Zlomeninu klíční kosti může léčit pouze traumatolog, ale pokud není vhodný specialista, může to udělat i chirurg.
Existují pouze dvě hlavní možnosti léčby:
- konzervativní;
- provozní.
Lékař se rozhodne pro jednu nebo druhou metodu v závislosti na typu zlomeniny a stupni posunutí. Často hraje roli i doprovodná patologie a poškození přilehlých orgánů (plíce, pohrudnice, podklíčkové tepny a žíly, nervy). Po zhojení zlomeniny následuje období rehabilitace, která musí být provedena správně, protože nestačí pouze operovat, jde především o to, aby se člověk uzdravil a dal mu možnost normálního pohybu. Pojďme si ale o všem povědět podrobněji.
Konzervativní léčba
Podstatou konzervativní léčby je zarovnání úlomků v lokální anestezii a následná imobilizace, která může trvat 3 až 7 týdnů. Pro účely imobilizace se používají sádrové obvazy, které zakrývají rameno a hrudník, ale jsou velmi objemné a při nošení způsobují nepohodlí. Obvaz spolehlivě chrání zlomeninu před sekundárním posunem, ale není zvlášť pohodlný na používání.
ZAJÍMAVÝ! Zajímavé je, že zatímco u dospělých se klíční kost zhojí do dvou měsíců, u novorozence se tato zlomenina zregeneruje do 24 hodin. Je to způsobeno tím, že kost novorozence se skládá z chrupavky, která velmi rychle srůstá a bez vytvoření kostního mozolu v budoucnu po ní nezůstane ani stopa. Dítě nevyžaduje žádnou rehabilitaci jako takovou, ani nepotřebuje žádnou fixaci, aby se zabránilo pohybu paže;
Bandáže se používají i u zlomenin bez posunutí, ale pokud je posunutí a kontraindikace k operaci nebo sádry, lze je také použít. A některé typy obvazů (Delbeho kroužky) mohou zlomeninu snížit, pokud jsou správně aplikovány. Obvaz lze také použít jako první pomoc a možnost ošetření.
Druhy obvazů
Delbeho prsteny a pravidla pro jejich ukládání
Tento typ obvazu může být vyroben z jakéhokoli dostupného materiálu, ale nejčastěji se k tomuto účelu používá gáza a vata. Připraví se váleček, do jehož středu se umístí vata a poté samotné kroužky. Na každé straně je jeden kroužek, měl by těsně přiléhat k pokožce, aniž by ho mačkal. Ze zadní strany se spojí obvazem, to se provádí velmi opatrně a pomalu, a poté se zavážou. Fragmenty se tak rozptýlí a bolest se sníží.
Ale stejně jako každá metoda má své nevýhody, ani tato není bez nich. Ramena nejsou zvednutá, což je právě podmínka pro nejlepší srovnání. Kromě toho mohou připojené svaly přemístit úlomky během jejich kontrakce. Tento nedostatek pomáhá odstranit Desaultův nebo Velpeauův obvaz.
8místný nebo osmimístný
Ramena jsou tímto obvazem podepřena od sebe, stejně jako u předchozí možnosti fixace, ale tato metoda bude vyžadovat i další fixaci končetiny. Bavlněné vložky jsou umístěny v oblasti podpaží a jsou bezpečně fixovány. Samotný obvaz připomíná číslo “8” a prochází podpaží. Vzadu jde obvaz přes krk, s rameny roztaženými od sebe, ale tak, aby se člověk cítil pohodlně. Každé další kolo by mělo překrývat předchozí o třetinu nebo polovinu, aby se látky nestlačily.
Pomocí šátku
Tato metoda je jednoduchá nejen svou aplikací, ale nebude schopna zlomeninu znehybnit. Obvaz pouze zvedne paži a udrží ji v této poloze, čímž zabrání tomu, aby svaly přemístily úlomky.
Jako materiál lze použít látkový šátek. Dá se ale vyrobit i z gázy. Budete potřebovat materiál se stranami alespoň 1 metr. Čtverec se přeloží na polovinu diagonálně a výsledný trojúhelník se použije jako obvaz. Velká strana trojúhelníku zakrývá zápěstí a dlouhé konce jsou upevněny kolem krku. Obvaz se rozprostře přes celé předloktí až k lokti a konce se zajistí špendlíkem.
Dezo obvaz
Desaultův obvaz je nejběžnější a nejjednodušší na výrobu. To lze provést pomocí jednoduchého nebo elastického obvazu. Vše začíná dvěma nebo třemi fixačními otáčkami na úrovni hrudníku, z podpaží na zdravé straně a sevřením bolavého ramene. Poté, z podpaží na zdravé straně, jde obvaz k lokti podél přední plochy hrudníku a k bolavému rameni a přehodí jej. Podél zadní části ramene je obvaz nasměrován k lokti, obchází jej a směřuje opět do podpaží zdravé strany. Poté jde hlava obvazu dozadu, prochází šikmým směrem a je znovu přehozena přes rameno zezadu dopředu. Koneckonců podél přední plochy ramene směrem k lokti, po kterém následuje přehození podél zadní plochy do zdravého podpaží. Konečným výsledkem je, že se stlačené rameno zafixuje a obvaz se opakuje. Pro normální znehybnění zlomeniny stačí dvě opakování.
Výhoda spočívá v tom, že obvaz paži jak podpírá, tak přitlačuje k tělu a snižuje její pohyblivost. Ale jako každá metoda, i tato má své nevýhody. Obvaz neroztahuje lopatky a tato okolnost neusnadňuje redukci úlomků. Je také obtížné jej provést bez předběžné přípravy (pro pochopení správnosti a všech fází je lepší podívat se na schéma jeho uložení). Bez cizí pomoci. Mít někoho, kdo končetinu podpírá, je obtížné.
Velpeauův obvaz
Čep může být zamykací nebo nezamykatelný. Pojistný čep lze dodatečně upevnit šrouby, které se prostrčí otvory v klíční kosti a čepu samotném. Neuzamykatelný kolík může být hladký nebo závitový, což je stabilnější.
Zevní fixační prostředky mohou být také široce používány, zejména v případě otevřené zlomeniny.
Rehabilitace
Po chirurgické nebo konzervativní léčbě musí být člověk rehabilitován. V této fázi je důležitá závažnost poranění a věk oběti.
K obnovení pracovní kapacity dochází v průběhu 6-8 měsíců a samotné kovové konstrukce jsou odstraněny přibližně rok po operaci.
Po zlomenině jsou indikovány fyzioterapeutické procedury, některé lze použít při imobilizaci, některé po sejmutí sádry, existují i takové, které na imobilizačním faktoru nezávisí. Všechny se používají podle uvážení ošetřujícího lékaře, důležitou roli hraje cvičební terapie a masáže, ale používají se až po odstranění imobilizace nebo po operaci.
Často kladené dotazy
Jaká léčba se používá pro zlomeninu klíční kosti s posunutím?
Při dislokované zlomenině klíční kosti se používá konzervativní léčba (přiložení sádrové dlahy, fixace speciálními obvazy) a chirurgická intervence (osteosyntéza).
Jak probíhá rehabilitace po posunuté zlomenině klíční kosti?
Rehabilitace po zlomenině klíční kosti zahrnuje cvičení k obnovení pohyblivosti ramenního pletence, masáže, fyzioterapii, terapeutické cvičení a nošení speciálních ortéz.
Užitečné tipy
TIP #1
Poraďte se se svým lékařem, abyste přesně určili stupeň posunutí a zvolili optimální metodu léčby.
TIP #2
Po ošetření dodržujte doporučení lékaře pro rehabilitaci, včetně cvičení pro obnovení pohyblivosti a posílení svalů v pletenci ramenním.
TIP #3
Nezatěžujte paži s poraněnou klíční kostí a dodržujte pokyny pro nošení speciálního obvazu pro imobilizaci.
Klíční kost je trubkovitá kost, která má zakřivení ve tvaru S. Rozlišuje se tělo a střední část. Akromiální a sternální konce. Sternální konec klíční kosti má kloubní povrch, je zesílený a kloubí se s manubrem hrudní kosti. Akromiální konec má kloubní povrch a je zploštělý pro skloubení s akromionem.
Relevance studia této problematiky je dána její četností – dosahuje 16 % všech zlomenin. jsou zvláště časté u dospívajících a dětí, ale ne vždy s uspokojivými výsledky léčby.
Studovat rysy mechanizmů poranění, diagnostiku a léčbu zlomenin klíční kosti.
Materiály a metody
Byla analyzována publikovaná data o etiologii, mechanismech poranění, diagnostických rysech a léčbě zlomenin klíční kosti.
Etiologie a mechanismus poranění
Podle mechanismu vzniku mohou být zlomeniny nepřímé (pád na rameno, loket, natažená ruka) nebo přímé (úder do klíční kosti). Nejčastěji dochází ke zlomeninám ve střední třetině klíční kosti. Ve zevní třetině klíční kosti jsou zlomeniny méně časté. V případě, kdy centrální fragment pod vlivem trakce sternocleidomastoideus svalu jde nahoru a poněkud dozadu – typické posunutí fragmentů během zlomeniny a periferní fragment je pod vlivem hmotnosti končetiny a tahu prsních svalů posunut směrem dolů a dovnitř.
V případě zlomeniny dojde ke zkrácení ramene na straně poranění, což lze zaznamenat při zevním vyšetření a poměrně přesně určit vzdálenost měřením od akromiálního výběžku ke sternoklavikulárnímu kloubu. Při stlačení a palpaci ramenního kloubu se v oblasti zlomeniny objeví nepříjemná bolest. Často při externím vyšetření je možné určit posunutí fragmentů. Pohyb v ramenním kloubu bude kvůli bolesti omezen.
Subperiostální zlomeniny u dětí jsou rozpoznány na základě otoku, hematomu, bolesti a dysfunkce.
Klinické vyšetření
Vzhledem k tomu, že kost je umístěna pod kůží a je přístupná pro vyšetření, není diagnostika obtížná. Pacient má charakteristický vzhled: mediální okraj lopatky a její spodní úhel se vzdalují od hrudníku v důsledku absence „vzpěry“, jakou klíční kost sloužila, hlava je nakloněna a otočena ke straně poranění, ramenní pletenec je posunut a spuštěn dopředu. Rameno je přitisknuto k tělu a spuštěno, otočeno dovnitř. Podklíčková jamka bude vyhlazena. Často je viditelný otok v oblasti klíční kosti kvůli centrálnímu fragmentu, který je umístěn výše.
Palpací lze odhalit narušení kontinuity kosti, je možné (ale není žádoucí) určit patologický krepitus a pohyblivost.
Velmi často jsou zlomeniny klíční kosti doprovázeny posunem fragmentů, zejména pokud linie zlomeniny prochází středem kosti a je šikmá. Při narušení fyziologické rovnováhy svalů zaujmou úlomky typické postavení a posunou se. Působením sternocleidomastoideus sval je centrální fragment posunut nahoru a dozadu a periferní fragment je posunut dolů, dopředu a dovnitř. K dislokaci distálního fragmentu dochází v důsledku vymizení podpory mezi hrudní kostí a ramenním kloubem. Vlivem tahu deltového svalu a vlastní hmoty končetiny dochází k posunu periferního fragmentu směrem dolů. Trakcí velkých a malých prsních svalů rotuje rameno dovnitř, čímž se končetina přibližuje k tělu a nejen že se zvyšuje posun směrem dolů, ale také se posouvá fragment dovnitř. fragmenty se pohybují jeden po druhém, klíční kost se zkracuje. V důsledku stahu podklíčkového svalu dochází ke zhoršení mediálního posunu periferního fragmentu.
rentgen výzkum
Rentgen většinou odhalí místo a povahu zlomeniny. Rentgenogram klíční kosti se nejčastěji provádí pouze v přímé, předozadní projekci, velmi vzácně v axiální projekci (u tříštivých zlomenin k objasnění lokalizace intermediárního fragmentu).
Velmi vzácně u zlomenin klíční kosti dochází k poškození pohrudnice, cévně-nervového svazku, kůže nebo stlačení nervového plexu.
První pomoc
První pomoc spočívá v tlumení bolesti a znehybnění Desaultovým obvazem nebo zavěšení paže na závěs.
Konzervativní léčba
Konzervativní léčba spočívá v repozici (jednorázové) fragmentů s následnou fixací ve správné poloze po dobu nezbytnou pro fúzi.
Lokální anestezie. Do oblasti zlomeniny se vstříkne 10-20 ml 1% roztoku prokainu a manipulace začnou po 5-7 minutách. Účelem tohoto přemístění je přiblížit periferní fragment blíže k centrálnímu zvednutím ramenního pletence a jeho pohybem ven a dozadu. Existuje několik metod porovnávání fragmentů klíční kosti.
První metoda. Pacient leží na zádech na hraně stolu s vysokým polštářem mezi lopatkami. Na straně zlomeniny visí paže ze stolu. Po několika minutách se lékařův asistent postaví k čelu pacientova lůžka a pohybuje jeho lopatkami nahoru a dozadu, přičemž rukama uchopí pacientovo podpaží. Chirurg jednou rukou fixuje ramenní kloub a druhou rukou upravuje a drží úlomky.
Druhý způsob je podobný prvnímu. Provádí se s pacientem ve vertikální poloze, který musí sedět na nízké stoličce. Asistent lékaře stojí za pacientem, kolenem se opírá o záda pacienta, chytne ho zepředu pod podpaží a co nejvíce roztáhne a zvedne lopatky. Chirurg přemístí úlomky v místě zlomeniny.
Třetí metoda se používá v nepřítomnosti asistenta lékaře. Je nutné umístit dva taburety vedle sebe. Pacient a lékař na nich sedí vedle sebe. Chirurg umístí předloktí do podpaží pacienta a současně pomocí hrudníku drží pacientovi loketní kloub a rameno v addukci. Poté předloktím zvedne pacientovu lopatku a posune ji dozadu, přičemž funguje jako páka. Chirurg používá volnou ruku k zarovnání úlomků.
Při provádění kterékoli z popsaných metod repozice fragmentů by nemělo dojít k abdukci ramene pacienta, protože dojde k addukci ramenního kloubu a natažení velkého prsního svalu, což znesnadňuje srovnání fragmentů.
Na konci manipulace, bez oslabení trakce, je nutné zafixovat ramenní pletenec a rameno na postižené straně v poloze dosažené repozicí. To se nejlépe provádí pomocí sádrového odlitku. Při imobilizaci je nezbytné umístit do podpaží smotek bavlněné gázy.
Dalším zařízením pro spolehlivou fixaci fragmentů je dlaha S.I. Kuzminského. Pokud je jednorázová repozice neúspěšná, lze tuto dlahu použít k postupnému (po dobu 2-3 dnů) zarovnání fragmentů. Správná instalace segmentů těla a korekce trakce pohybem pásů umožňuje použít dlahu jako repoziční zařízení.
Metoda A.V. Titova, na základě instalace určité velikosti a „oválného“ tvaru do podpaží pacienta. Rameno je zavěšeno v závěsu a je předepsána včasná funkční léčba.
Bandáže z měkkých tkání nejsou vhodné pro fixaci fragmentů klíční kosti. Bandáž číslo 8 a Delbeho kroužky nevytvářejí potřebnou elevaci ramenního pletence, ale pouze jej posouvají dozadu; Sling, Desault a Velpeau bandáže správně nezajistí úlomky v požadované poloze. Navíc po 1-2 dnech obvaz obvykle zeslábne, proto obvaz přestává plnit svou fixační roli. Ale výjimečně lze tyto obvazy použít u subperiostálních zlomenin u dětí a u starších a senilních pacientů.
Chirurgická léčba
chirurgická léčba zlomenin klíční kosti se provádí pouze podle přísných indikací:
Poranění neurovaskulárního svazku
Multifragmentární zlomenina s rizikem poškození cév a nervů
Interpozice měkkých tkání
Hrozba perforace kůže ostrým úlomkem
Pokud je fragment s ostrou hranou výrazně vysoký a kůže v místě výčnělku je anemická (bílá), pak by se nemělo čekat na výskyt otevřené zlomeniny – je nutné pacienta operovat. Operace umožňuje provést řez v aseptických podmínkách a v požadované projekci.
Chirurgická léčba spočívá v nalezení úlomků, jejich otevřené repozici a fixaci úlomků kosti některou z metod. Nejčastěji se používá intraoseální osteosyntéza kovovým čepem. Fixátor lze zavést retrográdně nebo ze strany centrálního fragmentu. Čep se zasune do periferního fragmentu, dokud nevystoupí za akromion, po vyrovnání kostních fragmentů se trn zasune do centrálního fragmentu a posune jej v opačném směru.
Pomocí dlah jsou možné i supraoseální způsoby fixace, cerkláže, kostní homografty, které kryjí linii zlomeniny. Aby se zabránilo posunutí, je štěp připevněn ke klíční kosti pomocí drátu nebo šroubů. Imobilizace se provádí pomocí sádrového torakobrachiálního obvazu.
V současné době používají vědci k léčbě zlomenin klíční kosti externí fixační zařízení, často vlastní konstrukce.
Bez ohledu na typ fixačního zařízení a způsob ošetření by imobilizace měla trvat minimálně 4-6 týdnů. Od 3.-4. dne je nutné ordinovat UHF terapii v oblasti zlomeniny a terapeutický tělocvik (TE) pro neimobilizované klouby. 7.-10. den začínají statické kontrakce svalů předloktí a ramene. Od 18. do 21. dne je do oblasti zlomeniny předepsána elektroforéza preparátů vápníku a fosforu.
Po období imobilizace se odstraní sádrový obvaz a provede se kontrolní rentgen. Pokud došlo ke konsolidaci, zahájí se restorativní léčba:
Léčebný tělocvik (LFK) – pro klouby horní končetiny
Masáž ramen a pletenců
Elektroforéza prokainu, chloridu vápenatého na ramenním kloubu, laserová terapie
Vodní terapie v bazénu
Zlomeniny klíční kosti jsou jedním z častých problémů. Tvoří asi 16 % všech zlomenin kostí a ne vždy vede k uspokojivým výsledkům léčby. Diagnostika spočívá v identifikaci specifických klinických a radiologických příznaků. Léčba by měla být postupná. První pomoc pomáhá zmírnit stav pacienta a snížit počet komplikací. Specializovaná konzervativní léčba je možná, vyžaduje však pečlivé dodržování metod, omezuje aktivitu pacientů a je provázena větším počtem komplikací než osteosyntéza. Proto je pro léčbu zlomenin klíční kosti výhodnější posledně jmenovaný.
Akalainen V.I., Petlenko I.S. Léčba zlomenin klíční kosti pomocí různých metod. Platnost. 2019. Sv. 2. č. S. P. 938.
Akalainen V.I., Petlenko I.S. Chirurgická léčba zlomenin klíční kosti fixátory s tvarovou pamětí. Ve sborníku: Studentská věda – 2018. Recenzované vědecké a praktické materiály Všeruského vědeckého fóra studentů a mladých vědců s mezinárodní účastí. 2018. S. 540.
Bezgodkov Yu.A., Bragin V.B. Použití různých metod pro léčbu poranění klíční kosti. Traumatologie a ortopedie Ruska. 2006. č. 2 (40). S. 40-41.
Bragin V.B., Bezgodkov Yu.A. Srovnávací hodnocení metod léčby dislokací klíční kosti. Bulletin of Surgery pojmenovaný po I.I. Greková. 2002. Sv. 161. č. 4. S. 33-36.
Darkovská A.M. Chirurgická léčba luxací klíční kosti fixátory tvarové paměti. Ve sborníku: Studentská věda – 2018. Recenzované vědecké a praktické materiály Všeruského vědeckého fóra studentů a mladých vědců s mezinárodní účastí. 2018. S. 543-544.
Pogosyan S.A., Oleyničenko L.A. osteosyntéza diafyzárních zlomenin klíční kosti anatomickou dlahou s úhlovou stabilitou. Platnost. 2020. Vol. 3. č. S. P. 785-786.
Bezgodkov Yu.A., Romanchishen A.F., Vorontsova T.N. Obecné otázky traumatologie a ortopedie Učební pomůcka pro studenty a lékaře / Petrohrad, 2002. 81 s.
Kikacheishvili T.T., Bezgodkov Yu.A., Sobolev I.P. Dokumentační systém v mezinárodní společnosti traumatologů a ortopedů Traumatologie a ortopedie Ruska. 1998. č. 1. S. 79-81.
Movshovich I. A. Operativní ortopedie: Příručka pro lékaře – 2. vydání. M., 1994.
Fyzická rehabilitace. Učebnice pro studenty vysokých škol. Ed. S. N. Popová. “Phoenix” Rostov na Donu, 2005, str. 604;
Shaposhnikov Yu.G. (ed.) Traumatologie a ortopedie. Průvodce pro lékaře. v3, 1997;