Trychtýřovitá deformita hrudníku neboli FCPD je promáčknutí hrudní kosti a předních žeberních oblouků dovnitř. Zakřivení může mít různý tvar a hloubku a může způsobit stlačení a posunutí vnitřních orgánů.
Trychtýřovitý hrudník je vrozená vada, nejčastější ze všech deformit hrudníku (asi 90 % případů). Tato anomálie je lidstvu známá již od roku 1594, což potvrzují dochované záznamy z té doby. V roce 1870 provedl Dr. Eggel první podrobný popis nálevkovité truhly.
Při CPHD se vzdálenost od hrudníku k páteři zmenšuje, samotný hrudník se oplošťuje a žebra zaujímají silně nakloněné nebo šikmé postavení. Mění se postavení prsních svalů a bránice, zejména jejích předních úseků v místech úponu na žebra. Často je pozorováno vrozené zkrácení bránice.
Příčiny
Přesná příčina deformace dosud nebyla stanovena. Většina odborníků se shoduje na tom, že hlavní roli má dysplastický proces, který je dědičný. Svědčí o tom zvýšené vylučování (uvolňování močí a stolicí) oxyprolinu, produktu rozpadu kolagenu.
Dysplazie pojivové tkáně je geneticky podmíněná a vzniká jako výsledek mutací v genech odpovědných za produkci kolagenu. V důsledku takových genových mutací dochází k nesprávné tvorbě kolagenových řetězců, což vede ke snížení pevnosti pojivových struktur – chrupavek a kostí.
Více než polovina pacientů s trychtýřovou deformací hrudníku má příbuzné se stejnou patologií v anamnéze. Vzhledem k systémovému narušení struktury kolagenu mohou být pozorovány i další charakteristické rysy:
- astenický typ těla;
- dlouhé ruce a nohy, stejně jako prodloužené a úzké prsty (Marfanův syndrom);
- špatné držení těla, deformace páteře (skolióza, kyfóza);
- ploché nohy;
- hypermobilita kloubů;
- krátkozrakost (krátkozrakost);
- slabý svalový korzet;
- špatné sousto
Poněkud méně často se u pacientů s PVD vyskytuje Ehlers-Danlosův syndrom (hyperelasticita kůže), Gennadyho syndrom (nadměrně úzký hrudník nebo krátké končetiny) a neurofibromatóza typu 1 (hyperpigmentace a zvýšený sklon ke vzniku nádorů – neurofibromy).
Bezprostřední příčinou prohloubení hrudního trychtýře je rychlý růst sternokostálních chrupavek, který předstihuje růst samotných žeber, což má za následek pokles hrudní kosti dovnitř.
U dítěte se defekty tkání mohou projevit jak před porodem, tak i po něm a jak dítě roste, deformace se zvýrazní. PTH má tendenci progredovat, což vede k zakřivení páteře, zmenšení objemu dutiny hrudní a porušení mediastinálních orgánů.
Podle studií vzorků chrupavkové tkáně odebraných pacientům různého věku se patologické změny s věkem zhoršují. Chrupavka se stále více uvolňuje, hromadí se v ní nadbytečná mezibuněčná látka a tvoří se mnohočetné dutiny a ložiska degenerace azbestu. Kalcifikaci chrupavkové matrix předchází zvětšení velikosti a počtu chondrocytů a jejich následná smrt.
Druhy a klasifikace
Trychtýřovitý hrudník je klasifikován podle několika znaků. Může být symetrický nebo jednostranný, plochý a klasický. Konfigurace trychtýře může být sedlovitá, šroubovitá a typická.
Existují také 3 stupně deformace:
- 1. stupeň PVD – hloubka dutiny není větší než 2 cm, nedochází k posunu srdce, funkce vnitřních orgánů je normální;
- 2. stupeň – hloubka nálevky 2-4 cm, srdce posunuté o 2-3 cm, možné drobné odchylky ve fungování srdce a plic;
- 3. stupeň – hloubka nálevky více než 4 cm, posun srdce více než 3 cm, jsou pozorovány výrazné poruchy funkce hrudních orgánů.
Levostranná deformace – asymetrický typ hrudníku
Pro klasifikaci podle stupňů se používá Gizycka index, který se vypočítává z RTG snímků. K jeho určení se provádějí měření nejmenší (S1) a největší (S2) vzdálenosti od vnitřního povrchu hrudníku k vnějšímu povrchu páteře. Poměr N1/N2 je Gizhitskaya deformační koeficient:
- 0.7 – 0.9 – odpovídá 1 stupni;
- 0.5 – 0.7 – odpovídá 2 stupni;
- 0 – 0.5 – odpovídá 3. stupni VDK.
Nejdůležitějším kritériem je Hellerův index – poměr šířky a předozadní velikosti hrudníku. Normálně se rovná 2.5. Zvýšení tohoto ukazatele na 3.2 – 3.5 je indikací k operaci.
Příznaky
Klinický obraz patologie se liší v závislosti na věku. U kojenců se PVD projevuje jako „symptom inhalačního paradoxu“, kdy se při vdechování vzduchu zhroutí hrudník v dolní části, v projekci xiphoidního výběžku. Trychtýřovitý hrudník je zpravidla diagnostikován v prvním roce života, ale neexistují žádné funkční poruchy.
U malých dětí je deprese obvykle malá a oblast předních žeber je tvrdá a nepoddajná (svalová rigidita). Zatažení hrudníku během nádechu může zůstat dlouho nepovšimnuto jak rodiči, tak dětskými lékaři. Ve věku 4-6 let mizí tuhost a deformace začíná zesilovat.
Deformace se stává patrnou v dospívání: dítě aktivně roste a zároveň se zvětšuje prohlubeň na hrudi, která předtím nepřitahovala pozornost. Zatímco předškolní děti s PVD se často nachladí, školáci častěji trpí zánětem průdušek a zápalem plic.
Objevují se i další typické příznaky:
- změna držení těla – hrudník se zplošťuje, ramena klesají, spodní žebra a žaludek vyčnívají;
- únava;
- zvýšené pocení;
- nervozita;
- snížená chuť k jídlu;
- bledost pokožky;
- podváha ve srovnání s věkovými normami;
- bolest a nepohodlí v oblasti srdce.
Zhoršení celkového stavu – únava, pomalý vývoj – je spojeno se snížením vitální kapacity plic (VC). Vlivem stlačení srdečních komor dochází k narušení funkce srdce, což může vést k rozvoji kardiomyopatie – hypertrofie myokardu.
Důležité: patologické zvětšení srdečního svalu (hypertrofie myokardu) je nebezpečný stav, který může být smrtelný.
Léčba
Korekce deformace je možná konzervativními i chirurgickými metodami. Nechirurgická léčba zahrnuje dechová cvičení a použití vakuové metody. Dětem do 1 roku je předepsána celková masáž a masáž přední části těla – hrudníku a břicha.
Nechirurgickou metodu léčby trychtýřového hrudníku vynalezli dětští chirurgové praktikující v americkém městě Norfolk. Samotné zařízení – vakuový zvon – vyvinul německý inženýr E. Klobe, který měl stejnou deformaci jako dítě.
Použití vakuového zvonu je vhodné především pro děti, protože elasticita tkání umožňuje nejúčinnější dopad na hrudník. Navíc nelze předvídat, jak se bude deformace vyvíjet. Vakuová metoda je proto v tomto případě nejlepším řešením.
Vakuový přístroj se vyrábí podle individuálních parametrů pacienta a používá se každý den po dobu 1 hodiny. Je však třeba poznamenat, že léčba je poměrně dlouhá a může trvat déle než rok.
Vakuový zvon je speciální silikonová podložka s připojenou pumpičkou. Během sezení se tato podložka přikládá na hrudník a k odstranění vzduchu se používá pumpa. Speciální design podložky zajišťuje její těsný kontakt s tělem.
V důsledku vytvořeného vakua jsou žebra vytažena ven, díky čemuž je hrudní dutina vyrovnána. Mezi několik nevýhod metody patří nejen dlouhodobá léčba, ale také možné kosmetické vady – ochablost, ztluštění a ochabnutí kůže, hromadění tekutiny v oblasti působení vakua.
Důležité: vakuová metoda není pro některé pacienty dostatečně účinná v důsledku průběhu léčby, je možné zvednout žebra pouze o 3-4 cm.
Fyzikální terapie je hlavní metodou boje proti deformaci 1. stupně
- Výchozí pozice: stoj, nohy na šířku ramen, ruce v bok. Současně zvedněte ruce nahoru a posuňte levou nohu dozadu (nádech). Vraťte se do výchozí polohy (s výdechem) a vyměňte nohy.
- Ze stejné výchozí pozice se předkloňte a rozpažte ruce do stran (nádech). Plynule se narovnejte (vydechněte). Není nutné se ohýbat příliš nízko, stačí snížit tělo, dokud nebude rovnoběžné s podlahou.
- Zvedněte pravou ruku a současně pohněte oběma rukama dozadu: pravá ruka je nahoře a levá ruka je dole. Po každém pohybu vyměňte ruce. Cvičení provádějte ve velkém tempu, ruce dejte co nejdále za záda.
- Mlýn. Ze stoje, chodidla na šířku ramen, rozpažte rovné paže do stran a střídavě se pokrčte na levou, poté na pravou nohu, přičemž se rukou dotýkáte protilehlé nohy.
- Položte dlaně po stranách žeber a stiskněte (nadechněte se). Uvolněte ruce a vydechněte.
- Sedněte si na podlahu, roztáhněte nohy od sebe, posuňte ruce dozadu a položte dlaně na podlahu. Zvedněte pánev co nejvýše a předkloňte se, mírně zahoďte hlavu dozadu (nadechněte se). S výdechem se pomalu vraťte do výchozí polohy.
- Lehněte si na záda a položte ruce podél těla. Jen dýchejte do hrudníku a snažte se nepoužívat bránici.
- Ve stejné poloze vleže na zádech zvedněte nohy pokrčené v kolenou a proveďte „kolo“ – roztočte pomyslné pedály.
- Loď. Otočte se na břicho, natáhněte ruce nahoru a mírně roztáhněte nohy do stran. Zvedněte současně ruce a nohy (nadechněte se) a pomalu se vraťte do výchozí polohy.
Při trychtýřovité deformaci hrudníku jsou užitečné i cviky s gymnastickou tyčí – bodybar, přítahy na hrazdě a kliky z podlahy.
Při organizování tříd dodržují obecně uznávané formy, dodržují zásadu postupnosti a důslednosti.
chirurgická léčba
Mezi lékaři nepanuje shoda o vhodnosti chirurgického zákroku. Někteří považují konzervativní metody za neúčinné, jiní trvají na tom, že v mnoha případech je možné a nutné obejít se bez operace. Pokud není narušena funkce vnitřních orgánů, je vhodnější léčit patologii injekcemi nebo vakuovým zvonem.
U drobných deformací se k odstranění kosmetického defektu používá Macroline – inovativní metoda vyplnění kavity speciálním gelem. Indikací pro jeho použití je také korekce reziduálních deformit po otevřených operacích.
Podstata metody je následující: provede se malý řez a speciální kanylou se injikuje přípravek Macroline. Během procedury se buď provede předběžné oddělení nebo se gel vstříkne pomocí vějířovité kanyly. To je nutné, aby se Macrolane dostal do oblasti mezi kostí a podkoží.
Makrolin je z 98 % voda, zbylá 2 % tvoří kyselina hyaluronová, která je přítomna v každém lidském těle. Díky tomuto složení je riziko vzniku alergických a imunitních reakcí minimální. Dnes existují 2 typy Macroline – liší se stupněm viskozity a expanze (objemový faktor obnovy). Plnička VPF 30 je vhodná pro korekci hlubokých trychtýřů a VPF 20 je vhodná pro mělčí.
Operace Ravich
Tento typ intervence se provádí v celkové anestezii a začíná horizontálním řezem v oblasti hrudníku. Poté se oddělí prsní svaly, vypreparuje se hrudní kost a žeberní chrupavky a odstraní se deformované chrupavky. Poté se spodní část žeber zvedne, čímž hrudník získá anatomicky správný tvar a upevní se speciální kovovou deskou. Okraje desky jsou umístěny na žebrech.
Deska se po několika měsících odstraní. V závislosti na charakteristice deformace lze místo dlahy použít podpůrnou síťku nebo pacientovo vlastní žebro na cévním pediklu.
V případě silné deformace se operace Ravich provádí jinak a spočívá v částečném odstranění spodních žeber.
Operace Nass
Operace, kterou vyvinul americký lékař Nass v roce 1987, je minimálně invazivní metodou, její hlavní výhodou je však reverzibilita. Upevňovací desku lze vždy upravit nebo ohnout. Tato metoda umožňuje nejen obnovit fungování vnitřních orgánů, ale také opravit vzhled hrudníku.
Výsledek operace Nuss
Na obou stranách hrudní kosti se provedou řezy, do pravého otvoru se zavede zavaděč a prostrčí se dovnitř hrudníku, před osrdečník. Zavaděč je plastová hadička vybavená hemostatickým ventilem, který zabraňuje zpětnému toku krve, a dalším bočním kanálem nazývaným infuzní vedení.
Zavaděč se vytáhne levým otvorem a podél vytvořeného kanálu se umístí kovová deska. Poté, když je deska správně umístěna, je otočena, nadzvednuta žebra a upevněna. Pro zajištění konstrukce se dlaha přišívá k pobřežním svalům nebo se používají speciální fixátory.
Výsledky léčby
Při správně navrženém léčebném plánu jsou konzervativní metody docela účinné. Výsledky terapie do značné míry závisí na věku, stadiu deformity, rigiditě hrudní kosti a stabilitě páteře.
Maximální efekt chirurgické léčby poskytují operace bez použití kovových plátů – plastika hrudní kosti. Nevýhodou operací Nuss a Ravitch je možnost recidivy, která se vyskytuje přibližně u 30 % pacientů.
Problém opakování deformace zůstává nevyřešen. Neexistuje však metoda, která by vyhovovala všem pacientům stejně dobře. Většina chirurgů se domnívá, že je vhodnější provádět chirurgickou léčbu v období dospívání, kdy je kostra téměř zcela vytvořena.
To pomáhá snížit riziko recidivy v důsledku rychlého růstu hrudníku. Při závažných poruchách mediastinálních orgánů je však operace indikována i v dřívějším věku.
Trychtýřový hrudník – jedná se o vrozenou vývojovou anomálii, při které dochází k recesi hrudní kosti a předních žeber. Etiologie není definitivně stanovena, předpokládá se, že hlavní roli hrají dědičné faktory. Bezprostřední příčinou je dysplazie pojivové tkáně a chrupavek v oblasti hrudníku. Patologie se zhoršuje, jak dítě roste, což často způsobuje změny v držení těla a narušení funkcí srdce a plic. Diagnóza se provádí na základě vyšetření, údajů torakometrie, výsledků rentgenového záření a dalších studií. Terapeutická léčba je neúčinná. Pokud patologie postupuje a fungování hrudních orgánů je narušeno, je indikován chirurgický zákrok.
ICD-10
Q67.6 Propadlý hrudník
- Příčiny
- Klasifikace
- Příznaky trychtýřového hrudníku
- diagnostika
- Léčba trychtýřového hrudníku
- Prognóza a prevence
- Ceny za ošetření
Přehled
Trychtýřovitý hrudník (pectus excavatum, propadlý hrudník) je vrozená patologie. Charakterizováno poklesem přední části hrudníku. Jde o nejčastější deformitu hrudní stěny (91 % všech případů vrozených vývojových vad hrudní stěny). Podle různých zdrojů je pozorován u 0,6-2,3% ruských obyvatel. Vzhledem ke své tendenci k progresi představuje v některých případech vážné nebezpečí pro zdraví pacientů.
Příčiny
Etiologie nálevkovitého hrudníku nebyla dosud plně objasněna vědci v současné době zvažují asi 30 hypotéz o původu nálevkovitého hrudníku. Statisticky však bylo zjištěno, že hlavní roli ve vývoji této patologie hrají dědičné faktory. Potvrzuje to přítomnost příbuzných pacientů se stejnými vrozenými vadami. Navíc u pacientů s trychtýřovitým hrudníkem je pravděpodobnější než u běžné populace jiné vývojové anomálie.
Hlavní příčinou deformace je dysplazie chrupavky a pojivové tkáně v důsledku určitých enzymatických poruch. Defekty tkání se mohou projevit nejen před narozením dítěte, ale i v průběhu procesu jeho růstu a vývoje. S věkem často progreduje recese hrudní kosti, což má za následek zakřivení páteře, zmenšení objemu hrudní dutiny, posunutí srdce a narušení funkcí hrudních orgánů. Histologické studie chrupavkové tkáně odebrané pacientům různého věku potvrzují zhoršování změn: jak stárneme, chrupavka se stále více uvolňuje, objevuje se v ní nadměrné množství mezibuněčné látky a tvoří se četné dutiny a ložiska azbestové degenerace.
Klasifikace
V současné době je popsáno asi 40 syndromů doprovázených tvorbou trychtýřovitého hrudníku. To, stejně jako neexistence jediné patogenetické teorie vývoje onemocnění, ztěžuje vytvoření jednotné klasifikace. Nejúspěšnější možností, kterou používá většina moderních chirurgů, je klasifikace Urmonas a Kondrashin:
- Podle typu deformace: asymetrická (levostranná, pravostranná) a symetrická.
- Podle tvaru deformace: plochý trychtýř a normální.
- Podle typu deformace hrudní kosti: typická, sedlovitá, šroubovitá.
- Podle stupně deformace: 1, 2 a 3 stupně.
- Podle stadia onemocnění: kompenzované, subkompenzované a dekompenzované.
- Kombinací s jinými vrozenými anomáliemi: nekombinované a kombinované.
K určení stupně nálevkovitého hrudníku se metoda Gizhitskaya používá v domácí traumatologii a ortopedii. Na laterálních rentgenových snímcích se měří nejmenší a největší vzdálenost mezi přední plochou páteře a zadní plochou hrudní kosti. Potom se nejmenší vzdálenost vydělí největší, čímž se získá koeficient deformace. Hodnota 0,7 nebo více je stupeň 1, 0,7-0,5 je stupeň 2, 0,5 nebo méně je stupeň 3.
Příznaky trychtýřového hrudníku
Projevy onemocnění závisí na věku pacienta. U kojenců dochází k mírné depresi hrudní kosti a zjišťuje se paradoxní dýchání – příznak, kdy při nádechu kolabují žebra a hrudní kost. U mladších pacientů se stává zřetelnější deprese hrudní kosti, pod okraji žeberních oblouků se nachází příčná rýha. Předškoláci s trychtýřovým hrudníkem častěji než ostatní děti trpí nachlazením.
U školáků je zjištěno špatné držení těla. Zakřivení žeber a hrudní kosti se zafixuje. Hrudník je zploštělý, ramena jsou spuštěna, okraje žeberních oblouků jsou zvednuté, břicho je vystouplé. Symptom paradoxního dýchání postupně mizí, jak stárnete. Je pozorována hrudní kyfóza, často v kombinaci se skoliózou. Zaznamenává se zvýšená únava, pocení, podrážděnost, snížená chuť k jídlu, bledá kůže a snížená tělesná hmotnost ve srovnání s věkovou normou. Děti špatně snášejí fyzickou aktivitu. Odhalují se poruchy ve fungování srdce a plic. Typické jsou časté bronchitidy a zápaly plic, někteří pacienti si stěžují na bolesti v oblasti srdce.
diagnostika
Vyšetření pacientů s trychtýřovým hrudníkem zahrnuje nejen přesnou diagnózu, ale také posouzení celkového stavu pacienta a také závažnosti poruch srdce a plic. Obvykle diagnóza nezpůsobuje žádné potíže ani ve fázi vyšetření. K posouzení stupně a povahy deformace se používá torakometrie a různé indexy, stanovené s přihlédnutím k objemu deprese v oblasti hrudní kosti, elasticitě hrudníku, šířce hrudníku a některým dalším ukazatelům. Pro upřesnění údajů torakometrie se provádí RTG hrudníku ve 2 projekcích a počítačová tomografie orgánů hrudníku.
Pacient je odeslán ke konzultaci k pulmonologovi a kardiologovi a je předepsána řada studií respiračního a kardiovaskulárního systému. Spirometrie ukazuje pokles vitální kapacity plic. EKG odhalí posun v elektrické ose srdce, negativní T vlnu ve svodu V3 a pokles zubů. Prolaps mitrální chlopně je často detekován během echokardiografie. Kromě toho pacienti s trychtýřovým hrudníkem často pociťují tachykardii, zvýšený venózní a arteriální tlak a další poruchy. S věkem se patologické projevy zpravidla stávají výraznějšími.
Léčba trychtýřového hrudníku
Léčba může být prováděna traumatology-ortopedy a hrudními chirurgy. Konzervativní terapie této patologie je neúčinná. Indikací pro chirurgickou léčbu jsou narůstající poruchy oběhových a dýchacích orgánů. Kromě toho se někdy provádí operace k nápravě kosmetické vady. Operace (kromě kosmetických) se doporučuje provádět v raném věku, optimální období je 4-6 let. Tento přístup nám umožňuje zajistit podmínky pro správnou formaci hrudníku, zabránit vzniku sekundárních deformit páteře a vzniku funkčních poruch. Děti navíc lépe snášejí chirurgické zákroky, jejich hrudník je pružnější a korekce méně traumatizující.
V současné době se používá asi 50 typů chirurgických zákroků. Všechny metody jsou rozděleny do dvou skupin: paliativní a radikální. Cílem radikálních metod je zvětšení objemu hrudníku, všechny zahrnují sternotomii (řez hrudní kosti) a chondrotomii (řez chrupavčité části žeber). Během operace je část kosti odstraněna a přední části hrudníku jsou fixovány pomocí speciálních stehů a různých fixátorů (čepy, dlahy, alo- a autoštěpy). Paliativní intervence zahrnují maskování defektu bez korekce objemu hrudní dutiny. V tomto případě se do subfasciálního prostoru všívají extrathorakální silikonové protézy.
Absolutní indikací k radikální chirurgické léčbě je deformace 3. stupně, deformace 2. stupně ve stadiu subkompenzace a dekompenzace, těžká skolióza, syndrom plochých zad, adhezivní perikarditida, kardiopulmonální insuficience a hypertrofie pravé komory. Před operací je povinné komplexní vyšetření a provádí se léčba chronických infekčních onemocnění (bronchitida, sinusitida, chronický zápal plic atd.).
Indikacemi pro paliativní intervenci jsou deformace 1. a 2. stupně. Paliativní operace se provádějí pouze u dospělých, protože jak dítě roste, silikonová protéza se může vizuálně „odloupnout“ a kosmetický efekt chirurgického zákroku se ztratí. Pacienti starší 13 let s drobnými deformitami mohou podstoupit korekci postavení žeberních oblouků – operaci, kdy se oblouky odříznou a křížově fixují na přední plochu hrudní kosti.
Pro vytvoření co nejpříznivějších podmínek v pooperačním období je pacient umístěn na jednotku intenzivní péče, kde je ve stavu drogově navozeného spánku. Současně se provádí pečlivé sledování stavu hrudních orgánů a funkce dýchacího systému. Aby se zabránilo hypoxii, je kyslík inhalován nosním katétrem. Od 2. nebo 3. dne začínají dechová cvičení. Po týdnu je předepsána cvičební terapie a masáž.
Prognóza a prevence
Prevence nálevkovitého hrudníku nebyla vyvinuta. Výsledky operace lze posoudit až po 3-6 měsících. Posuzuje se jak kosmetický efekt, tak míra obnovy funkcí hrudních orgánů. V tomto případě se za dobrý výsledek považuje úplné odstranění deformace, nepřítomnost paradoxního dýchání, korespondence antropometrických ukazatelů se standardními údaji pro odpovídající věkovou skupinu, nepřítomnost poruch plic a srdce, normální ukazatele acidobazického metabolismu a metabolismu vody a soli.
Výsledek je považován za uspokojivý, pokud přetrvává drobná deformace a existují drobné funkční poruchy, ale nejsou žádné stížnosti. Neuspokojivý výsledek – relaps deformace, obtíže přetrvávají, funkční ukazatele se nezlepšily. Dobrý výsledek je dosažen u 50-80 % pacientů, uspokojivý u 10-25 % pacientů a neuspokojivý u 10-25 % pacientů. Podle výzkumných dat jsou dlouhodobě nejlepší výsledky pozorovány u plastických operací hrudní kosti bez použití fixátorů. Neexistuje však jediná univerzální technika, která by byla stejně vhodná pro všechny pacienty.
Literatura
1. Dětská chirurgie. Praktický průvodce ve 3 dílech / Ashcraft K.W.
2. Dětská ortopedie / Volkov M.V., Dedova V.D.
3. Klinické varianty deformit hrudníku (přehled literatury) / Komolkin I.A., Agranovich O.E. // Genius of Orthopedics – 2017 – V.23, No.2
4. Chirurgická léčba pacientů s nálevkovitou deformitou hrudníku / Krupko A.V. — Disertační práce — 2017