Stěr je jednou z nejčastějších diagnostických metod v gynekologii a urologii. Provádí se pro muže i ženy. Výsledky studie nám umožňují provést poměrně přesnou diagnózu a předepsat správnou léčbu. Jaké typy stěrů existují, jak se provádějí a proč je potřebují obě pohlaví?
Nátěry u žen: hlavní typy
Nátěr z vaginální flóry
Nejčastějším typem vyšetření v gynekologii a porodnictví je stěr z poševní flóry. Umožňuje nám posoudit mikrobiální krajinu tohoto orgánu, potvrdit nebo vyvrátit následující skutečnosti:
- došlo k porušení vaginální biocenózy, která umožňuje identifikovat bakteriální vaginózu,
- existuje významný nadbytek hub Candida, vaginální kandidóza,
- detekce sexuálně přenosných infekcí (chlamydie, mykoplazmóza, kapavka, trichomoniáza atd.),
- nespecifická vulvaginitida – patogenní mikroorganismy chybí, ale počet leukocytů v nátěru je výrazně zvýšený.
Stěrový test neumožňuje určit přítomnost nebo nepřítomnost těhotenství, přítomnost virových onemocnění (herpes, papilomatóza, HIV nebo hepatitida C). Při hodnocení rizika rakoviny děložního čípku je to zbytečné, protože se na to dělá speciální test – stěr na onkocytologii.
Nátěr na flóru se provádí téměř při každé návštěvě ženy u gynekologa, protože léčba většiny gynekologických onemocnění začíná vaginální sanitací. V ideálním případě by to mělo být provedeno před početím, aby se snížilo riziko infekce plodu v nejranějších stádiích. Každá žena, počínaje začátkem sexuální aktivity, by měla tento test podstoupit minimálně jednou za šest měsíců a při jakémkoli podezření na infekci.
Léčba stavů, kdy stěr na flóře není ideální a projevují se příznaky jako výtok, svědění, suchost v intimní oblasti, léčba spočívá ve většině případů na použití antibakteriálních látek, jejichž důsledkem je ještě větší nerovnováha mikroflóry v pochvě a následně snížení lokální imunity. Se sníženou imunitou se zvyšuje riziko relapsu stávajících infekcí a přidání nových, zejména kandidózy a dalších. K podobným následkům může vést i antimykotická monoterapie. Po absolvování antibakteriální či antimykotické léčby je proto nutné přejít do druhé etapy, zaměřené na obnovení přirozené rovnováhy poševní mikroflóry. Ke snížení rizika recidivy infekčních a zánětlivých onemocnění normalizací laktoflóry a acidobazické rovnováhy v pochvě se používají kapsle Lactozhinal – jediné tribiotikum registrované v Rusku. Lactozhinal působí rychle, navrací správnou rovnováhu poševní flóry, normalizuje pH v pochvě, zvyšuje lokální imunitu, účinně a trvale snižuje riziko recidivy onemocnění, které vedou ke špatným výsledkům stěrů na flóru.
V roce 2015 dospěli zaměstnanci Luhanské státní lékařské univerzity k závěru, že stěrový test na flóru je povinnou součástí pregravidní přípravy (před početím). Oba manželé musí být vyšetřeni.
Co je stěrová zkouška na čistotu
Na základě výsledků vyšetření materiálu může lékař vyvodit závěr o stupni čistoty nátěru. Tento pojem znamená, jak čistou má ženská pochva a zda v ní není nějaký zánět.
- První stupeň čistoty nátěru: normální
Flóru v pochvě představují především laktobacily, ostatní mikroorganismy se vyskytují v izolovaném množství. Normální počet leukocytů v nátěru pro tento stupeň čistoty je menší než 10 v zorném poli je malá příměs hlenu a jednotlivých epiteliálních buněk. To je prakticky sterilní výsledek a je prakticky nemožný pro ženy, které jsou sexuálně aktivní.
- Druhý stupeň čistoty nátěru: podmíněná norma
Tento výsledek odráží kompletní zdraví ženy, která je sexuálně aktivní s pravidelným partnerem. V tomto případě je prostředí v pochvě mírně kyselé, počet laktobacilů je poněkud snížen díky přítomnosti malého počtu grampozitivních koků v nátěru.
- Třetí stupeň čistoty nátěru: zánět
Tento nátěr pro stupeň čistoty se nejčastěji odebírá, když žena přijde k lékaři se stížnostmi na svědění a pálení v oblasti genitálií. Prostředí v něm je neutrální, počet laktobacilů je snížen v důsledku zvýšeného počtu grampozitivních a gramnegativních koků a tyčinek. Norma leukocytů v nátěru je výrazně překročena a v zorném poli může být až 25-50.
- Čtvrtý stupeň čistoty nátěru: těžký zánět
Takový stěr by měl být velmi vážným varovným signálem pro lékaře i pacienta, protože ukazuje na těžký zánět. Flóra může být velmi rozmanitá a lze v ní nalézt pohlavně přenosné mikroorganismy (mykoplazma, ureaplazma, chlamydie atd.). Leukocyty mohou být až do poloviny zorného pole a ještě výše. Ve skutečnosti se sekret uvolňovaný poševními stěnami stává hnisavým.
Jaký je normální počet bílých krvinek ve vaginálním nátěru?
Pokud je žena sexuálně aktivní, pak přirozeně nemůže být flóra její pochvy čistě fyzicky sterilní. Pokud se však neustále intimně stýká s jedním mužem (ideálně svým manželem) a on ji nepodvádí, pak si rychle vypěstují společnou flóru.
Při pohlavním styku jsou možné drobné mikrotrhlinky a oděrky, kterých si žena nemusí ani všimnout. A přesto se v nich může vyvinout malý zánětlivý proces. Proto podmíněně, při absenci klinického obrazu bakteriální vaginitidy nebo vaginální kandidózy, může být norma leukocytů v nátěru zdravé ženy až 15-25 v jednom zorném poli. Pokud ostatní parametry odpovídají druhému stupni čistoty nátěru, není terapie nutná. Pokud se paralelně s nárůstem počtu leukocytů zvyšuje specifický podíl koků a E. coli oproti laktobacilům a klesá hladina kyselosti, pak pacient potřebuje speciální léčbu.
Co naznačuje plochý epitel v nátěru?
Někdy si žena v důsledku analýzy flóry může přečíst, že v nátěru byl detekován dlaždicový epitel. Je to špatné nebo dobré? Je důležité vědět, že povrch pochvy a děložního čípku je pokryt plochým epitelem, který ho periodicky exfoliuje a opouští, dochází tak k jakési obnově povrchu sliznice.
Pokud tedy analýza říká, že v nátěru byl nalezen plochý epitel, pak to v zásadě není překvapující. Důležité však je, kolik se toho najde. Pokud je v jednom zorném poli až 10 těchto buněk, pak se nemusíte bát – výsledek je dobrý. Pokud je plochý epitel detekován v nátěru v množství větším než 30 v zorném poli, pak nelze vyloučit přítomnost zánětlivého procesu nebo příliš aktivního nebo traumatického sexuálního života, který vede k poškození poševní sliznice.
Stafylokok v ženském nátěru: kdy panikařit
Často v popisu výsledku testu může pacient zjistit, že v nátěru ženy byl detekován stafylokok. Často okamžitě začne panikařit, i když ve skutečnosti obvykle není všechno tak děsivé. Existují dva hlavní typy stafylokoků, které lze nalézt v pochvě: Staph epidermidis a Staph aureus. Jsou to oportunní patogeny, což znamená, že žijí jak tam, tak na povrchu kůže téměř každého člověka. Stafylokok v ženském nátěru tedy může být normální. Epidermální se vyskytuje u 50–80 % zdravých žen a zlatá u 5–7 %.
Hlavní otázkou však není, jak nebezpečný je samotný stafylokok v ženském nátěru, ale kolik ho tam je. Předpokládá se, že tyto mikroorganismy by neměly tvořit více než 1 % z celkového počtu bakterií. To znamená, že norma by neměla překročit 103 – 104 CFU/ml.
Pokud množství stafylokoka překročí tento ukazatel, je zdraví ženy ohroženo. To je zvláště nežádoucí v těhotenství: dítě se může nakazit při průchodu porodními cestami, což výrazně zvyšuje riziko stafylokokové pneumonie u novorozenců.
Stěr z děložního čípku
Kromě vyšetření sekretu z povrchu pochvy se odebírají stěry z děložního čípku a z cervikálního kanálu. V tomto případě se kromě diagnostiky zánětlivého procesu provádí za účelem včasné detekce rakoviny děložního čípku (stěr na onkocytologii). Cíle těchto metod jsou tedy různé.
Onkocytologický nátěr: proč jej lékař předepisuje?
Pokud gynekolog při vizuální prohlídce uvidí erozi nebo nějaké podezřelé útvary na povrchu sliznice děložního hrdla, může navrhnout odběr stěru na onkocytologii. Tento typ výzkumu nám umožňuje odhalit vzhled zhoubného nádoru v nejranějším stadiu a čím dříve začne léčba, tím větší je pravděpodobnost příznivé prognózy.
Tento test by měl být prováděn u všech žen počínaje 30. rokem věku alespoň jednou ročně. To platí zejména pro ty, kteří jsou infikováni onkogenním rizikovým papilomavirem nebo pro ty, kteří mají v rodinné anamnéze maligní novotvary.
Cytologický nátěr: výsledky testů
Cytologický stěr se provádí speciálním kartáčkem v oblasti exocervixu. V důsledku toho lékař obdrží závěr, který bude uvádět následující:
I – cytogram bez patologie,
IIb – proliferace dlaždicového epitelu,
IIIa – mírná dysplazie,
IIIb – středně těžká nebo těžká dysplazie,
IV – podezření na neinvazivní rakovinu,
V – invazivní rakovina děložního čípku,
VI — výsledek není vypovídající (rozbor byl brán příliš povrchně, je příměs lubrikantu z kondomu, lubrikantu, gelu pro intravaginální ultrazvuk).
Všechny polohy počínaje IIb vyžadují povinné ošetření. V druhém případě by měl být cytologický nátěr přepracován, protože lékař neodebral tkáň z povrchu sliznice dostatečně hluboko. Je také důležité si uvědomit, že tato studie by měla být provedena v první fázi menstruačního cyklu, bezprostředně po skončení dalšího období.
Stěrový test je jednoduchý a cenově dostupný způsob, jak odhalit rakovinu dříve, než se objeví první příznaky.
V roce 2009 dospěli pracovníci Irkutské univerzity pro pokročilá lékařská studia k závěru, že při jakémkoli pochybném výsledku stěru pro onkocytologii je nutné provést diagnostickou kolposkopii.
Co je to atrofický typ stěru?
Atrofický typ stěru – tento závěr mohou často vidět ve formuláři analýzy starší pacienti. Při vyšetření materiálu převažují parabazální buňky, bazální nebo zralé buňky jsou nedostatečné.
Za tento proces je zodpovědný hormon ženské krásy a mládí, estrogen. Pokud se z nějakého důvodu vyrábí v malém množství, buňky nedozrávají dostatečně a v rozboru cytologové napíšou: atrofický typ stěru.
Důvody jsou různé. Jediný přirozený je fyziologický proces vyblednutí reprodukční funkce ve stáří, bezprostředně od nástupu menopauzy. Také atrofický typ stěru lze u ženy zjistit během kojení nebo těhotenství (v tomto případě klesá produkce estrogenu), s různými hormonálními nerovnováhami, syndromem polycystických ovarií atd.
Zvýšené leukocyty v cervikálním nátěru: co to znamená
Vyšetření cervikální sekrece je další důležitou metodou pro diagnostiku zánětlivých procesů v genitáliích. Pokud má žena zvýšené leukocyty v nátěru, znamená to aktuální infekční proces, onemocnění zvané cervicitida. Hlavním projevem tohoto onemocnění je přetrvávající bílý výtok, který má nepříjemnou barvu. V tomto případě nebude žádná bolest ani svědění, protože děložní čípek nemá nervová zakončení.
Za pacienta se zvýšenými leukocyty v nátěru z cervikálního kanálu se považuje, pokud je jich v jednom zorném poli více než 30. Na rozdíl od vagíny, kde je tento parametr 10.
Stěr z močové trubice ženy
Kromě stěru z poševní sliznice a děložního čípku odebírá gynekolog často k vyšetření i sekret z povrchu močové trubice. Nachází se přímo nad vchodem do pochvy a obecně je tamní flóra stejná. Normálně je reprezentován především laktobacily, prostředí v něm je kyselé a lze detekovat jednotlivé leukocyty a/nebo buňky deskvamovaného epitelu.
Nedostatečná hygiena, a to i po defekaci, a aktivní nechráněný sex s různými partnery však mohou vést k narušení rovnováhy mikroflóry v lumen močové trubice.
Leukocyty v nátěru z močové trubice
Normálně by měly být leukocyty v nátěru z močové trubice obsaženy ve stejném množství jako v pochvě. V jednom zorném poli by jich nemělo být více než 10-15. Když tam však vstoupí různé oportunní a absolutně patogenní mikroby, rozvine se zánětlivý proces. Pokud jsou leukocyty v nátěru z močové trubice nalezeny v množství větším než 20-25 v kombinaci s charakteristickým klinickým obrazem (svědění, pálení, bolest při močení, zvýšená frekvence močení), může lékař diagnostikovat uretritidu.
Nejčastěji se leukocyty v nátěru z močové trubice zjišťují u klasického pohlavního onemocnění – kapavky.
Nátěr z kapavky
Kapavka je velmi časté onemocnění, které se přenáší výhradně pohlavním stykem. První příznaky se objevují 5-10 dní po nechráněném kontaktu u žen a 1-7 dní u mužů.
Akutní forma onemocnění je charakterizována výskytem hojného kyselého, páchnoucího výtoku z genitální štěrbiny, svěděním, pálením v oblasti genitálií, častým močením a mírnou horečkou. Pokud se takové příznaky objeví, musíte co nejdříve vyhledat pomoc lékaře, protože pokud je včas zjištěna, léčba tohoto onemocnění nepředstavuje žádné zvláštní obtíže.
Před zahájením antibiotické léčby je třeba provést stěr na kapavku. To je velmi důležité, protože jinak bude výsledek nespolehlivý. Materiál se odebírá z povrchu pochvy, děložního čípku a močové trubice. Vzhledem k tomu, že onemocnění často debutuje klinickým obrazem uretritidy, je nejinformativnější nátěr na kapavku z povrchu tohoto orgánu.
Dále na základě výsledků vyšetření bude pacientovi předepsána léčba. Po jeho skončení musí znovu podstoupit stěrový test na kapavku, aby mohla mluvit o úplném uzdravení. Zároveň musí být sexuální partner vyšetřen a léčen, bez toho terapie prostě nemá smysl: při prvním pohlavním styku pacienta znovu nakazí.
V roce 2010 provedli pracovníci oddělení porodnictví a gynekologie Státní lékařské akademie Nižnij Novgorod studii, ve které zjistili, že pomocí testování stěrem lze kapavku detekovat pouze u 40–60 % pacientů. Vedoucí role v diagnostice podle jejich názoru stále patří PCR – polymerázové řetězové reakci.