,23]. Projevy AIDS, které se často rozvíjejí 5–7 let po infekci, vedou k rychlé progresi tuberkulózního procesu a smrti [8]. Závažnost a trvání exacerbací tuberkulózy jsou dány stupněm poruch buněčné imunity [7].

Klinické projevy tuberkulózy závisí také na stupni imunosuprese: při relativně vysoké hladině CD4+ je obvykle pozorována plicní tuberkulóza [24]. Studie A. Sainiho (2004) ukázala, že 66 % pacientů infikovaných HIV mělo převážně atypický klinický obraz plicní tuberkulózy [28]. Jak infekce HIV postupuje, zvyšuje se pravděpodobnost rozvoje lymfatických a serózních forem onemocnění, meningitidy a diseminované tuberkulózy, což často vede k generalizaci tuberkulózy a smrti [8]. Na pozadí infekce HIV se mohou objevit vzácné lokalizace tuberkulózy. Byly hlášeny tři případy mozkové tuberkulózy u pacientů s AIDS [32]. V Mexiku byl hlášen případ reaktivace tuberkulózy u pacienta s AIDS, jehož jediným projevem byl vřed na jazyku [26].

Aktivní tuberkulóza v kombinaci s infekcí HIV má mnoho klinických projevů a může se skrývat pod rouškou jiných onemocnění. Plicní tuberkulóza se vyskytuje s tvorbou dutin a infiltrátů v horních lalocích, doprovázená zápalem plic a fibrózními změnami na plicích [2]. Analýza forem tuberkulózy u pacientů v pozdních stadiích HIV infekce ukázala, že v jejich struktuře dominovaly diseminované procesy a tuberkulóza nitrohrudních lymfatických uzlin, která představovala celkem 61,4 %. U 36 % pacientů v pozdních stadiích HIV infekce došlo k generalizaci tuberkulózního procesu. Izolovaná extrapulmonální tuberkulóza byla zaznamenána v malém počtu případů (2,2 %) [5].

Při analýze rentgenového snímku plic bylo zjištěno, že byly postiženy převážně celé plíce nebo horní laloky. V pracích zahraničních autorů je však zaznamenáno poškození dolních laloků [24]. Při výrazném poklesu počtu CD4+ lymfocytů jsou na rentgenových snímcích často pozorovány atypické nálezy.
změny. A. Saini (2004) tedy pozoroval dominanci difuzních fokálních stínů, intratorakální adenopatie a pleurisy [28]. Navíc často nelze změny na plicích detekovat ani u pacientů, kteří vylučují MBT se sputem [11]. Dutiny rozpadu jsou pozorovány zřídka v pozdních stádiích infekce HIV [14], což je spojeno s prudkým poklesem exsudativně-proliferativních procesů na pozadí těžké imunodeficience. To je pravděpodobně důvod, proč je počet vylučovačů bakterií mezi pacienty v pozdních stádiích infekce HIV pouze 18%. Diagnostika tuberkulózy může být u pacientů s AIDS obtížná, protože místo cystických infiltrátů horního laloku typických pro reaktivaci onemocnění mohou vykazovat známky charakteristické spíše pro primární tuberkulózu s intrathorakální lymfadenopatií, infiltráty dolního laloku, pleurální výpotek nebo i normální rentgenový obraz [2, 24, 28]. Typicky mají tito pacienti příznaky: kašel, únava, ztráta hmotnosti, noční pocení. Bylo také zjištěno, že tuberkulóza je nejčastější příčinou prodloužené horečky u jedinců infikovaných HIV [27]. U plicní tuberkulózy s mnohočetnou lékovou rezistencí bylo rovněž zaznamenáno zhoršení klinického obrazu charakterizované oboustrannými lézemi s tvorbou dutin, poškozením pleury, prevalencí a rychlou progresí tuberkulózního procesu [20].

Extrapulmonální formy tuberkulózy jsou u HIV pozitivních pacientů dvakrát častější [9]. Extrapulmonální tuberkulóza na pozadí infekce HIV se nejčastěji projevuje ve formě lymfadenopatie, serózních výpotků (v pleurální dutině, pobřišnici a perikardiální dutině), ale i diseminované či miliární tuberkulózy [3, 24]. Extrapulmonální tuberkulóza může postihnout centrální nervový systém, gastrointestinální trakt, páteř, ale i kosti a klouby [5]. Ale zároveň mohou být příznaky u pacientů s kombinovanou tuberkulózou HIV tak nespecifické, že mnoho amerických nemocnic izoluje každého pacienta s AIDS, pokud má změny na RTG hrudníku [1].

Analýza příčin smrti u jedinců s aktivní tuberkulózou v pozdních stádiích infekce HIV ukázala, že byla hlavní příčinou úmrtí v 86,7 % případů, k šíření tuberkulózy do plicních a mimoplicních lokalizací došlo v 93,4 % případů [8].

MAC (Mycobacterium avium complex) obvykle postihuje pacienty s AIDS s počtem CD4 nižším než 50/μl, zatímco TBC se může vyskytnout u pacientů s jakýmkoli počtem CD4 [6]. Přibližně v 90 % případů MAC u pacientů s HIV zůstávají plíce intaktní, ale jsou postižena střeva, kostní dřeň, játra a slezina [1]. Typickým projevem MAC je kachektický pacient s AIDS s příznaky chronického chřadnutí, horečkou, bolestmi břicha, průjmem, ale bez signifikantních změn na rentgenovém snímku hrudníku s těžkou anémií a zvýšenými jaterními testy [1,6]. Je třeba poznamenat, že za posledních několik let se klinický obraz tuberkulózy poněkud změnil v důsledku zahájení používání inhibitorů proteáz, které, jak se zdá, globálně snižují retrovirový pool mikroorganismů u pacientů s HIV a zároveň významně zvyšují obsah CD4 [19]. To mělo za následek imunitní rekonstituční nemoc (IRD) nebo imunitní rekonstituční zánětlivý syndrom (IRIS) u pacientů infikovaných HIV během prvních měsíců vysoce aktivní antiretrovirové terapie (HAART) [22]. V tomto případě dochází k „paradoxním reakcím“ nebo k takzvaným „klinickým vzplanutím“, které byly definovány jako přechodné zhoršení nebo objevení se nových známek, symptomů nebo rentgenových a histopatologických projevů [31], pravděpodobněji v důsledku včasného obnovení „dysregulované“ imunitní odpovědi hostitele než v důsledku selhání antiretrovirové léčby nebo relapsu oportunních infekcí [13,15]. Tento postoj podporují nedávné klinické studie ukazující, že HIV pozitivní pacienti s IRIS mají převahu diseminovaných forem TBC na pozadí poklesu hladiny CD4+ na 100 buněk/mm3 a jejího rychlého nárůstu v prvních 17 měsících HAART [22, XNUMX]. Možná, aby se zabránilo imunitnímu rekonstitučnímu syndromu, měla by být HAART zahájena, dokud počet CD4+ neklesne pod 100 buněk/mmXNUMX. Etiologie imunitního rekonstitučního zánětlivého syndromu však není plně objasněna. Bylo navrženo, že vzniká, alespoň částečně, jako důsledek rozvoje rezistence na HAART [16, 22]. Účinek HAART-indukované obnovy imunitních funkcí se stal známým v roce 1998, kdy bylo popsáno prvních pět případů fokální granulomatózní lymfadenitidy v důsledku infekce komplexem Mycobacterium avium a paradoxních reakcí u tuberkulózy spojené s HIV [25]. V současné době je v literatuře popsáno 166 případů IRD spojených s mykobakteriálními infekcemi [19]. Bylo zaznamenáno, že imunitní rekonstituční onemocnění vede ke změně klinického obrazu tuberkulózy. Například MTB může představovat spíše reaktivaci než „primární TB“. Efekt na MAC je ještě výraznější [19, 25, 30]. Španělští vědci provedli srovnávací studii klinických příznaků mezi onemocněními způsobenými M.Tuberculosis a M. Kansasii u pacientů infikovaných HIV, která neodhalila žádné klinické nebo radiologické příznaky, ale prokázala, že při infekci M.

Tuberkulínové testy v pozdních stádiích HIV infekce jsou ve většině případů neinformativní, zatímco v časných stádiích se frekvence jejich detekce neliší od frekvence u pacientů s tuberkulózou bez HIV infekce.

S rozvojem imunodeficience a progresí HIV infekce do pozdních stádií se tedy klinické a morfologické příznaky tuberkulózy výrazně zhoršují. S přihlédnutím k výše uvedenému, pro včasné odhalení tuberkulózy, je vhodné po diagnóze HIV infekce a před rozvojem stadií těžké imunodeficience identifikovat pacienty s vysokým rizikem rozvoje tuberkulózy k následnému dynamickému sledování ftiziatrem a včasnému předepsání chemoprofylaxe nebo léčby tuberkulózy.

1. Albina H., L. Reichman // Velký cílený časopis o tuberkulóze. 2000. č. 7. S.15.
2. Volkova K.I., Kokosov A.N., Brazhenko N.A.//Problémy tuberkulózy. 2001. č. 2. S.61.
3. Karachunsky M.A.//Problémy tuberkulózy. 2000. č. 1. S. 47.
4. Perelman M.I., Koryakin V.A., Bogadejnikova I.V. ftizeologie. M. “Medicína”. 2004. 519 s.
5. Frolová O.P. //Problémy tuberkulózy. č. 6. 2002. S. 30.
6. Khaitov RM, Ignatyeva G.A., Sidorovich I.G. Imunologie. M., “Medicína”. 2000. 430 s.
7. Khaudamova G.T., Aruinova B.K., Bidaibaev N.Sh. a další//Problémy tuberkulózy. 2001. č. 5. S. 34.
8. Yakubovyak V., Korobitsin A., Malakhov K. //Problémy tuberkulózy. 2005. č. 4. S.40.
9. Aerts D., Jobim R. //Mezinárodní časopis o tuberkulóze a plicních chorobách. 2004. Sv. 8. Iss. 6. S. 785.
10. Bloom B. Tuberculosis: Patogeneze, ochrana a kontrola ASM Press. Washington. DC. 1994. 621 s.
11. Bock N., Reichman LB//Semináře respiračního a kritického lékařství. 2004.Vol.24. N 3. P. 337.
12. Canuetoquintero J., Caballerogranado FJ, Herreroromero M. a kol.//Klinická infekční onemocnění. 2003. Sv. 37. Iss. 4. S. 584.
13. Cooney EL//Clin. Infikovat. Dis. 2002. Sv. 34. S.224.
14. Corr Peter //diagnostika Promeneva, terapie Promeneva. 2003. č. 4. P65.
15. De Simone JA, Pomerantz RJ, Timothy JB //Ann Intern. Med. 2000. Vol.133. S.44.
16. Goebel FD. //Infekce. 2005. Vol.33. Iss.l. S.43.
17. Jevtovic DJ, Salemovic D., Ranin.//HIV Med. 2005. Vol.6. Iss.2. S.140.
18. Lawn SD //Infekční věstník 2004. Sv. 48. Iss 1. P. 1.
19. Trávník SD, Bekker LG, Miller RF//Lancet Infect. Dis. 2005. Vol.5. Iss.6. S.361.
20. Majid V. Amiri, Soheila Zahirifard, Kiarash Mohajer. //Evropa. Rep. J. 2004. Vol. 24. Supp. 48. S.199 s.
21. Mellors JW, A. Munoz, JV Giorgi a kol.//Ann. Internovat. Med. 1997. Vol. 126. S.946.
22. Michailidis C, Pozniak AL, Mandalia S.//Antivir Ther. 2005.Vol.10. Vydání 3.S.417.
23. Murray JF//Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2005. Sv. 9. Iss. 8. S.826.
24. Nadri F., Ravindran N. a kol. //Evropa. Rep. J. 2004. Sv. 28. Dod.48. S.2609.
25. Race EM, Adelson-Mitty J., Kriegel GR a kol. //Lancet 1998. Sv. 351. S. 251.
26. Ramirez-Amador V., Anaya-Saavedra G., Gonzalez-Ramirez II I Med. Ústní. Patol. Orální Cir Bucal. 2005. Vol.10. Iss.2. S.109.
27. Rupali P., Abraham OC, Zachariah A. a kol. //Národní lékařský časopis Indie. 2003. Sv. 16. Iss. 4. S. 193.
28. Saini A. a kol. //Internovat. J. Of Tuberc. a Lung Dis. 2004. N11. sv. 8. Suppl.lP 71.
29. Selwyn PA, D. Hartel, VA Lewis. //N. Engl. J. Med. 1989. Sv. 320. S. 545.
30. Trevenzoli M., AM Cattelan, F. //Medical Journal. 2003.Vol.79. S.535.
31. Vento S., Garofano T., Renzini C etal.//AIDS. 1998. Vol.12. str. 116.
32. Vidal JE, Hernandez AV, Penalva de Oliveira A. a kol. //Arg. Neuro-psiquiat. 2004. Sv. 62. N 3 BP 793.