Dítě chodí po špičkách, v čem je problém?

Poměrně často se rodiče obracejí na Národní lékařské výzkumné centrum pro dětskou traumatologii a ortopedii pojmenované po. G.I. Turner z ruského ministerstva zdravotnictví s otázkou, proč jejich děti chodí po špičkách. V tomto článku najdete odpovědi na často kladené otázky o této patologii.

• Je normální, že děti chodí po špičkách?
• Jaké podmínky mohou způsobit, že dítě bude chodit po špičkách?
• Diagnostika příčiny chůze po prstech
• Chůze po prstech pro poruchu autistického spektra
• Chůze na špičkách a botách
• Léčba chůze po prstech
• Léčba chůze po prstech u autismu

Je normální, že děti chodí po špičkách?

Normou je přechodná chůze po prstech, tedy míjení, nejčastěji pozorovaná u dětí ve věku jeden a půl až dva roky. Obvykle dítě začíná chodit s plnou oporou a postupně, zhruba po šesti měsících, začíná stát na špičkách. Je ale důležité, aby k tomu došlo symetricky, to znamená, že stojí na obou prstech. Menšinu dne tráví na špičkách, v průměru až 10 %. Nejčastěji se to stane, když je dítě emocionálně vzrušené, šťastné nebo se snaží něco získat.

Situace, které by měly vyvolávat obavy:

• Pokud dítě položí jednu nohu na prsty.
• Pokud je celkový čas, který dítě stráví na špičkách, nepřetržitý – tedy tu část času, kdy je dítě vzhůru, chodí hlavně po špičkách.
• Dítě je starší tří let.

To jsou tři hlavní kritéria, kterým by rodiče měli věnovat pozornost. V těchto případech je lepší ukázat dítě ortopedovi a neurologovi.

Jaké podmínky mohou způsobit, že dítě bude chodit po špičkách?

Obecně existují čtyři skupiny nemocí, které mohou způsobit, že dítě bude chodit po špičkách:

1. Důvod je v mozku. Nejčastější příčinou spojenou s mozkem jsou lehké formy dětské mozkové obrny. Pokud má dítě komplikovanou anamnézu, pokud se narodilo předčasně nebo mělo hypoxii, vyvíjí se se zpožděním. Například dítě ve věku jeden a půl až dva roky nestojí na podpěře, ale ve dvou letech začalo chodit a okamžitě začalo chodit po špičkách. Pokud je vysoký tonus nohou, rozšířené komory v mozku podle ultrazvuku, pak je také lepší navštívit odborníka – neurologa a ortopeda.
2. Příčina v míše:
   • Vrozené míšní abnormality, jako je míšní lipom, nezhoubný nádor, který se často nachází v bederní oblasti.
   • Spina bifida (ne však Occulta L5-S1, kterou má v populaci mnoho lidí, ale pravá spina bifida, někdy s kýlou na úrovni rozštěpu).
   • Fixace míchy. Samotná mícha je trubice nervů, která probíhá uvnitř obratlů. Pokud jsou tyto nervy stlačeny na jakékoli úrovni, může to také vést k chůzi po prstech. Ale existuje mnoho nuancí. Pokud se jedná např. o syndrom uvazování míchy (mícha je fixována k obratli), tak jak dítě roste, obratle se natahují a mícha se natahuje, to znamená, že se nezvedá tak, jak by měla . To vede k poruchám chůze. Ale především se nejčastěji objevují urologické poruchy (inkontinence moči, ztráta stolice). Pocit v dolních končetinách je často snížen. To jsou dřívější příznaky než chůze po prstech.
3. Důvod je na úrovni nervů, které jdou z mozku do svalů. Nervy jsou našimi vodiči ke svalům. Jednou z největších skupin onemocnění je polyneuropatie. Mohou se objevit z různých důvodů. Jednou z nejpočetnějších skupin jsou dědičné senzoricko-motorické polyneuropatie, včetně Charcot-Marie-Toothovy choroby. Existuje 9 hlavních klinických variant, z nichž některé mohou zahrnovat chůzi po prstech. Častější je však deformace chodidla: jeho klenba se stává vysokou, prsty mají kladívkový tvar. Tyto změny by měly být důvodem k obavám.
4. Důvod je ve svalech. Problémy se svaly mohou být různé – od změn samotné svalové struktury v důsledku rozpadu/narušení tvorby svalových bílkovin až po novotvary ve svalu. Pozor si však musíme dávat zejména na Duchennovu myopatii (myodystrofii), u které je problém s proteinovým dystrofinem svalové tkáně. Toto onemocnění se u dítěte může projevit chůzí po špičkách, zejména u chlapců ve věku 2-4 let. Je prokázáno, že chůze po prstech a mentální retardace s komunikačními potížemi typu autistického spektra mohou být projevy Duchennovy myopatie. Zde se ale do popředí dostává únava – dítě se začíná rychle unavovat, což dříve nebývalo. Je pro něj obtížné vyjít a sestoupit po schodech a často chce při chůzi sedět. Pokud se objeví všechny tyto příznaky, musíte navštívit neurologa a ortopeda.

Méně časté příčiny chůze po prstech:

• Vrozené nevyvinutí svalů bérce, které vede k fixované poloze chodidla.
• Desmoidní nádor v oblasti lýtkového svalu je benigní nádor s velmi agresivním růstem. Musíte okamžitě kontaktovat onkologa. Je extrémně vzácný. Obvykle se projevuje následujícími příznaky: jedna dolní končetina na palci, fixovaná noha, bez komplikované anamnézy (hypoxie, nedonošenost, umělá ventilace), někdy hmatné zhutnění svalů.
• arteriovenózní malformace je „spleť“ cév ve svalu v důsledku jejich nesprávné tvorby.

Diagnostika příčiny chůze po prstech

Ve většině případů (asi 90 %) nenajdeme důvod chůze po prstech. Jedná se o tzv. idiopatickou chůzi po prstech. Abychom však mohli tuto diagnózu stanovit, je pro nás důležité vyloučit výše uvedená onemocnění.

V Národním lékařském výzkumném centru pro dětskou traumatologii a ortopedii pojmenované po. G.I. Turner z ruského ministerstva zdravotnictví doporučujeme určitý výzkumný protokol:

• Ultrazvuk mozku a ultrazvuk dolní části zad u dětí do 3-4 let, nad 3-4 roky – MRI.
• Elektroneuromyografie je studie, která ukazuje rychlost přenosu impulsu podél nervu.
• Nejdůležitější je krevní test na CPK, ALT, AST, LDH. Pokud se počty, primárně kreatinfosfokinázy (CPK), pohybují k desítkám tisíc, určitě navštivte neurologa a ortopeda.

Typicky je u 90 % pacientů, kteří chodí po špičkách, příčina nejasná, ale nejčastěji je spojena se zvýšenou úzkostí. Úzkostné děti jsou vystaveny vyššímu riziku chůze po špičkách, což je podobné „koktání při chůzi“.

Chůze po prstech pro poruchu autistického spektra

Podle literatury má až 40 % dětí s PAS nějakou poruchu chůze, včetně chůze po špičkách. Nejčastěji děti s PAS chodí po špičkách kvůli stimulům nebo stereotypům. V současné době není známo, proč děti s autismem chodí po špičkách. Rodiče se často ptají, zda to přejde. U některých dětí to zmizí, u jiných ne. Behaviorální terapie může pomoci s chůzí po prstech u pacientů s ASD.

Chůze na špičkách a botách

K odnaučení dítěte od chůze po špičkách existují speciální boty – pískačky s pískačkami v patách – když děti došlápnou na paty, boty vrzají. Jedná se o metodu behaviorální terapie.

Někteří lékaři doporučují pevnou obuv. Dost často však i ve velmi tvrdých botách dítě stojí na špičkách. Proto je potřeba zvážit pro a proti.

Rodiče často přicházejí do Národního lékařského výzkumného centra pojmenovaného po G.I Turnerovi se slovy: „Naše dítě chodí po špičkách, protože má zkrácenou Achillovu šlachu, podle našeho lékaře.“ Ve většině případů existuje jiný vztah příčiny a následku. To znamená, že ke zkrácení šlach dochází kvůli chůzi po prstech a ne naopak.

Léčba chůze po prstech

Léčba chůze po prstech závisí na věku, základních stavech a na tom, jak krátké jsou Achillova šlacha a triceps surae na dorziflexním testu.

Jak určit zkrácení? Vezmeme nohu a s pokrčeným kolenem ji přitáhneme k sobě. Pokud je úhel dorzální flexe menší než 10 stupňů, dochází ke zkrácení.

Možnosti léčby idiopatické chůze po prstech:

• Utváření stereotypu chůze – přeučení. Musíte zvážit všechna rizika. Pokud je dítě úzkostné, pak neustálé připomínání může situaci zhoršit.
• Protahování: pasivní (rukou rodiče), aktivní (dítě si cvičení dělá samo).
• Postupná korekce sádry. Pokud je dítěti 3-5 let, můžete ho omítnout, aby nemohlo chodit po špičkách. Dítě se tak může znovu učit.

Léčba chůze po prstech u autismu

V současné době neexistuje jednotný přístup k léčbě chůze po prstech u autismu. Děti s PAS špatně emocionálně zvládají sádru, proto doporučuji zaměřit se na strečink a behaviorální terapii.

Pokud konzervativní léčba idiopatické chůze po prstech nepřinese žádný efekt, je možné v průměru po 10–12 letech a při dorzální flexi menší než 5–10 stupňů chirurgické prodloužení Achillovy šlachy.

Chůze po špičkách může být idiopatické povahy, příznak opožděného vývoje, psychoemotické poruchy, řada neurologických onemocnění, důsledek úrazů a onemocnění patní kosti. Diagnostika se provádí pomocí elektroencefalografie, elektroneuromyografie, MRI a CT mozku, genetické analýzy a psychiatrického vyšetření. V souladu se základním onemocněním se provádí konzervativní terapie a rehabilitační opatření. V některých případech je indikována chirurgická léčba.

• Důvody pro chůzi po špičkách
  • Fyziologické příčiny

  Důvody pro chůzi po špičkách

  Fyziologické příčiny

  U dětí, ještě před vytvořením schopnosti chůze, je lýtkový sval poměrně vyvinutý. Proto, když dítě začne samostatně chodit, často stojí na špičkách. Chůze po špičkách může být také důsledkem používání chodítka, ve kterém dítě nedosahuje celou nohou na podlahu. Výsledkem je vytvoření návyku chůze po špičkách. Třetím naprosto fyziologickým důvodem je touha dítěte experimentovat s různými druhy pohybu. V takových případech dítě chodí po špičkách pouze periodicky.

  Idiopatická chůze po prstech

  Diagnóza se stanoví, pokud pacient více než 50 % času chodí s důrazem na přednoží. Neexistují žádné další patologické příznaky. Nezbytnou podmínkou pro stanovení diagnózy je vyloučení všech ostatních možných příčin abnormální chůze. Onemocnění je považováno za geneticky podmíněné, nicméně podle různých studií se podíl případů s prokázanou rolí dědičného faktoru pohybuje v rozmezí 30–70 %. Anomálie může vést k rozvoji sekundárních plochých nohou, bolestivému syndromu a zvýšené únavě nohou.

  Zpoždění psychomotorického vývoje

  Chůze po špičkách je spojena s nezralostí pyramidového systému, který řídí mimovolní motorické akty. Často doprovázené dalšími známkami opožděného vývoje: opožděné osvojování motoriky, špatná koordinace pohybů, nedostatek řeči. Hlavními příčinnými faktory jsou:

  • Perinatální mozkové léze. Vznikají jako následek hypoxie v prenatálním období nebo během porodu, v důsledku porodního traumatu, nebo nitroděložní neuroinfekce. Vyznačuje se nízkým skóre na stupnici Apgar.
  • Genetické choroby. Patří mezi ně Pompeho choroba, Niemann-Pickova choroba a fenylketonurie. Poškození nervového systému je často způsobeno nahromaděním patologických metabolitů v něm v důsledku genových mutací.
  • Postnatální onemocnění. Závažná infekční onemocnění, srdeční vady, chronická plicní onemocnění, hypotrofie, epilepsie a hypotyreóza vedou k opoždění vývoje.

  

  Chůze po špičkách

  Psycho-emocionální poruchy

  Zvyk chodit po špičkách u dětí může být podporován stresovými situacemi a hrubým zacházením. Symptom lze pozorovat u dětí s poruchou pozornosti s hyperaktivitou a zvýšenou emoční labilitou. Mezi závažné odchylky, které mohou znemožnit chůzi po špičkách, patří:

  • Poruchy autistického spektra. V polovině případů je autismus doprovázen poruchami chůze, včetně chůze po špičkách. Je pozorována izolace, komunikační potíže, omezené zájmy a stereotypy.
  • Duševní poruchy. Hysterie, schizofrenie, megalomanie nebo pronásledování mohou být doprovázeny chůzí se špičkou. Charakteristickým rysem je obvykle demonstrativnost abnormální chůze.

  Neurologická onemocnění

  Chůze po špičkách u dětí i dospělých může být známkou vážné neurologické patologie. V důsledku poškození mozkových struktur je příznak pozorován na obou nohách v případě patologie periferních nervů, je jednostranný. Mezi nemoci, které se vyskytují s tímto příznakem, patří:

  • Periventrikulární leukomalacie. Onemocnění je pozorováno hlavně u předčasně narozených dětí. Následně se u dítěte objevuje konvulzivní syndrom a asymetrie svalového tonu.
  • Mozková obrna Chůze po špičkách je spojena se svalovou hypertonií. V kombinaci s parézami, poruchami řeči, hyperkinezemi a poruchami koordinace.
  • Svalová dystonie. Poruchy svalového tonu s převahou hypertonie v extenzorových svalech nohy vedou k tomu, že pacient položí nohu na palec.
  • Segawa syndrom. Genetické neurometabolické onemocnění charakterizované hypertonicitou dolních končetin. Příznaky zpočátku postihují jednu nohu, kterou si pacient položí na prsty. Proces pak zahrnuje obě dolní končetiny.
  • Neuropatie peroneálního nervu. Poškození nervů má za následek sníženou inervaci svalů odpovědných za dorzální flexi chodidla. Výsledkem je, že při chůzi pacient spočívá na prstech nohou a poté na vnějším okraji podrážky. Obvykle chodidlo visí dolů, když je noha zvednutá.

  Ortopedické poruchy

  V některých případech je chůze po prstech spojena s poškozením pohybového aparátu. Může být způsobeno rozvojem poúrazových změn v hlezenním kloubu. V některých případech se symptom objevuje z psychologických důvodů, například když se pacient po úrazu bojí zatěžovat nohu. Ve většině případů je příznak jednostranný. Mezi nemoci, u kterých je to možné, patří:

  • Zkrácení Achillovy šlachy. Způsobuje plantární flexi chodidla. V důsledku toho pacient nemůže položit nohu celou plochou na zem. K podobným změnám dochází při zkrácení lýtkových svalů.
  • Zánět patní kosti. Zánětlivé změny v kosti a/nebo okolních tkáních jsou doprovázeny syndromem bolesti. Při chůzi pacient položí nohu na palec, aby se vyhnul bolesti.
  • Pata podnět. Růst kostí v oblasti calcaneal tubercle s jeho ostrým koncem zraňuje spodní měkké tkáně a způsobuje intenzivní bolest. V tomto ohledu pacient při chůzi šetří patu.

  diagnostika

  U pacientů jakéhokoli věku je chůze po prstech indikací ke konzultaci s neurologem. Při hledání příčiny příznaku je věnována pozornost údajům anamnézy. Detekce fokálních symptomů v neurologickém stavu ukazuje na přítomnost odpovídajícího onemocnění. Při podezření na abnormality nebo poúrazové změny na pohybovém aparátu je indikována konzultace s ortopedem. Mohou být předepsána následující vyšetření:

  • Genetické testování. Nutné vyloučit genetická onemocnění. Seznam testovaných genových abnormalit je sestaven na základě výsledků konzultace genetika.
  • Psychiatrické vyšetření. Indikováno v případech podezření na autismus, duševní poruchu.
  • Elektroencefalografie. Umožňuje vyhodnotit bioelektrický vzorec mozkové aktivity. Přítomnost ložisek patologických impulsů naznačuje epilepsii.
  • Elektroneuromyografie. Poskytuje informace o průchodu nervových vzruchů po nervových kmenech, stavu nervosvalového přenosu a svalového aparátu. Studie je nezbytná pro diagnostiku neuropatie a svalové dystonie.
  • Rentgenový snímek patní kosti. Je předepsáno k diagnostice změn ve struktuře kostí jako příčiny chůze po prstech. Odhalí praskliny, zlomeniny, známky zánětu, patní ostruhy.
  • Neurosonografie. U dětí do jednoho roku se provádí přes fontanelu. Umožňuje diagnostikovat variabilní mozkové léze způsobené hypoxií, traumatem, infekcí, vrozenou anomálií.
  • MRI mozku. Zaměřeno na posouzení stavby a stupně zralosti mozkových struktur. Pro lepší detekci organické patologie a její ověření se provádí MRI s kontrastem.
  • CT mozku. Určeno pro pacienty s kontraindikacemi k MRI. Účinné při diagnostice posttraumatických změn, intracerebrálních cyst a dalších útvarů.

  

  Léčba

  Pomoc v přednemocniční fázi

  Pokud rodiče zjistí, že jejich dítě chodí po špičkách, mohou se pokusit chůzi napravit tím, že jim vysvětlí a připomenou, že je potřeba zatěžovat celé chodidlo. Některým dětem tato metoda pomáhá zbavit se návyku chodit po špičkách. Pokud abnormální chůze vede k únavě a bolesti nohou, ponoření nohou do studené vody může pomoci zmírnit nepohodlí.

  Konzervativní terapie

  Farmakoterapie je zaměřena na léčbu základního onemocnění a je nezbytně kombinována s rehabilitačními opatřeními. V závislosti na základní patologii, jejímž příznakem je chůze po špičkách, se pacientovi zobrazí:

  • Antispasmodické léky. Používají se centrálně působící myorelaxancia. Léky zmírňují hypertonicitu inhibicí dráždivosti aferentních senzorických vláken a přenosu nervových vzruchů.
  • Neuroprotektory a nootropika. Zlepšují metabolismus mozkových tkání a chrání je v podmínkách hypoxie. Aktivujte mozkové struktury. Indikováno pro dětskou mozkovou obrnu, periventrikulární leukomalacii.
  • Vitaminy skupiny B. Zlepšuje trofismus periferních nervů. Mají regulační vliv na vedení nervových vzruchů. Používá se při neuropatii.
  • Léky proti bolesti. Nezbytné, pokud je důvodem chůze po prstech syndrom bolesti. Používají se především při onemocněních a poraněních patní kosti a kmenů periferních nervů.
  • Botulotoxinová injekce. Indikováno při neúspěšné medikamentózní léčbě a zvýšení spasticity. Lék se injikuje do m. gastrocnemius, což pomáhá snižovat jeho hypertonicitu.
  • Ortopedické ošetření. Pacienti s dětskou mozkovou obrnou, zkrácenými šlachami a patními ostruhami musí dle indikací nosit individuálně vybranou ortopedickou obuv, ortézy a vložky.
  • Masáž. Doporučeno pro většinu pacientů, kteří chodí po špičkách. Umožňuje normalizovat svalový tonus, posílit vazy a svaly a obnovit je po zranění.
  • Fyzioterapeutická cvičení. Sada speciálně vybraných cvičení je nezbytná pro zlepšení trofismu tkání, zmírnění spasticity, zvýšení svalové síly a odstranění dystonie.
  • Reflexoterapie Prostřednictvím reflexních mechanismů působení umožňuje stimulaci periferních a centrálních struktur nervového systému. Používá se při dětské mozkové obrně s parézami a neuropatiemi.
  • Psychoterapie. Nezbytné v případech, kdy má chůze po špičkách psychologické důvody. Je také indikován pro pacienty s autismem a duševními poruchami.

  chirurgická léčba

  Chirurgický zákrok může být nutný při chůzi po prstech kvůli krátké Achillově šlaše, rozvoji kontraktur nebo patologii patní kosti. Podle indikací se používají následující typy operací:

  • Oprava Achillovy šlachy. Řez ve tvaru Z a následné prodloužení šlachy umožňuje obnovení její normální délky. Po operaci je pacient schopen při chůzi položit nohu na zem.
  • Tenotomie. Zobrazeno v řadě případů dětské mozkové obrny s rozvojem spastických kontraktur. Disekce šlachy během operace umožňuje umístění nohy do pohodlné polohy pro podporu.
  • Odstranění patní ostruhy. Indikací k operaci je neúspěšná konzervativní léčba po dobu šesti měsíců. V poslední době je intervence prováděna minimálně invazivní endoskopickou metodou.

  1. Genetické faktory spojené s chůzí po prstech u dětí / Pomarino D., Tren A., Morigo S., Tren J.R., Emelina A.A. // Problematika moderní pediatrie. — 2020. — №2.

  2. Traumatologie a ortopedie / ed. Kornilová N.V. – 2011.

  3. Segawa syndrom / Muranova A.V., Strokov I.A., Kazantsev K.Yu., Voskresenskaya O.N. // Journal of Neurology and Psychiatry. — 2019. — Č. 119 (4).

  4. Moderní klasifikace svalové dystonie, strategie léčby / Zayalova Z.A. // Journal of Neurology and Psychiatry pojmenovaný po. S.S. Korsáková. – 2013 — №3.