Akutní apendicitida – akutní nespecifický zánětlivý proces červovitého apendixu, přívěsku céka. Klinický obraz akutní apendicitidy se projevuje tupou bolestí v epigastrické oblasti, která se následně posouvá do pravé ilické oblasti; je pozorována nauzea, zvracení a subfebrilní teplota. Diagnostika akutní apendicitidy je založena na identifikaci charakteristických příznaků při vyšetření břicha, změn v periferní krvi a ultrazvuku; Tím jsou vyloučena jiná onemocnění dutiny břišní a pánve. Při akutní apendicitidě se provádí apendektomie – odstranění změněného červovitého apendixu.
ICD-10
K35 Akutní apendicitida
- Příčiny akutní apendicitidy
- Klasifikace akutní apendicitidy
- Příznaky akutní apendicitidy
- Diagnóza akutní apendicitidy
- Léčba akutní apendicitidy
- Prognóza akutní apendicitidy
- Ceny za ošetření
Přehled
Akutní apendicitida je nejčastější chirurgické onemocnění, tvořící více než 80 % případů v chirurgické gastroenterologii. Akutní apendicitida je nejčastější u lidí ve věku 20-40 let, i když se může objevit i v dětství nebo ve stáří. Přes pokroky v diagnostice a zlepšení metod chirurgické léčby jsou pooperační komplikace u akutní apendicitidy 5–9 %, mortalita 0,1–0,3 %.
Příčiny akutní apendicitidy
Stále neexistuje konsenzus o příčinách akutní apendicitidy. Z etiologických teorií akutní apendicitidy jsou diskutovány mechanické, infekční, angioneurotické, alergické, imunologické atd. Předpokládá se, že hlavním faktorem u apendicitidy (apendicitidy) je mechanická blokáda lumen apendixu způsobená fekálním kamenem, cizím tělesem, parazity nebo hyperplazií lymfatické tkáně. To vede k hromadění hlenu ve slepém střevě, aktivaci bakteriální flóry, zánětu stěn apendixu a cévní trombóze.
Podle infekční teorie mohou vznik akutní apendicitidy iniciovat různá infekční onemocnění – amebiáza, parazitární infekce, tuberkulóza, yersinióza, břišní tyfus atd. Zastánci angioneurotické teorie jsou toho názoru, že prvořadý význam mají trofické poruchy ve stěně apendixu spojené s porušením jeho inervace.
Na vzniku akutní apendicitidy se mohou do určité míry podílet alimentární faktory. Je známo, že konzumace převážně masitých potravin přispívá k narušení motoricko-evakuační funkce střeva, sklonu k zácpě, což zase predisponuje k rozvoji akutní apendicitidy. Také nepříznivé faktory pozadí zahrnují střevní dysbakteriózu, sníženou odolnost těla a určité typy umístění apendixu ve vztahu ke slepému střevu.
Akutní zánět slepého střeva je způsoben nespecifickou mikrobiální flórou: anaerobní nesporotvorné mikroorganismy (bakteroidy a anaerobní koky – v 90% případů), aerobní patogeny (E. coli, enterokoky, Klebsiella atd. – 6-8%), méně často – viry, prvoky. Hlavní mechanismus infekce apendixu je enterogenní; Lymfogenní a hematogenní cesty infekce nehrají vedoucí roli v patogenezi akutní apendicitidy.
Klasifikace akutní apendicitidy
Akutní apendicitida se může vyskytovat v jednoduché (katarální) nebo destruktivní formě (flegmonózní, apostematózní, flegmonozně-ulcerózní, gangrenózní).
Katarální forma akutní apendicitidy (katarální apendicitida) je charakterizována poruchami lymfatického a krevního oběhu ve stěně apendixu, jeho edémem a vznikem kuželovitých ložisek exsudativního zánětu (primární afekty). Makroskopicky se slepé střevo jeví jako oteklé a plnokrevné, serózní membrána je matná. Katarální změny mohou být reverzibilní; v opačném případě se prostá akutní apendicitida s postupem promění v destruktivní.
Na konci prvního dne od vzniku akutního katarálního zánětu se leukocytární infiltrace šíří do všech vrstev stěny apendixu, což odpovídá flegmonóznímu stadiu akutní apendicitidy. Stěny apendixu ztlušťují, v jeho lumen se tvoří hnis, mezenterium se stává edematózním a hyperemickým a v břišní dutině se objevuje serózně-fibrinózní nebo serózně-hnisavý výpotek. Difuzní purulentní zánět apendixu s mnohočetnými mikroabscesy je považován za apostematózní akutní apendicitidu. Při ulceraci stěn apendixu vzniká flegmonozně-ulcerózní apendicitida, která s nárůstem purulentně-destruktivních změn přechází v gangrenózní.
Příznaky akutní apendicitidy
Při rozvoji akutní apendicitidy se rozlišuje časné stadium (do 12 hodin), stadium destruktivních změn (od 12 hodin do 2 dnů) a stadium komplikací (od 48 hodin). Klinické projevy akutní apendicitidy se projevují náhle, bez jakýchkoli varovných příznaků nebo prodromálních příznaků. V některých případech mohou být několik hodin před rozvojem klinických příznaků akutní apendicitidy pozorovány nespecifické příznaky – slabost, zhoršení zdraví, ztráta chuti k jídlu. Pro stadium pokročilých klinických projevů akutní apendicitidy je typický bolestivý syndrom a dyspeptické poruchy (nauzea, zvracení, retence plynů a stolice).
Bolest břicha u akutní apendicitidy je nejčasnějším a nejtrvalejším příznakem. V počáteční fázi je bolest lokalizována v epigastriu nebo v oblasti pupku a není intenzivní a je tupá. Při kašli nebo náhlé změně polohy těla bolest zesílí. Několik hodin po nástupu se bolest přesune do pravé ilické oblasti a pacienti ji mohou charakterizovat jako škubání, bodání, pálení, řezání, ostré nebo tupé. V závislosti na umístění apendixu může bolest vyzařovat do pupku, dolní části zad, třísel a epigastrické oblasti.
Při akutní apendicitidě jsou zpravidla pozorovány příznaky poruch trávení: nevolnost, jednorázové zvracení, plynatost, zácpa a někdy řídká stolice. Tělesná teplota obvykle stoupá k hodnotám subfebrilu.
Ve fázi destruktivních změn se syndrom bolesti zesiluje, což výrazně ovlivňuje stav pacientů. Tělesná teplota se zvyšuje na 38,5-390 C, zvyšuje se intoxikace, je pozorována tachykardie až 130-140 tepů za minutu. v min. V některých případech může být pozorována paradoxní reakce, kdy bolest naopak klesá nebo mizí. Toto je spíše zlověstné znamení, které naznačuje gangrénu slepého střeva.
Destruktivní formy akutní apendicitidy jsou často doprovázeny komplikacemi – rozvoj apendikulárního abscesu, periapendicitidy, mesenterolitidy, abdominálního abscesu, perforace stěny apendixu a peritonitidy, sepse.
Diagnóza akutní apendicitidy
Akutní apendicitida je charakterizována řadou břišních příznaků: opoždění pravých břišních úseků při dýchání (Ivanovův příznak), napětí svalů přední stěny břišní, příznak peritoneálního dráždění (Shchetkin-Blumberg), bolest v pravé kyčelní oblasti při poklepu (Razdolského příznak), zvýšená bolest při ležení na levém boku, leukocytový vzorec Bartomierskyho v krvi atd zvýšení v souladu se stádii akutní apendicitidy – z 10-12×10 9 /l u katarálního zánětu na 14-18×10 /l a vyšší – u purulentně-destruktivních forem.
Pro účely diferenciální diagnostiky se provádí rektální nebo vaginální vyšetření. K vyloučení jiné akutní břišní patologie se provádí ultrazvuk břišních orgánů, který také odhalí zvýšení a ztluštění slepého střeva a přítomnost výpotku v břišní dutině. Pokud je klinický a laboratorní obraz nejasný, používá se diagnostická laparoskopie.
Léčba akutní apendicitidy
U akutní apendicitidy je indikováno co nejrychlejší odstranění zaníceného apendixu – apendektomie. V typických případech akutní apendicitidy se používá Volkovich-Dyakonovův přístup k apendixu – šikmý řez v pravé ilické jámě.
V diagnosticky nejasných situacích se používá pararektální přístup dle Lenandera, kdy operační řez probíhá paralelně se zevním okrajem pravého přímého svalu nad a pod pupkem. Střední nebo dolní střední laparotomie se používá v případech, kdy je průběh akutní apendicitidy komplikován peritonitidou.
V posledních letech s rozvojem minimálně invazivní chirurgie se operace často provádí laparoskopickým přístupem (laparoskopická apendektomie).
Prognóza akutní apendicitidy
Včasná lékařská péče a včasná chirurgická intervence jsou klíčem k příznivému výsledku akutní apendicitidy. Návrat k běžným fyzickým a pracovním aktivitám je obvykle povolen do 3 týdnů po apendektomii.
V případě komplikací akutní apendicitidy (apendikulární infiltrát, lokální abscesy v dutině břišní – pánevní, interintestinální, subdiafragmatické, difuzní zánět pobřišnice, pyleflebitida, adhezivní střevní obstrukce atd.) je prognóza vážná.
Akutní apendicitida je akutní zánět červovitého apendixu slepého střeva. Slepé střevo je jednou z počátečních částí tlustého střeva.
Slepé střevo je slepé střevo, přibližně 7-10 cm dlouhé, s průsvitem přibližně 1 cm Slepé střevo se skládá převážně z lymfoidní tkáně, takže jeho hlavní funkcí je vytváření lokální imunity.
Kromě toho lumen slepého střeva obsahuje užitečné bakterie, které tvoří mikroflóru gastrointestinálního traktu.
Akutní apendicitida je jednou z nejčastějších náhlých příhod v břišní chirurgii. Příznaky akutní apendicitidy se rychle rozvíjejí. Bolest břicha, která se časem zhoršuje, je jedním z prvních a hlavních příznaků akutní apendicitidy.
Včasná lékařská péče a urgentní operace snižují riziko komplikací.
Příčiny akutní apendicitidy
Zánět apendixu se vyvíjí, když se ucpe lumen apendixu céka. To může být způsobeno následujícími podmínkami:
- otok a zánět tkáně v důsledku bakteriální, virové infekce gastrointestinálního traktu, jakož i v důsledku invaze parazitů;
- chronická zácpa se zadržováním stolice ve střevech. Na pozadí zácpy se stolice stává tvrdou, zvyšuje se riziko uzavření lumen přílohy, která je spojena s cékem;
- zánětlivá onemocnění střev (Crohnova choroba, ulcerózní kolitida);
- břišní trauma.
Klasifikace
Klasifikace je založena na změnách, které se vyskytují v tkáních slepého střeva:
- povrchové (katarální), kdy změny postihují pouze sliznici. Toto je nejjednodušší forma;
- flegmonózní – zánět se šíří do všech vrstev střevní stěny;
- gangrenózní apendicitida – nekróza stěny apendixu. Již v této fázi jsou zaznamenány známky peritonitidy;
- perforační – destrukce a protržení střevní stěny s uvolněním střevního obsahu, krve a hnisu do dutiny břišní.
Příznaky akutní apendicitidy
Příznaky akutní apendicitidy se objevují náhle a rychle postupují.
Hlavním příznakem je bolest. Nejprve se bolest objeví v horní části břicha a po několika hodinách „sestoupí“ do pravé dolní části, kde se nachází slepé střevo. Tato změna v lokalizaci bolesti v průběhu času je charakteristickým znakem apendicitidy.
Příznaky apendicitidy také zahrnují:
- nevolnost a zvracení;
- zácpa nebo průjem;
- horečka;
- snížená chuť k jídlu;
- nadýmání.
diagnostika
Pokud je podezření na apendicitidu, chirurg provede průzkum, aby určil chronologii vývoje příznaků a rizikových faktorů. Dalším krokem je, aby chirurg provedl důkladné fyzikální vyšetření, aby určil symptomy charakteristické pro akutní apendicitidu.
Chirurg pečlivě prohmatá břicho na různých místech a zároveň vyzve pacienta, aby se otočil na pravý nebo levý bok.
Příznaky apendicitidy mohou připomínat jiná akutní zánětlivá onemocnění. U žen jsou například příznaky podobné akutnímu zánětu genitálií a u mužů – močového systému. K vyloučení možných diagnóz se provádí konzultace s gynekologem nebo urologem.
Po fyzikálním vyšetření přecházejí na laboratorní a přístrojovou diagnostiku.
Laboratorní diagnostika akutní apendicitidy:
- obecné a biochemické krevní testy k posouzení indikátorů zánětu;
- obecný rozbor moči k vyloučení akutní infekce močových cest.
- K objasnění a potvrzení diagnózy u většiny pacientů se provádí ultrazvuk slepého střeva. Stojí za zmínku, že ultrazvuk je optimální vyšetřovací metodou pro těhotné ženy s podezřením na apendicitidu. Studie nám navíc umožňuje posoudit stav vnitřních orgánů v dutině břišní a vyloučit jinou akutní chirurgickou patologii;
- Počítačová tomografie je nejcitlivější metodou instrumentální diagnostiky. CT se provádí, když jsou výsledky předchozích studií v normálních mezích a charakteristická bolest naznačuje možnou diagnózu;
- MRI se provádí u pacientů s neklasickým klinickým obrazem s podezřením na atypické umístění apendixu.
Komplikace
Bez léčby může slepé střevo prasknout během 2-3 dnů. Po protržení končí obsah střeva v dutině břišní.
V důsledku toho se vyvíjí peritonitida. Peritonitida je zánět pobřišnice. Pobřišnice je zase reprezentována tenkou membránou, která pokrývá téměř všechny orgány břišní dutiny.
Peritonitida je doprovázena intenzivní bolestí v celém břiše.
Léčba peritonitidy vyžaduje urgentní chirurgický zákrok, který zahrnuje dezinfekci břišní dutiny a odstranění slepého střeva.
Léčba
Chirurgie k odstranění slepého střeva je hlavní metodou léčby. Před operací se podává intravenózní antibiotická terapie.
Laparoskopická apendektomie
Chirurgové ve Federálním vědeckém a klinickém centru preferují laparoskopickou apendektomii. Jedná se o minimálně invazivní intervenci s jasnými výhodami oproti otevřené operaci: menší traumatizace orgánů a tkání během operace; riziko komplikací je minimální; snížení bolesti u pacientů po operaci; zkrácení doby rehabilitace.
Operace se provádí v celkové anestezii. Chirurg provede několik mikrořezů na břiše, kterými se zavedou endoskopické nástroje, světlo a kamera. Průběh operace je vysílán na monitoru.
Chirurg posoudí stav střev a odstraní zanícené slepé střevo.
Na konci operace se řezy sešijí vrstvu po vrstvě.
Otevřený provoz
Otevřená apendektomie je indikována u pacientů se známkami peritonitidy. Jedná se o komplikovanou apendicitidu. Kromě odstranění změněného apendixu je nutná revize dutiny břišní.
Chirurg provede řez v pravé dolní části až 7-8 cm dlouhý, přímo v místě apendixu.
Po revizi dutiny břišní a odstranění apendixu se rána vrstva po vrstvě sešije.
Předpověď
Prognóza pro pacienty s akutní apendicitidou je příznivá.
Faktory, které zajišťují příznivou prognózu a rychlé zotavení:
- po objevení se podezřelých příznaků okamžitě vyhledejte lékařskou pomoc;
- urgentní hospitalizace a urgentní operace.