Děložní myomy, příznaky, léčba a těhotenství s benigním nádorem

Děložní myomy během těhotenství — je benigní volumetrická formace myometria, ke které dochází před začátkem gestace a může zkomplikovat její průběh. Většina pacientů nemá žádné klinické příznaky. U velkých novotvarů se onemocnění může projevit tíhou v podbřišku, zácpou, zvýšenou frekvencí vyprazdňování a močení, otoky nohou a genitálií. Diagnostikováno pomocí ultrazvuku dělohy. Pro konzervativní léčbu myomatózních uzlin se používají spazmolytika, tokolytika a antiagregancia. Pokud je to indikováno, může být provedena konzervativní myomektomie.

ICD-10

D25 Leiomyom dělohy

• Příčiny
• Patogeneze
• Klasifikace
• Příznaky
• Komplikace
• diagnostika
• Léčba děložních myomů během těhotenství
• Prognóza a prevence
• Ceny za ošetření

Přehled

Děložní myomy jsou detekovány u 0,2–6 % těhotných žen, přičemž více než 2/3 pacientek je starších 30 let a pro polovinu z nich jde o první těhotenství. V posledních letech dochází k omlazení onemocnění se zvyšujícím se záchytem nádorů myometria u pacientů ve věku 27-29 let. Většina mladých pacientek má podle výzkumných údajů zatíženou dědičnost, pokud byly ženě diagnostikovány myomy v pozdním reprodukčním věku nebo v premenopauze, její dcera obvykle onemocní o 10–15 let dříve. V 10-40% případů je průběh gestace a porodu v přítomnosti myomatózních uzlin komplikovaný, v nejtěžších případech je možná ztráta plodu a dělohy.

Děložní myomy během těhotenství

Příčiny

Specialisté v oboru gynekologie nabízejí řadu teorií pro vznik myomatózních uzlin, ale dodnes jsou stále objasňovány příčiny vývoje myomů u netehotných a těhotných žen. Podle mnoha autorů jsou predisponujícími faktory pro nástup neoplastických procesů v myometriu bez ohledu na přítomnost gestace:

• Dyshormonální poruchy. Nerovnováha pohlavních hormonů je pozorována u onemocnění vaječníků (chronická ooforitida, adnexitida, cysty, endometrióza), poruch hypotalamo-hypofyzární regulace, endokrinní patologie (diabetes mellitus, hypotyreóza, autoimunitní tyreoiditida, onemocnění nadledvin) a nadměrné tělesné hmotnosti.
• Posttraumatické změny myometriálních vláken. U pacientek, které dříve podstoupily potraty, diagnostickou kyretáž, operaci dělohy a další invazivní zákroky, může dojít ke zvýšení proliferační aktivity buněk svalové vrstvy. Převaha procesů neogeneze nad apoptózou přispívá ke vzniku uzlin hladkého svalstva (myomů).
• Zatížená dědičnost. Role genetických mutací ve vývoji patologie byla prokázána. Chromozomální aberace jsou detekovány u 30–73 % pacientů. Myomatóza je častěji detekována s bodovými aberacemi genů ESR1, ESR2, které mění citlivost estrogenových receptorů, a MED12, která ovlivňuje syntézu proteinu regulujícího aktivitu jiných genů.

Dalším rizikovým faktorem u těhotných žen je změna hladiny pohlavních hormonů v lokálním prokrvení dělohy, zaměřená na udržení gestace. Podle pozorování se v prvních 8 týdnech těhotenství zvyšuje hyperplazie a hypertrofie myometriálních buněk, což je doprovázeno růstem nádoru. Určitou roli mohou hrát poruchy na centrální úrovni neurohumorální regulace, spojené s psychickou reakcí na těhotenství a výraznější u úzkostných a podezřívavých žen.

Patogeneze

Klíčovým článkem vzniku a růstu děložních myomů během těhotenství je narušení procesů proliferace, apoptózy a související angiogeneze. Podle nejrozšířenější teorie stimuluje zvýšená exprese myocytárních estrogenových receptorů (ER-α a ER-β) v prvních týdnech těhotenství proliferaci buněk hladkého svalstva, které začínají vytvářet mikroskopicky a makroskopicky detekovatelné nodulární formace. Další růst nádoru je méně závislý na hormonální stimulaci a je regulován vlastními autokrinními parakrinními mechanismy. Důležitým rysem patogeneze myomu u těhotných žen a možných komplikací onemocnění je potlačení buněčné hyperplazie uzlin a zrychlená destrukce svalových buněk v jejich centrální zóně, počínaje 8. týdnem gestace. Objem novotvaru může zůstat stejný kvůli edému způsobenému poruchami lymfo- a hemodynamiky.

Při umístění placenty nad velkým intramurálním novotvarem dochází během těhotenství k patologickým procesům nejen v tkáních myomu, ale také v subplacentárním lůžku. Je zaznamenána menší tortuozita a zkrácení spirálních cév, snížení počtu anastomóz a zvýšení objemu intervilózního fibrinoidu. Klky se částečně přestanou vyvíjet a zůstávají patologicky nezralé. Kompenzační mechanismy jsou reprezentovány zvýšenou angiomatózou terminálních klků a zvýšením počtu syncyciálních pupenů. Možná je trombóza a infarkt placentárního řečiště, hypoplazie placenty s rozvojem fetoplacentární insuficience. Ztenčení vrstvy myometria mezi deciduou a dostředivým rostoucím myomem zvyšuje pravděpodobnost skutečného prorůstání choriových klků do stěny dělohy.

Klasifikace

Během těhotenství jsou formy děložních fibroidů obvykle klasifikovány s přihlédnutím k lokalizaci uzlu, jeho umístění ve svalové vrstvě, charakteristikám základny subserózních a submukózních nádorů, počtu a velikosti novotvarů. To jsou faktory, které nejvíce ovlivňují vývoj gestace a riziko komplikací. Na základě jejich umístění vzhledem k myometriu rozlišují porodníci a gynekologové následující typy myomů:

• Submukózní. Myomatózní uzel se nachází pod endometriem a prorůstá do dutiny děložní. U submukózních myomů jsou nejčastěji narušeny procesy placenty. Velké nádory vyvíjejí tlak na plod a jeho membrány, což může vést k potratu a deformaci dětské kostry.
• Intramurální. Novotvar se tvoří ve střední části svalové vrstvy. Obvykle ovlivňuje těhotenství, když je uzel velký. Hlavní komplikace jsou spojeny s patologickými změnami v subplacentární oblasti, placentě, méně často s tlakem neoplazie na rostoucí plod.
• Subserous. Nádor se vyvíjí z vnější části myometria, jeho růst směřuje do dutiny břišní. Zřídka ovlivňuje těhotenství. Vytěsnění stopkatého myomu zvyšuje riziko torze novotvaru s následnou nekrózou. Velké novotvary stlačují sousední orgány.

V 5% případů jsou fibroidy lokalizovány v děložním čípku, což vede k rozvoji isthmicko-cervikální insuficience u těhotných žen. Klinicky významné je dělení myomů na jednoduché a mnohočetné, malé a velké (od 5 cm), na stopce nebo široké bázi. Závažnější prognóza je pozorována u žen s více uzlinami, velkými nádory nebo stopkatým nádorem. Široká spodina submukózního myomu zhoršuje průběh těhotenství pouze při umístění placenty nad ním. Rozdělení neoplazií podle histologické struktury na leiomyomy, fibromyomy a fibromy obvykle nemá během gestace žádnou prognostickou hodnotu.

Příznaky

Při absenci komplikací je onemocnění u těhotných žen, zejména v počátečních stádiích, asymptomatické a je náhodně zjištěno při běžném ultrazvukovém screeningu. Při výskytu velkých myomů se může objevit pocit nepohodlí, tlaku, tíhy v podbřišku, nesoulad mezi obvodem břicha a gestačním věkem. Zvýšené močení, zácpa nebo častější nutkání na stolici, otoky nohou, zevních genitálií, výskyt hemoroidů způsobený stlačením subserózního nádoru močového měchýře, konečníku a hlavních žil, si většina pacientů spojuje s rozvojem těhotenství nebo onemocněním gestační období (křečové žíly, vulvální křečové žíly).

Komplikace

Pravděpodobnost komplikovaného průběhu onemocnění se zvyšuje při přítomnosti uzlin větších než 5-7 cm, jejich lokalizaci v oblasti děložního čípku, isthmu, dolní části těla dělohy, mnohočetné myomatóze a lokalizaci placenty v projekci novotvaru. Ve 42–58 % případů s myomy hrozí spontánní časný potrat, riziko předčasného porodu dosahuje 12–25 %. Mohou se vyskytnout následující porodnické komplikace: fetoplacentární insuficience s opožděným růstem plodu, nízko položená placenta, předčasné odchlípení placenty s normální lokalizací, hustý úpon nebo opravdová akrece placentární tkáně.

Deformace děložní dutiny nádorem přispívá ke vzniku anomálií v kosterním systému plodu a jeho abnormální prezentaci. U některých těhotných žen submukózní neoplazie narušuje průchod dítěte porodními cestami. Během porodu pacientky s myomy často pociťují slabost porodních sil, nekoordinovanou porodní aktivitu, možné ruptury dělohy a jejího děložního hrdla, hypotonické krvácení a poporodní subinvoluci dělohy. V přítomnosti myomů se výskyt mrtvě narozených dětí zdvojnásobuje. Hlavními neporodnickými komplikacemi myomatózy v těhotenství jsou nekróza uzlu a torze jeho pediklu. Riziko malignity neoplazie během gestačního období je minimální.

diagnostika

Hlavním úkolem diagnostického pátrání po myomu u těhotných žen je posouzení faktorů, které mohou komplikovat gestaci a porod – počet a velikost uzlin, jejich lokalizaci a umístění ve vztahu k placentě. Některé tradiční metody diagnostiky děložních myomů během těhotenství se používají v omezené míře. Při gynekologickém vyšetření je možné odhalit nesoulad mezi velikostí dělohy a gestačním věkem a palpovat velké subserózní nádory na její přední stěně. Angiografie dělohy, CT pánve a další rentgenová vyšetření se nedoporučují kvůli možným škodlivým účinkům na plod. Hydrosonografie a hysteroskopie jsou přísně zakázány. K objasnění údajů o myomu u těhotné ženy se obvykle používá:

• Ultrazvuk dělohy. Myomatózní uzliny vypadají jako kulaté heterogenní formace s jasnými, rovnoměrnými obrysy. Pokud ve složení dominují nízkodiferencované buňky hladkého svalstva, je neoplazie hypoechogenní přítomnost velkého počtu vláken pojivové tkáně. Metoda umožňuje jednoznačně určit velikost nádoru, počet uzlin a jejich lokalizaci.
• Ultrazvukový Doppler děložních cév. Výhodou dopplerovského ultrazvukového vyšetření je možnost studovat jak charakteristiky prokrvení myomatózní neoplazie, tak uteroplacentární průtok krve. Vzhledem k tomu, že umístění placenty v oblasti novotvaru zvyšuje riziko jeho vývojových anomálií, hodnocení krevního zásobení zajišťuje včasnou detekci poruch transplacentární dynamiky.

MRI dělohy se provádí podle indikací ve složitých diagnostických případech nejdříve 4 měsíce těhotenství. Diferenciální diagnostika myomu se provádí u adenomyózy, rakoviny a sarkomu dělohy, polypů endometria, nádorů vaječníků, retroperitoneálních novotvarů a trofoblastického onemocnění. V případě potřeby jsou těhotné ženě předepsány konzultace s urologem, onkologem a chirurgem.

Léčba děložních myomů během těhotenství

Hlavním lékařským úkolem při doprovázení těhotné ženy s myomatózním uzlem je prodloužení těhotenství do doby bezpečné pro narození dítěte. Léčebný režim pro myom během těhotenství zahrnuje léky, které snižují tonus myometria, zlepšují průtok krve ve stěně dělohy a nepřímo ve fetoplacentárním komplexu:

• Antispasmodika. Doporučují se deriváty papaverinu s výrazným myotropním účinkem a mírným vazodilatačním účinkem. Léky této skupiny inhibicí fosfodiesterázy a intracelulární akumulace cAMP inhibují tok vápenatých iontů do myocytů, čímž snižují tonus a kontraktilní aktivitu vláken hladkého svalstva.
• β2-sympatomimetika. Selektivní adrenergní agonisté mají výrazný tokolytický účinek, dobře uvolňují myometrium, bez ovlivnění kardiovaskulárního systému a bez zhoršení uteroplacentárního prokrvení. Aktivací adenylátcyklázy a zvýšením hladiny cAMP snižují intracelulární koncentraci vápníku a kontraktilní schopnost myocytů.
• Antiagregační látky. Vhodnost předepisování léků s antitrombotickým účinkem je dána potřebou prevence trombotické nekrózy myomu. Zlepšením protidestičkových vlastností prostaglandinů a potlačením aktivity fosfodiesterázy léky zabraňují agregaci krevních destiček a stimulují mírnou periferní vazodilataci.

Chirurgická léčba (konzervativní myomektomie) v těhotenství se provádí ve výjimečných případech atypické (cervikální, isthmické) lokalizace uzlin hladkého svalstva, velkých a obřích jednoduchých nebo vícečetných nádorů, které narušují normální vývoj dítěte, narušení výživy novotvaru se známkami jeho zničení.

Plánovaná myomektomie se provádí v 16.–19. týdnu gestace, kdy je fyziologická progesteronová ochrana na maximu. Vzhledem k vysokému riziku potratu se odstranění myomů po 22 týdnech nedoporučuje. V případě torze pediklu a nekrózy nádoru se naléhavě provádí chirurgický zákrok z vitálních indikací. Velmi vzácně při zahájení samovolného potratu s masivním krvácením a technickou nemožností kyretáže z důvodu cervikálně-istmické lokalizace uzliny se provádí exstirpace dělohy s oplodněným vajíčkem.

Většině těhotných žen s myomy se doporučuje přirozený porod se zkrácenou dobou vypuzení. Indikací k plánovanému císařskému řezu je mnohočetná myomatóza s velkými novotvary, zejména pokud jsou lokalizovány v dolním segmentu. Nouzový operační porod se provádí podle porodnických indikací v případě klinicky úzké pánve, terapeuticky odolného oslabení porodu, šikmého nebo příčného postavení plodu, prolapsu kliček pupeční šňůry a hrozby ruptury dělohy. V některých případech se provádí rozšířená intervence s myomektomií nebo odstraněním dělohy.

Prognóza a prevence

60 až 90 % těhotenství s děložními myomy probíhá bez komplikací. Ve 49-60% případů zůstávají malé uzliny prakticky beze změny, ve 22-32% je pozorován nárůst objemu nádoru o 12-25%, u 8-27% těhotných žen se novotvar zmenšuje ve 5. trimestru o 10–5 %. U některých pacientek se myomy do velikosti XNUMX cm v poporodním období zcela vyřeší. Pokud má žena myom a plánuje těhotenství, musí podstoupit kúru konzervativní léčby, aby se zmenšila velikost uzlin nebo byly chirurgicky odstraněny, pokud existují vhodné indikace. K prevenci komplikací se doporučuje včasná registrace na ženské klinice, dynamické pozorování porodníkem-gynekologem s plánovanými i neplánovanými ultrazvukovými vyšetřeními k posouzení stavu nádoru a plodu.

1. Děložní myomy mimo a v těhotenství. Klinika, diagnostika, chirurgická léčba a rehabilitace. Učebnice/ Krasnopolsky V.I., Buyanova S.N., Logutova L.S., Shchukina N.A., Yudina N.V., Chechneva M.A. – 2014.

2. Těhotenství a děložní myomy / Kozachenko A.V., Buyanova S.N., Krasnova I.A. // Porodnictví a gynekologie: Novinky. Názory. Výcvik. – 2015.

3. Rysy průběhu těhotenství a porodu u pacientek s děložními myomy / Egamberdieva L.D., Tukhvatshina N.I., Mukhametzyanova L.M. // Praktické lékařství. – 2017.

4. Hodnocení vedení těhotenství a porodu u žen s děložními myomy / Babadjanova G.S., Mirzaeva D.B., Gulomova M.A. // Biologie a integrativní medicína. – 2017.