Selhání pravé komory: co to je, popis příznaků, léčba a prognóza

Srdeční selhání pravé komory – je komplexní klinický syndrom, který se vyvíjí s dysfunkcí pravé komory. Patologie se vyskytuje akutně na pozadí plicní embolie a organické poškození myokardu jsou často spojeny se selháním levé komory; Onemocnění se projevuje příznaky hemodynamických poruch v systémové cirkulaci: edém, zvětšená játra, neustálá slabost. Pro diagnostiku se provádí EKG a echokardiografie, srdeční katetrizace a rozšířený biochemický krevní test. Léčba PDHF zahrnuje užívání diuretik, inotropních léků a antikoagulancií v těžkých případech se provádí srdeční chirurgie.

ICD-10

I50.0 Městnavé srdeční selhání

• Příčiny
• Patogeneze
• Klasifikace
• Příznaky srdečního selhání pravé komory
• Komplikace
• diagnostika
• Léčba srdečního selhání pravé komory
  • Konzervativní terapie
  • chirurgická léčba

  Přehled

  Podíl srdečního selhání pravé komory (RVHF) je asi 15–20 % mezi všemi formami kardiovaskulárního selhání. U pacientů se srdečními problémy, kteří jsou přijati na jednotku intenzivní péče, je akutní plicní srdeční selhání zjištěno ve 3–9 % případů. Skutečný výskyt patologie je obtížné posoudit vzhledem k jejímu dlouhému asymptomatickému průběhu a časté kombinaci s poškozením levé komory. Proto je úsilí moderní kardiologie zaměřeno na zlepšení procesů diagnostiky a léčby takových stavů.

  

  Srdeční selhání pravé komory

  Příčiny

  Rozvoj onemocnění je spojen s anatomickými rysy pravé komory (PK): má tenké stěny a málo svalové hmoty, takže špatně zvládá přetížení. Kompenzační mechanismy pravé komory nejsou dostatečně vyvinuty, proto se pod vlivem nepříznivých faktorů rychle naruší mechanika srdce. Nejčastější příčiny srdečního selhání pravé komory jsou:

  • Plicní Hypertenze. Patologie způsobuje zvýšení vaskulární rezistence v plicní tkáni, proti které se vyvíjí kompenzační hypertrofie myokardu. S vyčerpáním adaptivních rezerv srdce dochází k chronickému selhání pravé komory.
  • Akutní zvýšení afterloadu.Plicní embolie je hlavní příčinou akutního pravostranného srdečního selhání. PDHF se vyskytuje u 25–30 % pacientů se syndromem respirační tísně, u čtvrtiny pacientů v časném pooperačním období po transplantaci srdce.
  • Poškození myokardu pravé komory. Akutní srdeční selhání se vyskytuje na pozadí virové nebo bakteriální myokarditidy, infarktu stěny pravé komory a postkardiotomického šoku. Arytmogenní kardiomyopatie jsou příčinou chronických poruch krevního oběhu.
  • Patologie ventilů. Příčinou RVHF jsou onemocnění chlopenního aparátu srdce, jako je insuficience trikuspidální chlopně, stenóza plicní chlopně. Provází je přetížení pravé komory a postupné potlačování její kontraktilní schopnosti.

  Patogeneze

  Akutní selhání pravé komory nastává s prudkým zvýšením afterloadu na PK, což má za následek snížení tepového objemu a mírné zvýšení systolického tlaku. Dochází k rychlé expanzi dutiny pravé komory, což má za následek regurgitaci krve přes trikuspidální chlopeň. V tomto případě je interventrikulární přepážka posunuta a levá komora nabývá tvaru D.

  Při akutní RVHF dochází ke zvýšenému tlaku v pravých srdečních komorách a kongesci v koronárním sinu, což vede k progresivní ischemii. Zvýšený systémový žilní tlak vede k poruše průtoku krve v břišních orgánech, zhoršení funkce jater a ledvin a zadržování tekutin. Progrese takových poruch v kombinaci se zhoršující se dysfunkcí levé komory ohrožuje pacienta na životě.

  Chronické srdeční selhání pravé komory (CRHF) je přirozeným výsledkem neustálého přetěžování levé poloviny srdce. Při dlouhodobém srdečním selhání levé komory dochází nejprve ke kompenzační hypertrofii a remodelaci myokardu pravé komory, poté je pozorována dekompenzace onemocnění. V pozdní fázi chronického plicního srdečního selhání odumírají kardiomyocyty a jsou nahrazeny vazivovou tkání.

  

  Srdeční selhání pravé komory

  Klasifikace

  V praktické kardiologii se využívá několik možností systematizace onemocnění, což je dáno jeho složitou patogenezí a rozmanitostí klinických variant. Na základě rychlosti vývoje symptomů se rozlišují akutní a chronické formy patologie. K diagnostice chronického plicního srdečního selhání se používá klasifikace Vasilenko-Strazhesko, která zahrnuje 3 fáze:

  • Ietapa. Známky dysfunkce pravé komory se objevují pouze při fyzické námaze. Nedochází k poškození vnitřních orgánů.
  • IIetapa. Charakterizováno přetrvávajícími hemodynamickými poruchami a kongescí ve velkých a malých kruzích krevního oběhu. Ve stadiu IIA je pozorováno izolované selhání pravé komory, ve stadiu IIB je postižen celý kardiovaskulární systém.
  • IIIetapa. V této fázi stávající poruchy krevního oběhu způsobují nevratné patologické změny ve vnitřních orgánech. První, kdo trpí PZHF, jsou ledviny, játra a plíce.

  Příznaky srdečního selhání pravé komory

  V akutní formě onemocnění se rozvíjejí příznaky syndromu nízkého srdečního výdeje: bledá kůže s mramorovým odstínem, studené končetiny, slabý puls. Pacientovi prudce klesá krevní tlak a snižuje se množství vyloučené moči. Poškození slinivky břišní je indikováno rozšířením krčních žil, zvětšením obvodu břicha v důsledku ascitu a masivními otoky nohou. Při akutní dekompenzaci chronického plicního srdečního selhání dochází k anasarce.

  U chronické varianty selhání pravé komory se symptomy vyvíjejí postupně a odrážejí základní patologický proces, který negativně ovlivňuje fungování pravé komory. Pacienti pociťují neustálou slabost, sníženou výkonnost a sníženou toleranci k fyzické aktivitě. Objevuje se pocit nafouknutí a nepohodlí v břiše, bolest v oblasti srdce a otoky nohou. Během aktivity je pozorována dušnost a závratě.

  Vzhledem k tomu, že chronická forma onemocnění je často doprovázena insuficiencí LK, jsou charakteristické příznaky městnání v plicním oběhu. Pacienti si stěžují na silnou dušnost, záchvaty dušení a kašel, které se vyskytují hlavně v noci. Aby se člověk cítil lépe, je nucen sedět, mírně pokrčený a opřený o natažené paže. Při kašli se může uvolňovat viskózní hlen nebo krvavé sputum.

  Komplikace

  Akutní koronární srdeční selhání je jedno z nejtěžších a nejnebezpečnějších onemocnění v kardiologii, které má nemocniční úmrtnost 10–17 %. Při absenci léčby chronické formy je roční úmrtnost 8–15 %, přičemž až polovina úmrtí je způsobena náhlou srdeční zástavou v důsledku arytmie. Při srdečním selhání pravé komory existuje vysoké riziko rozvoje městnavé pneumonie, hydrothoraxu a renální dysfunkce.

  diagnostika

  Vyšetření pacienta kardiologem začíná fyzikálním vyšetřením. Pravděpodobná RVHF je indikována poklepovou hypertrofií pravých srdečních komor, zvýšeným druhým zvukem přes plicní chlopeň a Grahamovým-Stillovým šelestem. Vizuálně se zjišťuje pulzace jugulárních žil, otoky dolních končetin a ascites. Pro podrobné prostudování funkce srdce a potvrzení diagnózy je předepsáno:

  • EKG. Výsledky elektrokardiogramu odhalují rozšíření komplexů QRS, zvýšení výšky vlny P a blokádu pravé větve His. Charakteristické jsou supraventrikulární arytmie ve formě extrasystol a epizody fibrilace síní.
  • EchoCG. Ultrazvuk srdce odhalí hypertrofii stěn a expanzi dutiny pravé komory, přítomnost trikuspidální regurgitace a pokles trikuspidální prstencové systolické exkurze (TASPE). Pro upřesnění dat se provádí trojrozměrná echokardiografie v reálném čase (RT3DE).
  • Rentgenová diagnostika. RTG hrudníku odhaluje zvětšení a deformaci srdečních kontur, zvýšenou průhlednost periferních částí plic a protruzi kmene plicní tepny. CT slouží k přesnější vizualizaci intrakardiálních struktur.
  • Srdeční katetrizace. Invazivní diagnostika je předepsána k měření tlaku uvnitř pravé komory a posouzení parametrů zaklínění plicnice. Kromě toho se provádí test vazoreaktivity k posouzení závažnosti plicní arteriální hypertenze.
  • Krevní testy. K potvrzení srdečního selhání pravé komory je indikována studie hladiny natriuretických peptidů a kardiálně specifických troponinů. Charakteristické jsou zvýšené jaterní parametry (transaminázy, bilirubin), známky renální dysfunkce (zvýšení urey a kreatininu).

  Když je identifikován charakteristický komplex symptomů a laboratorní a instrumentální údaje, diagnóza PZHF nenechává žádné pochybnosti. Diferenciální diagnóza je nutná v první fázi onemocnění, kdy nejsou žádné výrazné organické příznaky. Protože pravostranné srdeční selhání je často spojeno s chronickými respiračními patologiemi, pacient může potřebovat konzultaci s pulmonologem.

  

  Léčba srdečního selhání pravé komory

  Konzervativní terapie

  Taktika léčby pacienta závisí na formě onemocnění. U akutního srdečního selhání je nutné co nejdříve zahájit léčebná opatření k podpoře funkce pravé komory, zmírnění subjektivních příznaků a prevenci život ohrožujících komplikací. Léčba se provádí na jednotce intenzivní péče a zahrnuje následující oblasti:

  • Diuretika. V akutním období jsou všem pacientům předepsána kličková diuretika k rychlému odstranění přetížení pravé komory. V případě rezistentního edému je terapie posílena thiazidovými a draslík šetřícími diuretiky.
  • Vasopresory. Léky se používají ke stabilizaci krevního tlaku, zvýšení srdečního výdeje a normalizaci interventrikulárních interakcí.
  • Antikoagulancia. Léky se používají pro plicní embolii, hlubokou žilní trombózu dolních končetin a další tromboembolické procesy, které se vyskytují na pozadí srdečního selhání pravé komory.
  • Kyslíková terapie. V případě hypoxémie je u pacientů se zachovanou funkcí spontánního dýchání ordinována neinvazivní ventilace. V případě kritického stavu je indikována endotracheální intubace.
  • Mechanická podpora krevního oběhu. Technika se používá, když léková terapie nemá žádný účinek. Zahrnuje mimotělní systémy podpory života, implantaci zařízení pro podporu oběhu pro pravou komoru.

  K nápravě chronické verze onemocnění je pacientům poskytnut individuální léčebný režim. Nejčastěji používanými léky jsou diuretika, betablokátory, ACE inhibitory a blokátory receptorů pro angiotenzin. Při rozvoji chronického plicního srdečního onemocnění jsou předepisovány vazodilatátory ze skupiny antagonistů endotelinových receptorů a analogy prostacyklinu. Pacienti musí sledovat svou vodní bilanci a omezit příjem kuchyňské soli.

  chirurgická léčba

  V případě akutní plicní embolie je nutná pomoc cévních chirurgů. Pokud je trombolýza neúčinná nebo existují kontraindikace k jejímu provedení, je pacientům předepsána chirurgická plicní embolektomie k normalizaci krevního oběhu v plicním oběhu. Po stabilizaci stavu pacienta je zvažována otázka provedení bypassu koronární tepny, pokud RVHF existuje sekundárně po selhání levé komory.

  Prognóza a prevence

  Pravděpodobnost úplného zotavení z akutního plicního srdečního selhání závisí na příčině jeho výskytu a včasnosti lékařské péče. Moderní programy léčby chronického kardiovaskulárního selhání prodlužují délku života pacientů o 30–35 %. Prevence onemocnění spočívá v včasné detekci a korekci kardiovaskulární a plicní patologie.

  Literatura
  1. Srdeční selhání pravé komory/ A.G. Chuchalin// Pneumologie. – 2019. – №2.

  2. Akutní selhání pravé komory/ A.E. Bautin, V.V. Ostrovskikh // Bulletin anesteziologie a resuscitace. – 2018. – №5.

  3. Chronické srdeční selhání pravé komory: příčiny, diagnostika, léčba/ E.L. Třísvětová, T.S. Zybalová, I.N. Ponomarenko// Lékařské zprávy. – 2017. – №1.

  4. Moderní management pacientů s akutním selháním pravé komory / N.T. Vatutin, A.S. Smirnová, G.G. Taradin// Praktická angiologie. – 2016. – №3.