Benigní mezenchymální nádory jsou v praxi urologa vzácné. Podle různých statistik se jejich počet pohybuje od 0,04 % do 0,5 % všech novotvarů močového měchýře. Mezi nimi je leiomyom močového měchýře prakticky kazuistikou. V literatuře je popsáno asi 280 případů tohoto onemocnění.
V naší praxi jsme nedávno pozorovali a léčili pacienta s leiomyomem močového měchýře, a proto jsme přezkoumali literaturu, abychom popsali moderní přístup k tomuto nádoru.
Video: Transuretrální enukleace leiomyomu močového měchýře
Transuretrální enukleace. Byla provedena cystoskopie. Na posterolaterální stěně v blízkosti hrdla močového měchýře je vizualizován objemný kulovitý útvar. Sliznice nad útvarem je nezměněna. Ústí pravého močovodu je štěrbinovité, ústí levého močovodu není vizualizováno. Byla provedena technika „guide palpation“, identifikován ústí levého močovodu a pod kontrolou EOP bylo provedeno stentování levého močovodu. Byl použit bipolární resektoskop Olympus 24 Ch. Pomocí 30 gr smyčky. Sliznice nad nádorem byla vyříznuta až k pouzdru útvaru. Smyčka byla změněna na TUEB, byla stanovena vrstva mezi pouzdrem formace a stěnou močového měchýře a následně byla provedena enukleace. Smyčka 90 gr. Byla resekována sliznice nad útvarem, která brání uvolnění útvaru. Následně byl nádor po etapách resekován a fragmenty byly vymyty. Cystoskopická kontrola – žádná data pro perforaci. Byl proveden intraoperační ultrazvuk; Operace byla dokončena instalací třícestného Foleyho katétru.
V pooperačním období nebyly žádné zvláštní rysy. Pacientka byla propuštěna 3. pooperační den, nicméně 14. den byl katetr odstraněn a bylo obnoveno samostatné močení.
Leiomyom močového měchýře: přehled literatury
Někteří autoři uvádějí stejný výskyt leiomyomu močového měchýře u mužů i žen. Jiní poukazují na ženskou převahu 2,5 ku 1.
Etiologie: Příčiny těchto benigních nádorů jsou stále neznámé. Existují domněnky, že leiomyomy vznikají v důsledku chromozomálních změn, hormonálních poruch, opakovaných a hlubokých infekcí stěny močového měchýře, dysontogeneze nebo perivaskulárních zánětů.
Klinický obraz: Příznaky leiomyomu močového měchýře závisí především na lokalizaci nádoru. Může dojít k asymptomatickému průběhu, avšak obstrukční (49 %) a dráždivé (38 %) symptomy jsou pozorovány, když je nádor lokalizován v oblasti krku močového měchýře. Hematurie je pozorována v 11% případů, zejména při souběžných infekcích dolních močových cest v důsledku ztenčení sliznice močového měchýře nad tvorbou. Bolest v boku je popisována poměrně vzácně (v 9 % případů) v souvislosti s blokádou ureteru. Někteří pacienti pociťují několik příznaků najednou.
Důležitým aspektem při hodnocení leiomyomů je jejich lokalizace: na tom podle našeho názoru závisí volba chirurgické léčebné metody. Dělí se na endovesikální, což je nejčastější, v 63–86 % případů, intramurální (3–7 %) a extravezikální (11–30 %).
Endovezikální variantu v tomto případě představuje varianta polypoidní, s tenkou nebo silnou stopkou, kudy prochází vyživovací céva a způsobuje nejčastěji obstrukční a dráždivé příznaky a také hematurii.
Intramurální nádory jsou mnohem méně symptomatické, protože jsou dobře zapouzdřeny a obklopeny svaly stěny močového měchýře. Pokud se nacházejí v blízkosti ústí močovodů, mohou způsobit narušení odtoku moči z močovodu.
Pokud jde o extravezikální formy, zpravidla nezpůsobují závažné příznaky, ale mohou také způsobit kompresi močovodu. Existuje hypotéza o syndromu chronické pánevní bolesti způsobené extravezikálními formacemi.
diagnostika.
Leiomyomy močového měchýře jsou poměrně snadno detekovatelné pomocí ultrazvuku, nicméně pro svou vzácnost jsou často zaměňovány za zhoubné novotvary. Pro účely vizualizace se provádí MRI a CT s kontrastem, tyto studie však nikdy nevylučují maligní povahu, protože leiomyomy mohou být zesíleny kontrastem zcela odlišnými způsoby. Ten je přímou indikací k cystoskopii a získání vzorku nádorové tkáně pro histologické ověření.
Podle našeho názoru může biopsie punče vykázat falešně negativní výsledky, protože vzorek tkáně může představovat pouze intaktní sliznici, zejména v případech intramurálních lézí. Ve prospěch biopsie TUR hovoří také vysoká denzita tumoru a výrazné pouzdro intramurálních leiomyomů.
Histologický obraz leiomyomů močového měchýře představují snopce vláken hladkého svalstva oddělené můstky pojivové tkáně. Jedná se o neinfiltrativní benigní nádory hladkého svalstva bez mitotické aktivity, buněčné atypie nebo nekrózy. Imunohistochemicky léze vykazuje pozitivní barvení na aktin hladkého svalstva a negativní barvení na Ki-67.
Léčba.
Léčba se určuje především na základě velikosti a umístění nádoru. V přehledu literatury jsme našli následující navrhované možnosti léčby: transuretrální resekce, otevřená operace, laparoskopická a roboticky asistovaná resekce. Je popsán jeden případ cystektomie kvůli obrovské velikosti nádoru.
Mezi prezentovanými variantami nebyly hlášeny žádné recidivy, s výjimkou 18 %, které s největší pravděpodobností vyplývaly z reziduálního tumoru po TUR.
Nebyly hlášeny žádné opakované recidivy po TUR. Mezi všemi případy léčby leiomyomů močového měchýře jsme také nenašli zprávy o případech malignity.
Prezentujeme klinický případ leiomyomu močového měchýře.
Při běžném vyšetření 28leté pacientky Sh. byl ultrazvukovým vyšetřením močového měchýře zjištěn útvar na posterolaterální stěně močového měchýře, umístěný 1 cm od ústí levého močovodu, o rozměrech 3,2 x 2,5 cm. Byla provedena magnetická rezonance pánevních orgánů, která potvrdila přítomnost a velikost útvaru. Byla provedena cystoskopie, která odhalila kulovitý volumetrický útvar na levé stěně močového měchýře. Mezi znaky je sliznice nad hmotou nezměněna. Byla provedena biopsie TUR. Histologie ukazuje leiomyom močového měchýře.
Pacient nepopsal dráždivé ani obstrukční příznaky, makrohematurie nebyla pozorována, celkový rozbor moči neprokázal žádnou patologii, ultrazvuk ledvin nepopsal dilataci ledvinné pánvičky a kalichů a cystoskopie prokázala včasné a synchronní uvolňování moči z ústí obou močovodů. Vzhledem k absenci příznaků, benigní povaze novotvaru, nedostatku údajů o možné malignitě a neochotě pacienta podstoupit operaci bylo rozhodnuto provést dynamické pozorování.
V průběhu 3 let byla prováděna ultrazvuková vyšetření každých šest měsíců. Počínaje druhou studií byl zaznamenán rovnoměrný nárůst velikosti útvaru v průměru o 3-4 mm za rok.
Při 6. vyšetření si pacient stěžoval na tupou bolest v kříži vlevo U ultrazvuku došlo k prudkému zpomalení uvolňování moči z ústí levého močovodu a také k rozšíření ledvinné pánvičky vlevo do; 27 mm bez rozšíření kalíšků. Formace močového měchýře byla popsána jako kulovitá s rozměry 4,7 x 4,2 x 3,4 cm.
Magnetická rezonance potvrdila velikost útvaru.
Klinická diskuse o situaci
S ohledem na obstrukci odtoku moči z levého močovodu a zvětšení velikosti útvaru bylo rozhodnuto o chirurgické léčbě.
Byly diskutovány následující možnosti chirurgické léčby: transuretrální resekce, otevřená nebo laparoskopická resekce. S přihlédnutím k rozsáhlým zkušenostem specialistů kliniky s enukleací adenomů prostaty a en-blokovými resekcemi nádorů močového měchýře, intramurální povaze útvaru bylo rozhodnuto provést transuretrální enukleaci útvaru.
Předoperační diskuse.
Na MRI má formace výraznou kapsli. Stěna močového měchýře pod útvarem má tloušťku až 2,0 – 2,3 mm. Počítali jsme s rizikem perforace močového měchýře, která by vedla k nutnosti sutury stěny močového měchýře, z důvodu vyčerpání průtoku krve pod útvarem. Bylo rozhodnuto o provedení laparoskopické sutury, pokud by tato komplikace nastala. Počítali jsme i s možností mikroperforace, a proto jsme naplánovali intraoperační ultrazvuk k vyloučení netěsnosti.
Zohlednili jsme i kompresi močovodu, a proto jsme se rozhodli pro předběžný ureterální stenting.
Po operaci je naplánována 24hodinová laváž močového měchýře.
Transuretrální enukleace. Byla provedena cystoskopie. Na posterolaterální stěně v blízkosti hrdla močového měchýře je vizualizován objemný kulovitý útvar. Sliznice nad útvarem je nezměněna. Ústí pravého močovodu je štěrbinovité, ústí levého močovodu není vizualizováno. Byla provedena technika „guide palpation“, identifikován ústí levého močovodu a pod kontrolou EOP bylo provedeno stentování levého močovodu. Byl použit bipolární resektoskop Olympus 24 Ch. Pomocí 30 gr smyčky. Sliznice nad nádorem byla vyříznuta až k pouzdru útvaru. Smyčka byla změněna na TUEB, byla stanovena vrstva mezi pouzdrem formace a stěnou močového měchýře a následně byla provedena enukleace. Smyčka 90 gr. Byla resekována sliznice nad útvarem, která brání uvolnění útvaru. Následně byl nádor po etapách resekován a fragmenty byly vymyty. Cystoskopická kontrola – žádná data pro perforaci. Byl proveden intraoperační ultrazvuk; Operace byla ukončena instalací třícestného Foleyho katétru.
V pooperačním období nebyly žádné zvláštní rysy. Pacientka byla propuštěna 3. pooperační den, nicméně 14. den byl katetr odstraněn a bylo obnoveno samostatné močení.
Závěry.
Leiomyom močového měchýře je vzácný novotvar. Kromě histologické verifikace neexistují metody, jak jednoznačně odlišit leiomyom od maligních novotvarů. Kromě vizualizačních metod (ultrazvuk, CT nebo MRI s kontrastem) je nutné provést cystoskopii a TUR biopsii tohoto útvaru.
Moderní léčba leiomyomů močového měchýře je pouze chirurgická. Lze použít standardní transuretrální resekci, otevřenou, laparoskopickou nebo roboticky asistovanou resekci.
Při transuretrální enukleaci je nutné počítat s možnou perforací močového měchýře a mikroperforací s únikem. Doporučujeme použít intraoperační ultrazvuk a převod na laparoskopické šití perforace s přihlédnutím k vyčerpání průtoku krve ve stěně močového měchýře pod útvarem.
Chirurgická léčba je podle literárních údajů velmi účinná a má nízkou míru recidivy. Prognóza léčby je příznivá.
V urologické praxi je počítačová tomografie pánve s cílenou studií močového měchýře předepsána hlavně k získání charakteristik poranění, stanovení hustoty a velikosti zubního kamene a v případě podezření na cizí těleso.
Hlavní části článku
- Stěny močového měchýře na CT
- Onemocnění stěny močového měchýře na CT
- CT nebo ultrazvuk pro problémy se stěnou močového měchýře
Datum zveřejnění 30-09-2023
MRI v noci cena během dne
Výpočet nákladů na CT močového systému
CT vyšetření močového systému
Pochybujete o diagnóze z jiné kliniky? Náš lékař zkontroluje vaše snímky a napíše na ně svůj názor
Zanechte žádost o schůzku
Enrol
Zanechte žádost o schůzku
PŘIHLÁSIT SE
V urologické praxi je počítačová tomografie pánve s cílenou studií močového měchýře předepsána hlavně k získání charakteristik poranění, stanovení hustoty a velikosti zubního kamene a v případě podezření na cizí těleso. V uvedených případech se diagnostika provádí v nativním režimu.
V některých klinických situacích může být informativní pro potvrzení a stanovení stadia nádorového procesu víceřezová počítačová tomografie (MSCT) močového měchýře s bolusovým kontrastem. Snímky ukazují stupeň invaze novotvaru do vrstev orgánu, vztah neoplazie s okolními strukturami a metastatické léze regionálních lymfatických uzlin.
Oblast zájmu, normální varianta
CT skenování je založeno na rentgenovém záření a softwarovém zpracování dat. Budování multiplanárních rekonstrukcí oblasti zájmu zlepšuje přesnost diagnózy.
Nativní postup nemá žádné absolutní kontraindikace. Vzhledem k ionizačnímu účinku na organismus při CT je pro těhotné ženy a děti vhodnější magnetická rezonance (MRI) a ultrazvuk.
Kontraindikace použití kontrastní látky při CT vyšetření:
- urologická a nefrologická onemocnění doprovázená selháním ledvin;
- hyperthyroidismus;
- zhoršená alergická anamnéza s rozvojem reakcí na mořské plody, jód.
V případě diabetes mellitus je nutná přestávka v užívání biguanidů (metformin, glukofág): dva dny před zahájením diagnostického postupu a stejnou dobu poté. Možnost vysazení léků by měla být projednána s endokrinologem, takové rozhodnutí nelze učinit nezávisle. Léky s podobným účinkem, ale jiným chemickým vzorcem, neiniciují rozvoj život ohrožujícího stavu – laktátové acidózy.
Během období kojení se žena potřebuje zásobit odstříkaným mlékem na 4-5krát.
K získání vysoce kvalitních tomogramů pánevních orgánů je nutná příprava. Tři dny před plánovaným vyšetřením je nutné z jídelníčku vyřadit potraviny, které způsobují nadměrnou tvorbu plynů ve střevech a zácpu. Počítačové skenování se provádí na prázdný žaludek. Povinnou podmínkou je plně naplněný močový měchýř, na který musí pacient hodinu před diagnózou vypít asi litr neperlivé vody.
Stěny močového měchýře na CT
Nádor v divertiklu (šipka)
Při interpretaci výsledků počítačové tomografie věnuje radiolog pozornost tvaru močového měchýře, jeho velikosti, poloze, obrysům, tloušťce stěny, celistvosti vrstev, přítomnosti objemových útvarů, kamenů, oblastí kalcifikace a stavu sousedních orgánů:
- prostata a vezikuly u mužů;
- děloha s děložním čípkem u žen;
- tlusté střevo.
Je nutné zhodnotit paravezikální a rektální tkáň, lymfatické uzliny na úrovni skenování, místa, kde vstupují močovody, oblast Lietovho trojúhelníku atd.
Močový měchýř je dutý orgán, anatomické parametry korelují se stupněm plnění, věkem, pohlavím a existujícími patologickými procesy. Při dostatečném množství moči se tloušťka stěn močového měchýře stává ve všech oblastech stejnou a je 1-3 mm. Když jsou záhyby narovnány, malé vady jsou lépe vizualizovány. Velikosti zásobníku moči se liší a liší se více než 2krát, když je prázdný a když je těsně naplněn.
Při diagnostice vznikají určité potíže:
- Recidiva nádoru po léčbě. Zánětlivý proces doprovázející systémovou chemoterapii, radioterapii nebo transuretrální resekci může napodobovat obraz recidivy neoplazie. V takové situaci je indikována cystoskopie s biopsií.
- Novotvary o velikosti menší než 1 cm, novotvary s plochou konfigurací. Diagnostickým ověřovatelem zde bude i cystoskopie s morfologickým posouzením tkáně z podezřelé oblasti.
Onemocnění stěny močového měchýře na CT
Invazivní nádor, který prorůstá vrstvami orgánu
CT vyšetření ukazuje:
- Cystitida. Akutní zánět je charakterizován difúzním ztluštěním stěn, hypodenzní oblasti jsou vizualizovány na pozadí edému a reaktivní infiltrací paravezikální tkáně. Plynové bubliny ve stěnách a lumen zásobníku ukazují na emfyzematózní formu procesu. U chronické cystitidy je velikost orgánu zmenšena, tvar je nepravidelný v důsledku jizvení a je možné sekundární zvrásnění s tvorbou mikrocyst.
- Divertikly. Kapsovitý výčnělek stěny močového měchýře komunikuje s lumen zásobníku přes hrdlo. Velikosti divertiklů se liší, existují vrozené (vznikající na pozadí dysembryogeneze detruzoru) a získané formy, jejichž příčinou je infravezikální obstrukce. Moč v dutině stagnuje, což udržuje chronický zánětlivý proces a podporuje tvorbu kamenů. Existují případy, kdy se rakovina vyvinula v divertiklu. Pokud existuje více defektů, nazývá se to divertikulární choroba / divertikulóza.
- Neuzavření urachu. Normálně se močová trubice, která vede od pupku k horní části močového měchýře, zmenšuje v době narození nebo do konce prvního roku života. Pokud se poslední nezhojí, vytvoří se cysta nebo píštěl, která způsobuje zánět a výtok.
- Trabekularita. Při prodloužené obstrukci odtoku moči a chronické retenci moče dochází ke ztluštění stěny močového měchýře. Potřeba namáhat se pokaždé, když jdete na toaletu, vede k nadměrnému rozvoji svalové vrstvy a tvorbě trabekul (záhybů). Podobný obraz na CT je pozorován u neurogenní dysfunkce v důsledku poranění páteře, demyelinizačního onemocnění, těžkého prolapsu pánevních orgánů u žen, hyperplastické prostaty u mužů a dalších stavů doprovázených obstrukcí dolních močových cest.
- Poranění močového měchýře. V závislosti na stavu plnosti v době poranění dochází k intraperitoneální nebo extraperitoneální ruptuře močového měchýře. Na základě výsledků CT je stanovena závažnost poranění, stav struktur pánevní kosti a další taktika vedení pacienta.
Extraperitoneální ruptura podél pravé laterální stěny s únikem kontrastu (šipka), paravezikální hematom
- Cystolitiáza. Při provádění chirurgických zákroků na pánevních orgánech – nejčastěji při císařském řezu – se stěna močového měchýře sešívá spolu s řezanými tkáněmi. Šicí materiál prochází kalcifikací s následnou tvorbou kamene na ligatuře. Stěny močového měchýře, pokryté solemi, se nacházejí po radiační terapii v oblasti pánve v případě tuberkulózy.
- Nové výrůstky. Ve stěně močového měchýře se mohou vyvinout benigní a maligní procesy. Ověření novotvarů vyžaduje povinné morfologické posouzení. CT nám umožňuje pouze podezření na konkrétní typ neoplazie
CT nebo ultrazvuk pro problémy se stěnou močového měchýře
Nádor asi 2 cm (šipky)
Ultrasonografie je primární screeningová diagnostická metoda založená na principu echolokace. Vysokofrekvenční akustické vlny nepředstavují nebezpečí pro lidské zdraví. Neexistují žádné kontraindikace pro ultrazvuk pánve. Informační obsah ultrasonografie je podřadný vůči odborným vizualizačním metodám – CT a MRI. Senzitivita ultrazvuku prováděného přes přední stěnu břišní při detekci rakoviny močového měchýře o průměru menším než 0,5 cm nebo u hluboce rostoucích nádorů je nízká. Transuretrální sonografie nenašla široké použití.
CT pánve s bolusovým kontrastem má senzitivitu 94 % a specificitu 98 %. Vzhledem k použití ionizujícího záření vyžaduje diagnostika přísné indikace.
Vylepšená magnetická rezonance s vysokým rozlišením při vizualizaci změn volných tkání i v rámci jediného orgánu je nejlepším nástrojem pro stanovení stadia nádorů močového měchýře.
V diagnostickém centru Magnit můžete podstoupit vyšetření na jakákoli onemocnění urogenitálního traktu. K podstoupení MSCT s kontrastem budete potřebovat doporučení lékaře a výsledek krevního testu na kreatinin s normálními hodnotami. Centrum provozuje expertní multispirální tomograf Siemens, který produkuje 16 řezů na cyklus, se schopností kalibrovat radiační zátěž. Limit tělesné hmotnosti pacienta je do 150 kg. Telefon pro registraci: 8 (812) 407-32-31.