Cytologické vyšetření stěrů z děložního čípku nám umožňuje posoudit stav sliznice, přítomnost či nepřítomnost známek patologických procesů (reaktivní, prekancerózy, nádory). Při zjištění infekčního agens (lidský papilomavirus, bakteriální a parazitární infekce) jinými laboratorními metodami umožňuje cytologická metoda vyhodnotit reakci organismu na infekční agens, přítomnost nebo nepřítomnost známek poškození, proliferace, metaplazie nebo transformace epitel. Vyšetřením stěru je také možné určit příčinu změn v epitelu (přítomnost zánětu s přibližným nebo jistým určením patogenní mikrobioty (mikroflóry), patologické procesy spojené s hormonálními, léčivými, mechanickými, radiačními účinky na ženinu těla a děložního čípku, stavy plné rizika vzniku dysplazie a rakoviny děložního čípku, a pokud se rozvinou, stanovit správnou diagnózu V tomto ohledu se využívá cytologické vyšetření jak při screeningu (stěry ze zrakově normálního děložního čípku), tak v přítomnosti. změny na sliznici viditelné při gynekologickém vyšetření.
Příjem materiálu
Karcinom děložního čípku vzniká nejčastěji v transformační zóně, předcházejí mu procesy na pozadí a intraepiteliální léze (epiteliální dysplazie), které mohou být lokalizovány v malých oblastech, proto je důležité, aby byl materiál získán z celého povrchu děložního čípku, zejména od spojení dlaždicového a sloupcového epitelu . Počet změněných buněk v nátěru se liší, a pokud je jich málo, pak se zvyšuje pravděpodobnost, že při prohlížení preparátu mohou být přehlédnuty patologické změny. Pro účinné cytologické vyšetření je nutné vzít v úvahu:
- Při preventivních prohlídkách by měly být ženám odebrány cytologické nátěry bez ohledu na stížnosti, přítomnost nebo nepřítomnost změn na sliznici. Cytologické vyšetření by se mělo opakovat alespoň jednou za tři roky;
- Nátěry je vhodné pořídit nejdříve 5. den menstruačního cyklu a nejpozději 5 dní před očekávaným začátkem menstruace;
- je zakázáno do pochvy přijímat materiál do 48 hodin po pohlavním styku, použití lubrikantů, octa nebo Lugolova roztoku, tamponů nebo spermicidů, sprchování, zavádění léků, čípků, krémů včetně krémů pro provádění ultrazvukových vyšetření;
- těhotenství není nejvhodnější doba pro screening, protože jsou možné nesprávné výsledky, ale pokud není jistota, že žena po porodu na vyšetření přijde, je lepší provést stěry;
- v případě příznaků akutní infekce je vhodné získat stěry za účelem vyšetření a zjištění patologických změn v epitelu, etiologického agens; Po léčbě je také nutná cytologická kontrola, ale ne dříve než za 2 měsíce. po absolvování kurzu.
Materiál z děložního čípku by měl odebrat gynekolog nebo (při screeningu, preventivní prohlídce) dobře vyškolená sestra (porodní asistentka).
Je důležité, aby nátěr obsahoval materiál z transformační zóny, protože asi 90 % nádorů pochází z přechodu dlaždicového a sloupcového epitelu a transformační zóny a pouze 10 % ze sloupcového epitelu cervikálního kanálu.
Pro diagnostické účely se materiál získává odděleně od ektocervixu (vaginální část děložního čípku) a endocervixu (cervikální kanál) pomocí špachtle a speciálního kartáčku (jako je Cytobrush). Při preventivní prohlídce se používá Cervex-Brush, různé modifikace Eyrovy špachtle a další zařízení k současnému odběru materiálu z poševní části děložního čípku, junkční (transformační) zóny a cervikálního kanálu.
Před získáním materiálu je děložní čípek exponován v „zrcadlech“ nejsou prováděny žádné další manipulace (cervix není mazán, hlen není odstraněn; pokud je hodně hlenu, je opatrně odstraněn vatou; výtěr bez tlaku na děložní čípek). Kartáček (Ayre špachtle) se vkládá do zevního čípku děložního a opatrně vede centrální část zařízení podél osy cervikálního kanálu. Dále se jeho hrot otočí o 360° (ve směru hodinových ručiček), čímž se dosáhne odběru dostatečného počtu buněk z ektocervixu a z transformační zóny. Zavedení nástroje se provádí velmi opatrně a snaží se nepoškodit děložní čípek. Poté se kartáč (špachtle) odstraní z kanálku.
Příprava léků
Přenesení vzorku na podložní sklíčko (tradiční nátěr) by mělo proběhnout rychle, bez vysychání nebo ztráty hlenu a buněk ulpívajících na přístroji. Ujistěte se, že materiál přenášíte na sklo z obou stran špachtle nebo štětce.
Pokud má být tenkovrstvý preparát vyroben metodou tekuté cytologie, hlavice kartáčku se oddělí od rukojeti a umístí se do nádobky se stabilizačním roztokem.
Fixace tahů se provádí v závislosti na zamýšleném způsobu barvení.
Papanicolaou a barvení hematoxylin-eosinem jsou nejvíce informativní při hodnocení změn v cervikálním epitelu; Jakákoli modifikace Romanovského metody je poněkud nižší než tyto metody, ale se zkušenostmi umožňuje správně posoudit jak povahu patologických procesů v epitelu, tak mikroflóru.
Buněčné složení nátěrů je reprezentováno exfoliovanými buňkami umístěnými na povrchu epiteliální vrstvy. Při dostatečném odběru materiálu z povrchu sliznice děložního čípku a z cervikálního kanálu nátěr obsahuje buňky vaginální části děložního čípku (stratifikovaný dlaždicový nekeratinizující epitel), přechodové nebo transformační zóny (cylindrické a v přítomnosti dlaždicobuněčné metaplazie, metaplastického epitelu) a buněk cervikálního kanálu (cylindrický epitel). Obvykle se buňky vícevrstvého dlaždicového nekeratinizujícího epitelu dělí do čtyř typů: povrchové, střední, parabazální a bazální. Čím lepší je schopnost epitelu zrát, tím více zralých buněk je obsaženo v nátěru. Při atrofických změnách jsou na povrchu epiteliální vrstvy umístěny méně zralé buňky.
Interpretace výsledků cytologického vyšetření
V současnosti je nejrozšířenější klasifikací systém Bethesda, vyvinutý v USA v roce 1988, který prošel několika změnami. Klasifikace byla vytvořena pro efektivnější přenos informací z laboratoře ke klinickým lékařům a pro zajištění standardizace léčby diagnostikovaných poruch i následného sledování pacientů.
Bethesda klasifikace rozlišuje skvamózní intraepiteliální léze nízkého a vysokého stupně (LSIL a HSIL) a invazivní karcinom. Skvamózní intraepiteliální léze nízkého stupně zahrnují změny spojené s infekcí lidským papilomavirem a mírnou dysplazií (CIN I), léze vysokého stupně zahrnují středně těžkou dysplazii (CIN II), těžkou dysplazii (CIN III) a intraepiteliální karcinom (cr in situ). Tato klasifikace také zahrnuje odkazy na specifické infekční agens, které způsobují pohlavně přenosné choroby.
Pro označení buněčných změn, které je obtížné odlišit mezi reaktivními stavy a dysplazií, byl navržen termín ASCUS (atypické skvamózní buňky neurčitého významu). Pro klinického lékaře je tento termín málo informativní, ale nasměruje lékaře k tomu, že tento pacient potřebuje vyšetření a/nebo dynamické pozorování. Bethesda klasifikace nově zavedla také termín NILM – žádná intraepiteliální léze nebo malignita, který kombinuje normu, benigní změny a reaktivní změny.
Vzhledem k tomu, že se tyto klasifikace používají v praxi cytologa, jsou níže uvedeny paralely mezi klasifikací Bethesda a klasifikací běžnou v Rusku (tabulka 22). Cytologická standardizovaná zpráva o materiálu z děložního čípku (formulář č. 446/u), schválená nařízením Ministerstva zdravotnictví Ruska ze dne 24.04.2003 č. 174.
Důvody pro získání vadného materiálu jsou různé, proto cytolog vyjmenovává typy buněk nalezených v nátěrech a pokud možno uvede důvod, proč je materiál považován za vadný.
Cytologické změny v žlázovém epitelu
| Bethesda Terminologie vyvinuta v Bethesdě (USA, 2001) | Terminologie přijatá v Rusku |
|---|---|
| POSOUZENÍ KVALITY SMERU | |
| Materiál je kompletní | Materiál je adekvátní (je uveden popis buněčného složení nátěru) |
| Materiál není dostatečně kompletní | Materiál není dostatečně adekvátní (je uveden popis buněčného složení nátěru) |
| Pro posouzení nevyhovující | Buněčné složení není dostatečné k tomu, aby bylo možné spolehlivě posoudit povahu procesu. |
| Uspokojivé pro posouzení, ale něčím omezené (uveďte důvod) | |
| V normálních mezích Metaplazie (normální) | Cytogram bez rysů (v mezích normy) – pro reprodukční věk Cytogram se změnami na sliznici souvisejícími s věkem: – atrofický typ stěru – atrofický typ stěru s leukocytární reakcí Estrogenový typ stěru u postmenopauzální ženy Atrofický typ stěru u žena v reprodukčním věku |
| BENIGNNÍ ZMĚNY BUNĚK | |
| Infekce | |
| Trichomonas vaginalis | Trichomonas colpitis |
| Houby morfologicky podobné rodu Candida | Objeveny houbové prvky typu Candida |
| Koky, gonokoky | Byly detekovány diplokoky lokalizované intracelulárně |
| Převaha kokobacilární flóry | Flora kokobacilární, možná bakteriální vaginóza |
| Bakterie morfologicky podobné Actinomyces | Flora typu Actinomycetes |
| ostatní | Flóra typu Leptotrichia |
| Flora – malé tyčinky | |
| Flora – smíšená | |
| Buněčné změny spojené s virem Herpes simplex | Epitel se změnami spojenými s Herpes simplex |
| Možná chlamydiová infekce | |
| Reaktivní změny | |
| Zánětlivé (včetně reparačních) | Zjištěné změny odpovídají zánětu s reaktivními změnami v epitelu: degenerativní, reparativní změny, zánětlivé atypie, spinocelulární metaplazie, hyperkeratóza, parakeratóza a další. |
| Atrofie se zánětem (atrofická | Atrofická kolpitida |
Pokud jsou během testu zjištěny patologické změny, je pacientovi nabídnuto další vyšetření k objasnění diagnózy, například biopsie.
- PAP test nebo tekutá cytologie
- Jak se odebírá materiál pro výzkum?
- Výsledky výzkumu
- Další kroky
- Doporučení pro četnost vyšetření
PAP test nebo tekutá cytologie
Při onkocytologickém vyšetření metodou Papanicolaou (PAP test) se materiál odebírá odděleně z cervikálního kanálu a z poševní části děložního čípku, poté se aplikuje do dvou připravených skel (jedno je označeno pro cervikální kanál, tzv. jiné pro vaginální část). Poté jsou buňky fixovány na sklo pomocí ethylalkoholu, poté je každá sklenice zabalena do samostatného obalu. Poté jsou preparáty odeslány do cytologické laboratoře, kde je vyšetří cytolog, který prošel speciálním školením.
Mezi výhody testu PAP patří:
- Relativně nízká cena, která snižuje finanční zátěž zdravotnického systému.
- Možnost studia veškerého získaného materiálu včetně detritů a krevních nečistot. Tyto faktory pomáhají přesněji určit patologii a identifikovat její příčiny.
Metoda má však také své nevýhody:
- Výsledek závisí na kvalitě nasbíraného materiálu. Buňky by měly pokrývat sklo v rovnoměrné, jednotné vrstvě. Pokud jsou v silné vrstvě, nebo pokud je tam velká příměs krve a detritu, může to zkomplikovat diagnostiku.
- Podle statistik laboratoře odmítají asi 10 % vzorků a označují je jako neinformativní. Je to kvůli chybám při shromažďování materiálu, porušením, ke kterým došlo během procesu fixace nátěru nebo jeho dodání do laboratoře.
- Pokud je zjištěna patologie, musí být proveden další výzkum – musí být zavolán pacient a musí být odebrán opakovaný vzorek.
Přes tyto nedostatky zůstává Pap test vysoce informativní a je široce používán pro včasnou detekci rakoviny děložního čípku a dalších patologií děložního hrdla.
Tekutá cytologie
Při tekuté cytologii se odebraný materiál okamžitě umístí do speciálního tekutého transportního média, které buňky stabilizuje. V tomto stavu mohou být skladovány až 6 měsíců. V laboratoři je materiál odstředěn a očištěn od cizích nečistot (detritus a krvinky), poté je z něj připraven přípravek se všemi buňkami uspořádanými na skle v jedné vrstvě, což umožňuje jejich detailní analýzu.
Tekutá cytologie je v současné době považována za zlatý standard pro hromadný screening díky svým vlastnostem:
- Téměř absolutní citlivost, až 98 %.
- Standardizace metody, snížení závislosti výsledků na kvalitě odebraného materiálu.
- Možnost dlouhodobého skladování materiálu, což umožňuje další diagnostické testy, například zvýšení informačního obsahu a přesnosti vyšetření.
- Možnost provádět další testy na stejném materiálu, jako je testování na HPV nebo protein P16ink4a, které pomáhají identifikovat změny s vysokým rizikem malignity.
Všechny tyto studie se provádějí z jedné zkumavky, což eliminuje potřebu opakované návštěvy pacienta. Nevýhodou tekuté cytologie je její vyšší cena ve srovnání s tradičním Pap testem.
Jak se odebírá materiál pro výzkum?
Materiál se odebírá při běžném gynekologickém vyšetření. Aby byla studie co nejinformativnější, je třeba dodržovat následující doporučení:
- Vyhněte se vaginálnímu sexu 1-2 dny před vyšetřením.
- Nepoužívejte výplachy nebo intravaginální léky – čípky, krémy atd.
- Neprovádějte intravaginální manipulace, včetně vaginálního ultrazvuku, bimanuálního vyšetření, kolposkopie atd. Všechny tyto studie se provádějí po odběru nátěru pro onkocytologii.
- Test se nedoporučuje provádět během menstruace, ale pokud má pacientka intermenstruační krvácení, pak je to přímá indikace k testu.
Pro odběr materiálu je pacientka umístěna na gynekologické křeslo. Cervix je vystaven v zrcadlech a očištěn od přirozených sekretů. Materiál se odebírá pomocí speciálního cytologického kartáčku a/nebo špachtle. Při testu PAP se materiál nanáší na předem připravené a označené sklo. Při tekuté cytologii se cytobrush vloží do speciální zkumavky se speciálním transportním médiem a jeho konec se odlomí.
Výsledky výzkumu
Nátěry pro onkocytologii se vyhodnocují pomocí systému Bethesda. A jejich kvalita může být buď vyhovující, nebo nevyhovující. Kvalitní stěr by měl obsahovat dostatečné množství buněk všech typů umístěných na povrchu děložního čípku, včetně buněk endocervixu a transformační zóny, protože právě zde dochází nejčastěji k rozvoji maligních procesů.
U některých pacientů může být množství sloupcového epitelu nedostatečné, ale dlaždicový epitel splňuje uvedená kritéria. To může být způsobeno tím, že transformační zóna se nachází hluboko v cervikálním kanálu, například u žen v menopauze nebo po nějakém traumatickém poranění děložního čípku. V tomto případě bude stěr považován za vyhovující, ale pro spolehlivou diagnózu musí pacient podstoupit důkladnější vyšetření.
Kritéria pro neuspokojivý nátěr zahrnují:
- Nedostatečný počet buněk dlaždicového epitelu.
- Přítomnost velkého počtu patologických prvků neepiteliálního původu v nátěru, které interferují s diferenciací buněk, například detritus, erytrocyty.
Při analýze stěru pro onkocytologii lze získat následující výsledky:
- NILM je cytologická norma, nedochází k degeneraci epitelu, mohou být přítomny další příznaky cervikální patologie, např. zánětlivé změny.
- ASC-US – byly detekovány buňky s atypií, která je výraznější než u reaktivních procesů, ale není dostatečná pro diagnostiku LSIL. Proces je nutné dynamicky sledovat a po 3 měsících analýzu opakovat.
- LSIL je mírná epiteliální léze často spojená s infekcí lidským papilomavirem. Tyto změny mají nízký maligní potenciál a mohou samy regredovat. Doporučuje se dynamické pozorování.
- ASC-H – buňky s vysokým stupněm atypie, dysplazie (HSIL). Jsou nutná další vyšetření.
- HSIL – středně těžká nebo těžká změna epitelu, je zde vysoké riziko maligní transformace.
- AGC – existují známky atypie buněk cervikálního kanálu.
- CIS (Carcinoma In Situ) je invazivní rakovina.
- AIS (Adenocarcinoma In situ) je endocervikální rakovina.
Další kroky
Upozorňujeme, že cytologické vyšetření je screeningová metoda. Umožňuje vyšetření velkého počtu žen s cílem vybrat ty, které vyžadují hlubší diagnostiku. Na základě dat analýzy lze mít podezření na různá onemocnění, která vyžadují potvrzení jinými metodami.
Doporučení pro četnost vyšetření
Pokud je stěr normální, doporučuje se jej opakovat každé tři roky. V ostatních případech je frekvence vyšetření dána klinickou situací a doporučením lékaře.