Intertrochanterická zlomenina stehenní kosti – je zlomenina horní části stehenní kosti v oblasti mezi subtrochanterickou linií a spodinou krčku stehenní kosti. Vzniká v důsledku pádu na bok nebo zkroucení dolní končetiny. Patologie se projevuje jako bolest, výrazný otok a krvácení v oblasti poškození. Podpora je nemožná. Rozhodující význam při diagnostice úrazu mají výsledky RTG, někdy se navíc předepisuje MRI a CT. Léčba je konzervativní (skeletální trakce, sádrový obvaz) nebo chirurgická (otevřená osteosyntéza).
ICD-10
S72.1 Pertrochanterická zlomenina
- Příčiny
- Klasifikace
- Příznaky peritrochanterické zlomeniny
- diagnostika
- Léčba intertrochanterických zlomenin kyčle
- První pomoc
- Konzervativní taktika
- chirurgická léčba
Přehled
Intertrochanterická zlomenina kyčle je těžké traumatické poranění. Asi 15 % pacientů tvoří lidé ve věku 20–50 let, dalších 15 % jsou lidé ve věku 51–60 let a asi 70 % jsou lidé starší 60 let. V produktivním věku se intertrochanterické zlomeniny vyskytují častěji u zástupců silnějšího pohlaví ve stáří, ženy trpí 7krát častěji než muži; Léčba této patologie je prováděna odborníky v oboru traumatologie a ortopedie.
Pertrochanterická zlomenina kyčle je považována za příznivější poranění ve srovnání se zlomeninou krčku stehenní kosti, protože u tohoto poranění je možná spontánní fúze (u zlomenin krčku nedochází ke fúzi kvůli špatnému prokrvení úlomků). Tak těžké zranění ve stáří však představuje velké nebezpečí i při dobrých vyhlídkách na uzdravení. Dlouhodobá imobilita často vede k rozvoji závažných komplikací, exacerbaci stávajících chronických onemocnění a může způsobit smrt. Volba léčebné taktiky s přihlédnutím ke stavu a věku pacienta je proto v tomto případě neméně důležitá než v případě zlomenin kyčle u starších osob.
Intertrochanterická zlomenina stehenní kosti
Příčiny
K pertrochanterické zlomenině stehenní kosti dochází při pádu člověka na bok, méně často při zkroucení končetiny. U starších lidí je to obvykle následek drobného domácího nebo pouličního traumatu. U mladých pacientů se obvykle vyskytuje v důsledku vysokoenergetického nárazu v důsledku silničního provozu nebo pracovního úrazu.
Klasifikace
Existuje 7 typů intertrochanterických a intertrochanterických zlomenin (obě poranění mají stejné příznaky a léčí se podobným způsobem, takže jsou považovány za jednu skupinu):
- Typ 1 – intertrochanterická impaktní zlomenina bez posunu nebo s mírným posunem. Linie lomu prochází mimo kloubní pouzdro, úhel krční hřídele je normální nebo blízký normálu.
- Typ 2 – intertrochanterická neimpaktovaná zlomenina s výrazným posunem. Krk-diafyzární úhel je narušen. Vyskytuje se zřídka.
- Typ 3 – intertrochanterická impaktní zlomenina bez výrazného posunu. Úhel krční a diafyzární je normální nebo blízký normálu.
- Typ 4 – intertrochanterická impaktní zlomenina s výrazným posunem. Může být doprovázena fragmentací velkého trochanteru. Krk-diafyzární úhel je narušen. Běžné zranění.
- Typ 5 – intertrochanterická neimpaktovaná zlomenina s výrazným posunem. Krk-diafyzární úhel je narušen.
- Typ 6 – intertrochanterická neimpaktovaná zlomenina bez výrazného posunu. Linie lomu je často šroubovitá. Krk-diafyzární úhel je zachován. Poškození je vzácné.
- Typ 7 – transtrochantericko-diafyzární zlomenina s výrazným posunem. Linie lomu je šroubovitá. Často se tvoří více fragmentů. Úhel mezi krkem a diafyzou je blízký normálu.
Příznaky peritrochanterické zlomeniny
Pokud jde o symptomy, taková zranění připomínají zlomeniny kyčle, ale všechny známky poranění jsou vyjádřeny jasněji. Bolestivý syndrom je intenzivní, což vytváří dojem těžšího poranění. Je pozorován výrazný otok a v oblasti kloubu je detekován hematom, který se často šíří do stehna. Noha je vytočená ven, pacient ji nemůže samostatně posunout do správné polohy, stejně jako nemůže zvednout narovnanou nohu. Palpace kloubu a poklep na trochanter jsou bolestivé. Při lehkém poklepání na patu dochází k bolesti v oblasti poranění. Noha může být mírně zkrácená.
diagnostika
Konečná diagnóza se stanoví na základě rentgenových dat kyčelního kloubu. Není-li rentgenový obraz dostatečně jasný (obvykle v případě zalití fragmentů), je navíc použito CT kyčelního kloubu. Během rozhovoru a vyšetření lékař pečlivě zjišťuje, jakými chronickými onemocněními pacient trpí, protože to může ovlivnit volbu taktiky léčby. Pokud existuje somatická patologie, traumatolog pozve ke konzultaci různé specialisty: pulmonologa, kardiologa, neurologa, gastroenterologa atd.
Léčba intertrochanterických zlomenin kyčle
První pomoc
Ve fázi poskytování první pomoci, pokud je možné zavolat sanitku, je lepší se oběti nedotýkat – aktivní pohyby bez předběžné fixace zraněné končetiny mohou vyvolat divergenci fragmentů a zhoršit zranění. Pokud není možné zavolat specialisty a pacient musí být transportován samostatně, měl by být kloub nejprve znehybněn pomocí dlouhé desky nebo dlahy, která zasahuje do podpaží. Deska je fixována ke končetině a k tělu v oblasti břicha a hrudníku. Oběti je podáno analgetikum a opatrně transportována vleže.
Specializovaná první pomoc u pertrochanterických zlomenin kyčle zahrnuje intramuskulární podání narkotického analgetika, novokainovou blokádu a imobilizaci pomocí speciální dlahy, která umožňuje současnou fixaci a trakci končetiny. Přeprava je prováděna velmi opatrně, aby nedošlo k posunutí úlomků v důsledku otřesů nebo „škubání“ při brzdění a zrychlování.
Konzervativní taktika
Léčba se provádí v traumatologické nemocnici. U pacientů, kteří nemají závažnou somatickou patologii, se aplikuje skeletální trakce na femorální epikondyly nebo tuberosity tibie. Hmotnost zátěže závisí na stupni rozvoje svalů. Při léčbě starších pacientů se obvykle začíná s 3-4 kg a pak se postupně zvyšuje hmotnost až na 5-6 kg, dokud opakovaná radiografie nepotvrdí správnou polohu fragmentů. U mladších pacientů lze použít větší zátěž. Doba tahu se pohybuje od 1,5 do 2 měsíců. Po vytvoření primárního kostního mozolu se trakce odstraní, pacient je na další 3 měsíce umístěn do sádry a nechá se chodit o berlích.
Při léčbě starších pacientů s intertrochanterickými zlomeninami kyčle je trakční období omezeno na šest týdnů, poté se na další dva týdny aplikuje derotační bota – tato taktika umožňuje dřívější aktivaci pacientů a snižuje pravděpodobnost komplikací. V případě pomalé fúze je možné aplikovat skeletální trakci po dobu 2 měsíců a derotační botu po dobu 1 měsíce. Průměrná doba úplného zotavení je 4–5 měsíců, s pomalým hojením – až šest měsíců nebo déle.
Starší pacienti s těžkými somatickými onemocněními špatně snášejí dlouhodobou imobilitu. Často se u nich vyvinou proleženiny, městnavá pneumonie, infekce močových cest atd. Možné je zhoršení chronických onemocnění a progrese srdečního selhání. I přes závažnost poranění a pokročilý věk pacienta je proto v takových případech volena chirurgická léčba – riziko chirurgického zákroku je nižší než riziko komplikací při konzervativní terapii.
chirurgická léčba
Chirurgická taktika se určuje s ohledem na věk a stav pacienta. Mladí zdraví pacienti obvykle podstupují operaci otevřeným přístupem: obnaží se trochanterická oblast, provede se osteosyntéza trochanterické zlomeniny pomocí tříbřitého hřebu nebo šroubů a na kost se umístí šikmá dlaha. Někdy se používají kombinované snímatelné struktury, které současně zajišťují mimokostní a intraoseální fixaci. U některých zlomenin stačí jeden hřeb nebo jedna dlaha.
Při léčbě starších pacientů je nutné usilovat o snížení chirurgického rizika, proto se v takových případech často volí šetrná varianta – fixace čepem přes malý řez. Přesnost vkládání kolíků a udržování správné polohy fragmentů je kontrolována pomocí rentgenového zařízení. Poté se po odstranění stehů provede lehká imobilizace derotační botou, pacient se zvedne o berlích a provedou se rehabilitační opatření.
V nejtěžších případech, kdy stav pacienta neumožňuje použití obou výše uvedených léčebných metod (skeletální trakce a operace), je pacientovi okamžitě podána derotační bota. Tato taktika zajišťuje fúzi úlomků v mírně nesprávné poloze, ale výrazně zjednodušuje péči, umožňuje aktivaci pacienta již od prvních dnů a minimalizuje riziko komplikací. Po ukončení léčby je v takových případech možné zkrácení končetiny, kulhání a ztráta opory na noze.