Bolest vpravo pod žebry, nadýmání, nevolnost a plynatost, zhoršené jídlem – všechny tyto příznaky mohou být příznaky cholecystitidy, tedy zánětu žlučníku.
Toto onemocnění je rozšířené. Podle výzkumu se tedy onemocnění žlučových kamenů jako hlavní příčina patologie vyskytuje u 10-19 % dospělých. Akutní forma cholecystitidy je přitom po apendicitidě druhým nejčastějším důvodem hospitalizace na urgentní nebo neodkladné chirurgické péči.
Definice nemoci
Cholecystitida je zánět, který se vyskytuje ve stěnách žlučníku. Formy patologie se velmi liší v závislosti na příčinách a mechanismu vývoje. Onemocnění může být akutní nebo mít chronický, recidivující průběh. Cholecystitida postihuje muže i ženy, ale u žen je patologie pozorována 3krát častěji. Pravděpodobnost onemocnění se zvyšuje s věkem.
Žlučník se nachází pod spodním povrchem jater, v pravé horní části břicha. Tento orgán je rezervoárem, ve kterém se hromadí žluč produkovaná v játrech. Žlučovod močového měchýře ústí do duodena.
Žluč se aktivně podílí na procesu trávení. Jeho hlavní funkcí je odbourávání tuků. Poté, co člověk sní, svalová stěna močového měchýře se stáhne a vytlačí část žluči přes kanálek orgánu do trávicího traktu.
Cholecystitida je klasifikována podle různých kritérií. Určení formy onemocnění pomáhá lékařům zvolit optimální taktiku léčby pro každý případ.
V závislosti na charakteristikách průběhu se rozlišují následující typy cholecystitidy:
Podle mechanismu výskytu této patologie existují 2 formy cholecystitidy:
- Vypočítavý. Rozvoj onemocnění je spojen s tvorbou kamenů (kamenů) ve žlučníku.
- Bez kamenů. Onemocnění je způsobeno infekčními agens a parazity vstupujícími do žlučníku. Také autoimunitní, vaskulární nebo enzymatické poruchy mohou vést k rozvoji akalkulózní cholecystitidy.
Podle charakteristik zánětlivých procesů, které se vyskytují v tkáních orgánu, se rozlišují následující typy cholecystitidy:
- katarální;
- flegmonózní;
- fibrinózní;
- gangrenózní.
V závislosti na závažnosti klinických příznaků se rozlišují tři stupně vývoje cholecystitidy: mírný, střední a těžký.
Akutní cholecystitida
Akutní forma onemocnění se většinou projevuje násilným začátkem. Člověk zažívá silnou bolest – biliární koliku, se známkami zánětu a intoxikace. Stav obvykle trvá 1-4 dny. Pak mohou akutní příznaky postupně odeznívat nebo naopak progredovat. Další rozvoj zánětu vede ke komplikacím, které jsou pro pacienta život ohrožující – hnisání nebo perforace močového měchýře, zánět pobřišnice.
Akutní cholecystitida v přibližně 90% epizod se vyvíjí na pozadí cholelitiázy. Rychlý rozvoj příznaků je spojen s neprůchodností žlučovodu, tedy jeho ucpáním kameny. Tato forma onemocnění je život ohrožující stav, který vyžaduje naléhavou nebo naléhavou lékařskou péči.
Chronická cholecystitida
V chronické formě onemocnění jsou příznaky vyhlazeny a nejsou jasně vyjádřeny. V klinickém obrazu mohou dominovat známky zánětu nebo dyskineze – zhoršené kontraktilní funkce žlučníku.
Existuje několik typů chronických onemocnění:
- Opakující se. Po exacerbacích následují období remise, kdy se patologie nijak neprojevuje. Relapsy mohou být vzácné (ne více než jednou ročně) nebo časté (2krát ročně nebo častěji).
- Monotónní. Nejsou žádné remise. Pacienti si stěžují na neustálé nepohodlí v břiše a pravém hypochondriu, poruchy trávení a nevolnost.
- Přerušovaný. Na pozadí monotónního, vyhlazeného průběhu se objevují výrazné exacerbace. Relapsy mohou mít různý stupeň závažnosti, až po biliární koliku a intoxikaci.
Prevalence chronické formy patologie u dospělé populace je vysoká. Podle řady studií dosahuje 20 %.
Cholecystitida: příznaky
Symptomy onemocnění se velmi liší v závislosti na formě patologie, mechanismu jejího vývoje a typu klinického průběhu.
- Příznaky akutní cholecystitidy
Akutní záchvat cholecystitidy často začíná na pozadí konzumace tučných jídel, dlouhé přestávky v jídle nebo mechanického šoku těla. U pacientů s akutní cholecystitidou dominuje bolest. V pravé polovině břicha a hypochondria se objevuje ostrá křečovitá bolest. Pocity se mohou rozšířit do epigastrické oblasti (oblast těsně pod hrudní kostí), na záda, pravou lopatku a rameno. Bolest je často křečovitá, někdy může být neustálá a nesnesitelná. Může se zesílit hlubokým nádechem, pohyby a dopadem na břišní stěnu.
Pacienti si také stěžují na nadýmání, dušnost, nevolnost a někdy i zvracení. Bolestivý syndrom a dyspeptické poruchy jsou doprovázeny horečkou a zimnicí.
Při úplném ucpání žlučovodu vzniká obstrukční žloutenka. Skléra pacienta zežloutne a poté kůže. Je zaznamenáno ztmavnutí moči. Výkaly se zbarví.
- Příznaky chronické cholecystitidy
Chronická cholecystitida může být v některých případech zcela asymptomatická. Značný počet pacientů si stěžuje na tupou, bolestivou bolest v pravé polovině břicha a hypochondria. Někdy se tupá bolest střídá s ostrou bolestí. Častou stížností je pocit tíhy na pravé straně pod žebry.
Také pacienti s chronickou cholecystitidou mají dyspeptické poruchy:
- nevolnost, možná zvracení se žlučí;
- říhání hořký;
- nadýmání
- průjem nebo zácpa.
Při stagnaci žluči mohou být výše uvedené příznaky doprovázeny kožními projevy, svěděním a zežloutnutím skléry. Pacienti mají často neurotické potíže: úzkost, poruchy spánku, emoční nestabilita, poruchy příjmu potravy.
Pacienti mohou trpět cholecystokardiálním syndromem, který je charakterizován bolestí na hrudi, zrychleným srdečním tepem a poruchami srdečního rytmu.
Příznaky chronické cholecystitidy se zesilují v důsledku stresu, přejídání a fyzické aktivity.
Příčiny cholecystitidy
Mechanismus vývoje patologie obvykle zahrnuje komplex příčin. Hlavním faktorem je zvýšení intravezikálního tlaku. Nejčastěji se intravezikální hypertenze objevuje v důsledku porušení odtoku žluči – když je kanál zablokován nebo je narušena kontraktilita močového měchýře. Zvýšení tlaku vede ke zhoršení výživy stěny orgánů, v důsledku toho se vytvářejí podmínky pro pronikání infekce a rozvoj zánětlivého procesu. Zároveň se v důsledku zahušťování žluči mění její vlastnosti a zvyšuje se pravděpodobnost tvorby kamenů (kamenů) nebo sraženin. Zánětlivé změny ve stěně zase brání normálnímu vyprazdňování močového měchýře. Vzniká patologický „začarovaný kruh“.
Žlučové kameny
Tvorba tvrdých a žlučových kamenů je nejčastější příčinou cholecystitidy. Tvorbu kamenů ovlivňují následující faktory:
- změny biochemických vlastností žluči, zvýšení její litogenity (schopnost tvořit kameny);
- snížená pohyblivost žlučníku.
Při přebytku cholesterolu ve žluči se z této látky tvoří mikroskopické krystaly. Pokud nedochází k pravidelnému a úplnému vyprazdňování močového měchýře, pak tyto útvary nejsou vyplavovány do střevního lumen, ale zůstávají nadále v přesyceném prostředí močového měchýře. V důsledku toho se na krystalech cholesterolu mohou usazovat soli vápníku a fosforu a sloučeniny bilirubinu, obsažené také ve žluči. Postupně z mikrokrystalů vyrůstá velký hustý zubní kámen schopný ucpat vylučovací kanál. Kromě toho mohou kameny fyzicky poranit stěnu močového měchýře a vytvořit podmínky pro rozvoj infekce.
Nekamenná forma
Zánět žlučníku se může vyvinout bez tvorby kamenů. Tato patologie se vyskytuje s dyskinezí (snížená kontraktilita) močového měchýře, za přítomnosti změn ve žlučovodech. Zvažují se následující mechanismy vzniku patologie:
- bakteriální – v důsledku životně důležité aktivity mikroorganismů, které vstoupily do dutiny močového měchýře;
- parazitní – s pronikáním helmintů a prvoků;
- virové – pod vlivem patogenů různých forem hepatitidy, enterovirů;
- vaskulární – se změnami v krevních cévách zásobujících orgán;
- enzymatické – změny ve stěně v reakci na vstup pankreatických a žaludečních enzymů do močového měchýře;
- alergický – v důsledku porušení imunitní reakce těla.
Ve většině případů je akalkulózní cholecystitida sekundárním onemocněním. Vyskytuje se na pozadí funkčních poruch trávicího traktu, dysbakteriózy, onemocnění jater, slinivky břišní a dvanáctníku.
Rizikové faktory a predispozice
Vědci identifikovali skupinu faktorů, které zvyšují riziko cholecystitidy. Mezi nimi:
- Věk 40 let a starší. S přibývajícím věkem se onemocnění vyskytuje častěji.
- Ženské pohlaví. Prevalence patologie u žen je spojena s vlivem ženských pohlavních hormonů, estrogenů. Ženy onemocní v průměru 3x častěji než muži.
- Vícečetná těhotenství.
- Diabetes mellitus, dna.
- Obezita.
- Nedostatek pohybu.
- Náhlá změna tělesné hmotnosti, ztráta hmotnosti.
- Cirhóza jater.
- Dlouhodobé užívání léků obsahujících estrogeny (například hormonální antikoncepce).
- Špatná dieta.
- Genetická predispozice.
Cholecystitida je často kombinována s onemocněními trávicího systému – žaludeční nebo střevní vředy, pankreatitida. Dysfunkce gastrointestinálního traktu je podle řady autorů dalším faktorem, který může vyvolat nesprávnou funkci žlučových cest.
Diagnostika cholecystitidy
Diagnostika patologie začíná důkladným dotazováním a vyšetřením pacienta. Průzkum umožňuje identifikovat charakteristiky bolestivého syndromu, pochopit, jaké faktory způsobují bolest a pomáhají ji zmírnit. Lékař palpuje břišní stěnu, aby zjistil přítomnost bolestivých pocitů charakteristických pro zánět žlučníku: příznaky Murphyho, Mussyho, Shoffarda a dalších.
Laboratorní testy se provádějí u pacientů s podezřením na cholecystitidu:
- Obecný krevní test. U pacientů s cholecystitidou jsou stanoveny známky zánětu: zvýšená ESR, neutrofilní leukocytóza.
- Biochemický krevní test. Analýza zvyšuje hodnoty následujících ukazatelů: C-reaktivní protein, bilirubin, alkalická fosfatáza, cholesterol, AST a ALT.
- Stanovení hladiny glukózy.
- Koagulogram.
K potvrzení diagnózy mohou být předepsány následující typy instrumentálních studií:
- Ultrazvuk žlučníku a kanálů;
- CT sken žlučníku a vývodů s intravenózním kontrastem;
- MRI břišní dutiny;
- cholecystocholangiografie je rentgenkontrastní metoda pro studium žlučníku a vývodů.
V případě nedostatečného informačního obsahu uvedených metod, pokud existují indikace, je předepsán endoskopický ultrazvuk žlučových cest a pankreatických vývodů. Lze provést i magnetickou rezonanční cholangiopankreatografii – neinvazivní metoda k podrobnému vyšetření problémové oblasti. Při absenci kontraindikací je možné předepsat hepatobiliscintigrafii, radioizotopovou vyšetřovací metodu.
Pacienti mohou podstoupit frakční duodenální intubaci. Diagnostická metoda zahrnuje odběr vzorků žluči. Sondování umožňuje určit důležité rysy a identifikovat poruchy sekrece žluči, určit vlastnosti žluči a identifikovat citlivost na antibiotika.
terapie
V závislosti na formě cholecystitidy může léčba zahrnovat konzervativní i chirurgické metody. Soubor opatření je zaměřen na normalizaci odtoku žluči, zmírnění zánětu a zmírnění bolesti. Důležitými cíli léčby je zmírnění bolesti a dalších symptomů, prevence relapsů onemocnění a prevence rozvoje komplikací.
Konzervativní léčba
Během období exacerbace onemocnění se léčba provádí v nemocnici. Závažnost cholecystitidy se může dynamicky měnit, proto pacient potřebuje pravidelný lékařský dohled.
Patologická terapie zahrnuje:
- Dietní terapie. Ve všech stádiích onemocnění je indikována terapeutická dieta. Zahrnuje dělená jídla, pojídání vařeného, dušeného, pečeného jídla.
- Medikamentózní opatření. Pacientům mohou být předepsány antispasmodika, antibakteriální léky, léky proti bolesti a enzymové přípravky.
- Infuzní terapie. Předepsáno podle indikací k normalizaci rovnováhy vody a elektrolytů.
Po zmírnění akutního zánětu je terapie zaměřena na zlepšení odtoku žluči, normalizaci jejích vlastností a zvýšení svalového tonusu močového měchýře. Pacienti jsou léčeni pro doprovodná onemocnění trávicího traktu.
V rámci komplexní konzervativní léčby lze využít i bylinnou medicínu, vitamínové a regenerační komplexy a balneologickou léčbu.
chirurgická léčba
Operace se provádí u akutní cholecystitidy, stejně jako u chronické cholecystitidy, pokud je terapie neúčinná. Kalkulózní (kamenná) forma patologie zpravidla vyžaduje chirurgickou pomoc. Operace odstraní příčinu stagnace žluči, která je spouštěčem zánětu.
Cholecystektomie, odstranění žlučníku, se obvykle provádí laparoskopicky. Otevřená operace může být nezbytná v případě komplikací nebo obezity. Otevřený přístup může být nutný také v případě obstrukční žloutenky, pokud nelze endoskopicky odstranit kámen blokující kanálek. Cholecystektomie je v současnosti jedinou radikální metodou léčby cholelitiázy.
U starších pacientů nebo se závažnými doprovodnými onemocněními se doporučuje postupná metoda chirurgické péče. V tomto případě se v první fázi provádí punkce a drenáž žlučníku. Pod ultrazvukovým vedením je do žlučníku perkutánním přístupem zavedena punkční jehla, kterou je odváděna žluč a instalována zevní drenáž. Ve druhé fázi se provádí radikální operace laparoskopickou nebo minilaparotomickou metodou (s malým přístupem). Tato technika však není vždy použitelná a má kontraindikace.
Dieta a fyzická aktivita
Dieta hraje důležitou roli při léčbě cholecystitidy: doporučuje se pacientům v jakékoli fázi onemocnění. Je vhodné jíst v malých porcích, ale často, alespoň 5-6x denně. Je povoleno jíst vařené, dušené a pečené pokrmy. Vyhýbejte se tučným a smaženým jídlům, alkoholu a potravinám tvořícím plyn, jako je hrášek. Musíte pít dostatek čisté a nízkomineralizované vody, nedoporučuje se pít sycené nápoje.
V předoperačním období a 1. den po operaci byste neměli jíst. Poté se objem jídla a tekutiny postupně zvyšuje do normálu.
Fyzická aktivita po operaci se obnovuje v souladu s individuální operační indikací.
Možné komplikace
Zánětlivý proces, začínající ve stěně močového měchýře, se může rozšířit do okolních tkání. Mezi možné komplikace patří:
- pankreatitida – onemocnění slinivky břišní;
- cholangitida – zánět žlučových cest;
- vnitřní píštěle – vznikají při perforaci močového měchýře;
- hnisavé procesy: empyém, subhepatální absces;
- peritonitida – zánět a podráždění pobřišnice;
- sepse.
Je možné předejít komplikacím, pokud se pacient poradí s lékařem a zahájí léčbu včas.
Prognóza a prevence
Prognóza cholecystitidy závisí na formě onemocnění, stupni klinických projevů a na tom, jak byla zahájena včasná léčba. Po radikální operaci pro nekomplikovanou patologii je prognóza příznivá. Pacienti plně obnovují kvalitu svého života.
Po léčbě ohrožujících komplikací je prognóza stanovena individuálně. Důležitý je celkový stav pacienta, reakce na léčbu a přítomnost a závažnost doprovodných onemocnění. Celková pooperační úmrtnost na tuto formu patologie je v Rusku 1,2 %.
Pacienti, kteří podstoupili odstranění žlučníku, by měli být pod lékařským dohledem. Frekvence návštěv lékaře a vyšetření je stanovena v každém případě individuálně.
Výhody léčby ve Federálním vědeckém centru
- Lékaři z Federálního vědeckého výzkumného centra nashromáždili obrovské zkušenosti s diagnostikou a léčbou různých forem cholecystitidy, včetně těžkých a atypických případů.
- Na základě současných klinických protokolů byly vyvinuty programy komplexní lékařské péče.
- Kvalifikace chirurgů a moderní vybavení kliniky nám umožňují provádět moderní, nízkotraumatické intervenční techniky.
- Lékaři používají účinné pooperační rehabilitační programy.
- Rekonvalescence po chirurgické léčbě probíhá v komfortních nemocničních pokojích pod dohledem zdravotnického personálu.