Akutní bronchiolitida — zánětlivá obstrukce bronchů malého kalibru (bronchioly), která se obvykle vyvíjí u malých dětí na pozadí virové infekce. Prvotní příznaky připomínají akutní respirační virové infekce, které jsou záhy doprovázeny příznaky bronchiální obstrukce (exspirační dušnost, křečovitý kašel, tachypnoe, krepitantní nebo sípavé chrochty, cyanóza nasolabiálního trojúhelníku atd.). Diagnóza akutní bronchiolitidy je založena na údajích z RTG vyšetření hrudníku a analýzy krevních plynů. Základem terapie akutní bronchiolitidy je adekvátní oxygenace, perorální nebo parenterální hydratace a použití interferonu.
ICD-10
J21 Akutní bronchiolitida
- Příčiny
- Příznaky akutní bronchiolitidy
- diagnostika
- Léčba akutní bronchiolitidy
- Prognóza a prevence
- Ceny za ošetření
Přehled
Akutní bronchiolitida (kapilární bronchitida) je difúzní zánětlivá léze terminálních úseků dýchacího traktu, vyskytující se s příznaky bronchoobstrukce a respiračního selhání. Ve většině případů se onemocnění rozvíjí u dětí v prvních dvou až třech letech života na pozadí akutní respirační virové infekce; Maximální vrchol výskytu nastává ve věku 5-7 měsíců.
Každoročně trpí akutní bronchiolitidou 3-4 % malých dětí, z toho 0,5-2 % těžkou formou; Smrtelný výsledek je zaznamenán u 1 % infikovaných. Těžká akutní bronchiolitida je pozorována u dětí s komplikovaným pozadím: předčasně narozených dětí, těch, kteří trpí vrozenými plicními anomáliemi a srdečními vadami. Rozšířená prevalence této patologie a vysoká frekvence hospitalizací činí problém akutní bronchiolitidy mimořádně důležitým pro praktickou pediatrii a pulmonologii.
Příčiny
Až 70–80 % všech případů akutní bronchiolitidy u dětí v prvním roce života je etiologicky spojeno s respiračním syncyciálním virem (RSV). Vzhledem k tomu, že infekce RS se vyskytuje s každoročními sezónními epidemiemi (v zimě a brzy na jaře), více než polovina malých dětí trpí infekcí RS a nestabilita postinfekční imunity způsobuje časté reinfekce.
Jiná virová agens (adenoviry, rhinoviry, viry chřipky a parainfluenzy, enteroviry, koronaviry atd.) tvoří asi 15 % případů akutní bronchiolitidy. V posledních letech se zvyšuje podíl lidského metapneumoviru na rozvoji broncho-obstrukčního syndromu u dětí. Včasné kojení a dítě dostávající kolostrum s vysokým obsahem IgA pomáhají snižovat výskyt onemocnění u kojenců.
U dětí ve druhém roce života se význam virů způsobujících akutní bronchiolitidu mění: RS virus ustupuje enteroviry a rhinoviry jako vedoucí virus. U dětí předškolního a školního věku převažují mezi původci bronchiolitidy mykoplazmata a rinoviry, zatímco RS viry obvykle způsobují virové zápaly plic a bronchitidy. Akutní bronchiolitidu mohou kromě tradičních etiologických agens způsobit také viry cytomegaloviru, chlamydií, spalniček, planých neštovic, příušnic a herpes simplex. Mezi staršími dětmi a dospělými postihuje akutní bronchiolitida osoby s imunodeficiencí, osoby po transplantaci orgánů a kmenových buněk a starší pacienty.
Během prvního dne po průniku respiračních virů dochází k nekróze epitelu bronchiolů a alveocytů, zvyšuje se produkce hlenu, aktivně se uvolňují mediátory zánětu, dochází k lymfocytární infiltraci a otoku submukózní vrstvy. Obstrukce dýchacích cest u akutní bronchiolitidy není způsobena bronchospasmem (jako například u obstrukční bronchitidy), ale otokem stěn bronchiolů, nahromaděním hlenu a buněčného detritu v jejich lumen. V kombinaci s malým průměrem průdušek u dětí vedou tyto změny ke zvýšení odporu vůči pohybu vzduchu, zejména při výdechu, podle chlopňového mechanismu.
Emfyzém se vyvíjí v důsledku zvýšeného plnění postižených oblastí vzduchem a kompenzační hyperventilace intaktních oblastí plicní tkáně. Při úplné obstrukci bronchiolů a neschopnosti vzduchu vstoupit do alveolů se může vyvinout atelektáza. Prudké narušení respirační a ventilační funkce plic vede k rozvoji hypoxémie a při těžkém respiračním selhání – hyperkapnii. Při příznivém průběhu akutní bronchiolitidy nastupuje po 3-4 dnech postupná regrese patologických změn, bronchoobstrukce však přetrvává 2-3 týdny.
Příznaky akutní bronchiolitidy
Nástup onemocnění připomíná akutní respirační virovou infekci: dítě se stává neklidným a odmítá jíst; tělesná teplota stoupá na subfebrilie, rozvíjí se rýma. Po 2-5 dnech se objevují známky poškození dolních cest dýchacích – obsedantní kašel, sípání, výdechová dušnost. Současně se zvyšuje hypertermie na 39 °C a výše a objevují se středně těžké příznaky faryngitidy a konjunktivitidy.
Patognomické příznaky akutní bronchiolitidy jsou tachypnoe (dechová frekvence až 60-80 tepů za minutu), tachykardie (srdeční frekvence 160-180 tepů za minutu), účast pomocných svalů na dýchání, roztahování nosních křídel, retrakce mezižeberní prostory a hypochondrie, periorální cyanóza nebo cyanóza všech kožních povrchů. Předčasně narozené děti nebo děti s porodním traumatem mohou mít epizody spánkové apnoe. Vlivem zvýšené vzdušnosti plic a zploštění kopule bránice vyčnívají játra a slezina 2-4 cm zpod žeberních oblouků. Intoxikace, odmítání jídla a zvracení vedou k dehydrataci a narušení homeostázy voda-elektrolyt.
Mimoplicní komplikace mohou zahrnovat zánět středního ucha, myokarditidu a extrasystolu. Závažnost stavu pacienta s bronchiolitidou je určena stupněm akutního respiračního selhání. U oslabených pacientů se může rozvinout syndrom respirační tísně a může dojít k úmrtí.
diagnostika
Při diagnostice akutní bronchiolitidy bere pediatr nebo pulmonolog v úvahu vztah mezi bronchiální obstrukcí a virovou infekcí a také charakteristické klinické a fyzikální údaje. Typický auskultační obraz „mokrých plic“ zahrnuje mnohočetné sípání (jemné bublání, krepitant), prodloužený výdech a vzdálené sípání. V důsledku zvýšeného nafouknutí plic je určen perkusní zvuk s krabicovitým odstínem.
K posouzení parametrů oxygenace se provádí pulzní oxymetrie a analýza krevních plynů. Rentgenový obraz v plicích je charakterizován známkami hyperpneumatizace a peribronchiální infiltrace, zvýšeným plicním vzorem, přítomností atelektázy a oploštěním kopule bránice. Z laboratorních testů je nejcennější expresní analýza pro průkaz RSV v nosohltanovém nátěru metodami ELISA, RIF nebo PCR. Údaje z bronchoskopie (difuzní katarální bronchitida, významné množství hlenu) nenaznačují akutní bronchiolitidu. Spirometrii nelze provádět u malých dětí.
CT vyšetření hrudních orgánů. Akutní bronchiolitida. Mnohočetné léze typu tree-in-bud a struktury ve tvaru Y
Akutní bronchiolitidu je nutné odlišit od obstrukční bronchitidy, bronchiálního astmatu, CHF, pneumonie (aspirační, virová, bakteriální, mykoplazma), černého kašle, cizích těles v dýchacím traktu, cystické fibrózy a gastroezofageálního refluxu.
Léčba akutní bronchiolitidy
Dosud nebyla vyvinuta etiotropní léčba akutní bronchiolitidy. Inhalační použití ribavirinu je považováno za nevhodné z důvodu nedostatečné účinnosti a častých hypersenzitivních reakcí. Nedoporučuje se ani použití bronchodilatancií, fyzioterapie a inhalačních steroidů. Základem základní terapie akutní bronchiolitidy je dostatečná oxygenace a hydratace pacienta. Malé děti jsou vystaveny hospitalizaci a izolaci.
Zvlhčený kyslík je dodáván pomocí masky nebo kyslíkového stanu. V případě opakované apnoe, přetrvávající hyperkapnie a celkového těžkého stavu je indikován přechod na mechanickou ventilaci. Doplnění ztrát tekutin je zajištěno častým frakčním pitím nebo infuzní terapií (pod kontrolou diurézy, složení elektrolytů a acidobazické rovnováhy krve). K odstranění hlenu z dýchacích cest se provádí odsávání elektrickou odsávačkou, vibrační masáž hrudníku, posturální drenáž, inhalace fyziologického roztoku s hypertonickým roztokem nebo inhalace adrenalinu přes nebulizér.
K odstranění virových infekcí se používají interferonové přípravky. Ke zmírnění bronchokonstrikce lze krátkodobě použít glukokortikoidy. Klinická účinnost zařazení fenspiridu, léku s výrazným protizánětlivým účinkem, do léčebného režimu akutní bronchiolitidy byla prokázána. Antibakteriální látky by měly být předepisovány pouze v případě podezření na bakteriální komplikace.
Prognóza a prevence
V mírných případech může akutní bronchiolitida vymizet sama, bez speciální patogenetické terapie. Zlepšení nastává během 3-5 dnů, ačkoli bronchoobstrukce a kašel mohou přetrvávat 2-3 týdny nebo déle. V dalších pěti letech po akutní bronchiolitidě mají děti nadále bronchiální hyperreaktivitu a vysoké riziko rozvoje bronchiálního astmatu. Smrtelné následky jsou zaznamenávány především u jedinců se zhoršeným doprovodným pozadím.
Jako prostředek pasivní imunoprofylaxe byl vyvinut specifický imunoglobulin palivizumab s anti-RSV aktivitou. Lék je určen k použití v období zvýšené infekce RS u kategorií dětí a dospělých s rizikem rozvoje těžkých forem akutní bronchiolitidy.
1. Obliterující bronchiolitida / Avdeev S.N. , Avdeeva O.E., Chuchalin A.G.// Russian Medical Journal. – 1998 – №4.
2. Postinfekční obliterující bronchiolitida u dětí / Boytsova E.V., Ovsyannikov D. Yu // Dětské infekce. – 2014.