Fokální pneumonie – typ akutní pneumonie s lokalizací infekčního a zánětlivého procesu v omezené oblasti plicní tkáně v rámci malých strukturních jednotek – plicních laloků. Průběh ohniskové pneumonie je charakterizován horečkou a zimnicí, suchým kašlem nebo kašlem se slabým sputem, bolestí na hrudi a celkovou slabostí. Diagnóza fokální pneumonie je založena na fyzikálních, radiologických datech a výsledcích laboratorních testů (sputum, periferní krev). Principy léčby fokální pneumonie zahrnují podávání antibiotické terapie, bronchodilatancií a mukolytik, medicinální inhalace, fyzioterapeutické procedury (UHF, elektroforéza), pohybovou terapii a masáže.
ICD-10
- Příčiny
- Patomorfologie
- Příznaky fokální pneumonie
- Komplikace
- diagnostika
- Léčba fokální pneumonie
- Předpověď
- Ceny za ošetření
Přehled
Fokální pneumonie tvoří ve struktuře různých forem pneumonie nejrozsáhlejší skupinu – přibližně 2/3 všech případů. Zánět u fokální pneumonie často začíná v terminálních průduškách a postihuje jeden nebo skupinu plicních laloků ve formě jednoho nebo více ložisek. V pneumologii proto fokální pneumonie odpovídá termínům „bronchopneumonie“ a „lobulární pneumonie“. Obecně je zánětlivý proces u fokální pneumonie méně aktivní a klinický obraz není tak výrazný jako u lobární pneumonie.
Příčiny
Fokální pneumonie je ve většině případů sekundární, působí jako komplikace akutních respiračních infekcí, vyskytující se s příznaky tracheobronchitidy a bronchitidy. Výskyt fokální pneumonie prudce stoupá v obdobích propuknutí chřipky. Předpokládá se, že virus chřipky do určité míry senzibilizuje organismus, mění tkáně dýchacích cest a činí je náchylnějšími k oportunní a virulentní flóře. Mezi pneumotropní agens patří respirační syncyciální viry, rhinoviry, adenoviry a viry parainfluenzy.
Sekundární fokální pneumonie se může vyvinout na pozadí jiných primárních onemocnění – spalničky, černý kašel, šarla, břišní tyfus, meningokoková meningitida, peritonitida, purulentní otitida, jaterní absces, furunkulóza, osteomyelitida atd. V fokální formě se může vyskytovat městnavá a aspirační pneumonie .
Mezi mikrobiálními patogeny fokální pneumonie se v 70-80% případů rozlišují pneumokoky různých typů. Spolu s pneumokokem mohou být etiologickými agens bronchopneumonie Friedlanderův bacil, streptokok, stafylokok, meningokok, Escherichia coli, mikrobiální asociace, v některých případech mykoplazma, chlamydie, rickettsie apod. Vznik stafylokokové pneumonie je často komplikován vznikem stafylokokové pneumonie pleurálního empyému.
U primární fokální pneumonie se patogeny dostávají bronchogenní cestou, zatímco v sekundárních případech se patogeny dostávají hematogenními nebo lymfogenními cestami. Predisponujícím faktorem může být snížení funkce lokálních i obecných obranných systémů vlivem kouření, hypotermie, stresu, vdechování toxických látek, snížené ventilační kapacity plic (při pneumoskleróze, rozedmě plic), meteorologických faktorů (kolísání vlhkosti vzduchu, barometrický tlak atd.).
Patomorfologie
Patomorfologické změny u fokální pneumonie odpovídají změnám u lobární pneumonie a procházejí stadiem serózního výpotku, hepatizace a ústupu.
Podle velikosti ohniska zánětu se rozlišují malofokální a velkofokální pneumonie, vyvíjející se v lalůčku. Kromě toho mohou být zánětlivá ložiska jednoduchá nebo vícečetná. Nejčastěji se patologický proces vyvíjí v podélném směru (s postupným postižením průdušek, bronchiolů a alveolárních kanálků), méně často – příčným (peribronchiálním) šířením.
Alveolární exsudát u fokální pneumonie je obvykle serózní povahy s příměsí leukocytů a deskvamovaného alveolárního epitelu a někdy hemoragické povahy. Obvykle jsou postiženy zadní dolní segmenty plic, ve vzácných případech segmenty horního laloku. Šedočervené oblasti zanícené plicní tkáně jsou zhutněné, střídající se se světlejšími oblastmi emfyzému a tmavými oblastmi atelektázy, což dává plíci nejednotný, skvrnitý vzhled. Fokální pneumonie obvykle zcela vymizí, ale může se vyvinout v absces, gangrénu plic a chronickou pneumonii.
Příznaky fokální pneumonie
Nástup fokální pneumonie může být akutní nebo pozvolný, projevující se prodromálními jevy. Klinický průběh bronchopneumonie je charakterizován horečkou se zimnicí, pocením, celkovou slabostí a bolestí hlavy. Při dýchání a kašli je bolest na hrudi.
Tělesná teplota při fokální pneumonii obvykle stoupá na 38-39 °C u oslabených a starších pacientů může zůstat normální nebo může stoupnout na subfebrilie. Délka febrilního období při včasném zahájení antibakteriální terapie je obvykle 3-5 dní. Kašel je suchý nebo vlhký s uvolňováním malého množství hlenu, někdy hlenovitě hnisavého sputa. Při velkofokální a konfluentní pneumonii lze pozorovat dušnost a cyanózu nasolabiálního trojúhelníku.
Objektivní údaje u fokálních pneumonií jsou charakterizovány zvýšenou dechovou frekvencí až 25–30 za minutu, tachykardií až 100–110 tepů za minutu. za minutu tlumené srdeční ozvy, drsné dýchání a hlasité, vlhké sípání. V přítomnosti souběžné bronchitidy je slyšet rozptýlené suché sípání; v případě suché pleurisy – hluk z pleurálního tření.
Při příznivém průběhu fokální pneumonie se klinické zotavení obvykle vyskytuje 12.-14. den, radiologické zotavení – do konce 2.-3. týdne nebo o něco později.
Komplikace
Průběh streptokokové fokální pneumonie je často komplikován rozvojem exsudativní pleurisy nebo pleurálního empyému. Fokální pneumonie způsobená Friedlanderovým bacilem a stafylokokovou infekcí může být doprovázena tvorbou abscesu, která se projevuje zvýšenou intoxikací, zvýšením množství sputa a změnou jeho charakteru na hnisavý. Stafylokoková pneumonie je navíc potenciálně nebezpečná z hlediska komplikací, jako je pyopneumotorax, plicní krvácení, purulentní perikarditida, amyloidóza a sepse.
Hypertoxická virová pneumonie, vyskytující se ve formě velkofokální, konfluentní, sublobární, lobární, je často komplikována rozvojem hemoragického syndromu: hemoptýza, krvácení z nosu, mikrohematurie, někdy i plicní a gastrointestinální krvácení. Pooperační fokální pneumonie je nebezpečná z důvodu rozvoje respiračního nebo kardiovaskulárního selhání.
diagnostika
Diferenciální diagnóza fokální pneumonie by měla být provedena u tuberkulózy, alveolárního karcinomu plic, abscesu a plicního infarktu. Za tímto účelem se provádí komplex rentgenových a klinických laboratorních vyšetření s posouzením výsledků radiologem a pneumologem.
Rentgenový vzhled fokální pneumonie může být proměnlivý. V typických případech odhaluje radiografie hrudníku fokální změny na pozadí perivaskulární a peribronchiální infiltrace. V pochybných případech by měly být radiologické údaje objasněny pomocí CT a MRI plic, bronchoskopie.
K určení etiologie fokální pneumonie se vyšetřují výplachy sputa nebo průdušek (mikroskopické, cytologické, PCR, pro AFB, bakteriologické). V krvi je zjištěna neutrofilní leukocytóza, zvýšená ESR, zvýšená hladina sialových kyselin a fibrinogenu, dysproteinémie a pozitivní reakce na C-reaktivní protein. K vyloučení septikémie u těžkých případů fokální pneumonie se provádí hemokulturní test.
Léčba fokální pneumonie
V případě ohniskové pneumonie musí být antibiotika předepsána co nejdříve s přihlédnutím k údajům klinické, radiologické a mikrobiologické diagnostiky; doporučuje se kombinace léků z různých skupin. Při léčbě zápalu plic se tradičně používají peniciliny, cefalosporiny a fluorochinolony v cyklech trvajících alespoň 10-14 dní. Kromě intramuskulárních a intravenózních injekcí antibiotik se používá i jejich intrapleurální, endobronchiální a endolymfatické podání.
V akutním období fokální pneumonie se provádí infuzní detoxikace a protizánětlivá terapie v těžkých případech jsou do léčebného režimu fokální pneumonie zavedeny kortikosteroidy. Jsou předepsány bronchodilatátory a mukolytika, které ztenčují sputum a usnadňují jeho evakuaci z bronchiálního stromu (euphyllin, teofylin, bromhexin atd.), Inhalace aerosolů (léčivé, alkalické, olejové, enzymatické). Aktivně se používají vitamíny a stimulanty imunogeneze.
Při respiračním selhání je indikována oxygenoterapie při srdečním selhání jsou indikovány srdeční glykosidy a diuretika. Těžké formy fokální pneumonie vyžadují plazmaferézu. Po odeznění akutních příznaků se k léčbě ložiskové pneumonie přidávají fyzioterapeutické procedury (léková elektroforéza, UHF, UHF terapie) a masáž hrudníku.
Předpověď
Kritéria pro vyřešení fokální pneumonie jsou: vymizení klinických příznaků, normalizace radiologických a laboratorních parametrů. Včasná a racionální terapie ložiskové pneumonie zabraňuje protrahovanému průběhu či recidivě zánětu. Rekonvalescenti, kteří prodělali ložiskový zápal plic, musí být minimálně 6 měsíců sledováni pneumologem.
Nejméně příznivá prognóza je charakteristická pro stafylokokovou pneumonii, která se vyskytuje s tvorbou a destrukcí abscesu, a také pro virovou pneumonii s fulminantním průběhem.
1. Propedeutické principy rozpoznávání, radiologická diagnostika a léčba komunitní pneumonie / Ed. Melentyeva A.S., Yudina A.L., Lapteva A.O. – 2014.
2. Komunitní pneumonie u dospělých: praktická doporučení pro diagnostiku, léčbu a prevenci. Manuál pro lékaře / Chuchalin A.G., Sinopalnikov A.I., Yakovlev S.V., Strachunsky L.S., Kozlov R.S., Rachina S.A. — 2000.
3. Nový pohled na patogenezi fokálních pneumonií, nový přístup k jejich diagnostice a léčbě / Shutkovsky S.V. – 2012 — № 12.
4. Moderní přístupy k léčbě zápalu plic / Novikov Yu.K. – 2002 — V.10, č. 5.