Proces diagnostiky bronchiálního astmatu vyžaduje pochopení procesů, které vedou ke vzniku příznaků onemocnění; Lékař musí být schopen rozpoznat tento stav na základě anamnézy, klinického vyšetření, testů plicních funkcí a stavu alergie. Pokud je pacientem dítě, může být diagnóza velmi obtížná. V závislosti na závažnosti onemocnění, která je stanovena na základě shromážděných informací, je předepsána vhodná léčba.
Diagnóza bronchiálního astmatu
Astma již není považováno za stav s izolovanými akutními epizodami bronchospasmu. Nyní je běžně popisován jako chronický zánět dýchacích cest, který způsobuje, že se bronchiální strom stává chronicky citlivým nebo hyperreaktivním. Při hyperreaktivitě pod vlivem různých podnětů dochází k obstrukci bronchiálního stromu (obr. 2) a dochází k exacerbacím (nebo atakám) onemocnění projevujícím se kašlem, sípáním, pocitem tísně na hrudi a dýchacími potížemi. Útoky mohou být mírné, střední, těžké nebo dokonce život ohrožující. Zbývá objasnit příčiny počátečního zánětu v dýchacím traktu astmatických pacientů. V současnosti je za nejvýznamnější rizikový faktor považována atopie, vrozený dědičný sklon k alergickým reakcím. Nejčastějšími alergeny, které jsou rizikovými faktory rozvoje onemocnění, jsou roztoči domácího prachu, srstnatá zvířata, švábi, pyl a plísně. Silným rizikovým faktorem, zejména u malých dětí, je pasivní kouření. Chemické látky a látky znečišťující ovzduší mohou senzibilizovat dýchací cesty a vést k rozvoji bronchiálního astmatu. Se vznikem astmatu souvisí i respirační virová infekce, nedonošenost a špatná výživa.
Mnohé z těchto rizikových faktorů (roztoči v domácím prachu, pyl, chlupatá zvířata, znečišťující látky ve vzduchu, tabákový kouř, virové infekce dýchacích cest) mohou také způsobit exacerbaci bronchiálního astmatu, proto se jim také říká spouštěče. Mezi další spouštěče patří kouř ze spalování dřeva, fyzická aktivita (včetně běhu a jiných druhů cvičení), nadměrný emoční stres (smích, intenzivní pláč), studený vzduch a změny počasí, přísady do potravin a aspirin. Osoba s astmatem může mít jeden nebo více spouštěčů a různí lidé mají různé spouštěče.
Vyhýbání se kontaktu se spouštěčem může snížit riziko podráždění dýchacích cest (viz Identifikace a řízení rizikových faktorů). Riziko lze dále snížit užíváním léků zaměřených na zánět v dýchacích cestách.
| Obr.3. Je to astma? Pokud máte podezření na astma, zeptejte se svého pacienta nebo rodičů na tyto klíčové otázky. Měl pacient záchvaty nebo opakující se epizody sípání (vysoké pískání při výdechu)? Má pacient kašel, který se zhoršuje zejména v noci nebo po probuzení? Probouzí se pacient při kašli nebo má potíže s dýcháním? Objeví se u pacienta kašel nebo sípání po fyzické aktivitě, včetně běhu a jiného fyzického cvičení? Má pacient v určitých ročních obdobích potíže s dýcháním? Pociťuje pacient kašel, sípání nebo tlak na hrudi při vdechování alergenů nebo dráždivých látek? “Sestupuje” rýma do hrudníku a trvá déle než 10 dní, než se zotaví? Užívá pacient nějaké léky, když se objeví příznaky? jak často? Zmizí příznaky po užití léků? Pokud pacient na některou z otázek odpoví „ano“, mělo by být podezření na astma. Je však důležité si uvědomit i další příčiny respiračních příznaků (viz „Potíže s diagnostikou“). |
Většině exacerbací (nebo ataků) lze předejít tím, že se vyhneme spouštěči a současně budeme užívat protizánětlivé léky, ale účinnost této prevence závisí na tom, kdo má astma, jak dobře jsou akutní příznaky kontrolovány a jak dobře jsou léky předepisovány a spouštěče jsou identifikovány.
Historie a povaha symptomů
Klinická diagnóza astmatu je často založena na přítomnosti příznaků, jako je epizodická dušnost, sípání, tlak na hrudi a kašel, zejména v noci nebo časně ráno. Tyto symptomy však samy o sobě nemohou být jediným diagnostickým kritériem, ani nemohou být základem pro stanovení závažnosti onemocnění. Při vyšetření anamnézy je důležité stanovit závislost nástupu symptomů na vlivu jednoho nebo více spouštěčů. Vymizení příznaků po použití bronchodilatancií znamená, že lékař má co do činění s bronchiálním astmatem. Na Obr. K objasnění diagnózy bronchiálního astmatu jsou uvedeny 3 otázky.
Klinické vyšetření
Vzhledem k tomu, že příznaky astmatu se v průběhu dne mění, nemusí si lékař během vyšetření všimnout žádných příznaků typických pro toto onemocnění. Absence příznaků během vyšetření tedy nevylučuje diagnózu astmatu.
Při záchvatu bronchiálního astmatu vedou křeč hladkého svalstva průdušek, edém a hypersekrece ke zúžení průsvitu malých průdušek. Aby se tento stav kompenzoval, pacient hyperventiluje své plíce, aby udržoval průtok vzduchu průduškami na stejné úrovni. Čím větší je obstrukce bronchiálního stromu, tím výraznější je hyperventilace, která by měla zajistit normální proudění vzduchu do alveol. Pokud má tedy pacient příznaky astmatu, je pravděpodobnost, že bude mít níže uvedené klinické projevy, poměrně vysoká.
Dýchavičnost
Sípání, zejména při výdechu, roztahování nosních křídel při nádechu (zejména u dětí);
Akutní emfyzém (použití pomocných dýchacích svalů, zvednutá ramena, předklon trupu, neochota lehnout – ortopnoická poloha)
Kašel
Konstantní nebo opakující se horší v noci a brzy ráno;
Související podmínky
ekzém
Rhinitis
senná rýma
Při diagnostice astmatu se nespoléhejte pouze na přítomnost pískotů nebo jiných auskultačních jevů. Obstrukce malých průdušek může být tak silná, že není slyšet sípání. Pacient v tomto stavu bude mít obvykle další klinické příznaky naznačující závažnost stavu, jako je cyanóza, ospalost, potíže s mluvením, tachykardie a akutní plicní emfyzém (viz „Určení závažnosti astmatu“).
Test funkce plic
Často je obtížné identifikovat příznaky onemocnění u pacientů a přesně určit závažnost onemocnění. Údaje o přítomnosti kašle, sípání a dechu nemusí být dostatečně úplné. Testování funkce plic pomocí spirometru nebo špičkového průtokoměru poskytuje přímé měření obstrukce proudění vzduchu, její variace a reverzibilitu. Takové postupy jsou nezbytné pro diagnostiku a sledování postupu onemocnění. Spirometry měří vitální kapacitu, usilovnou vitální kapacitu a usilovný výdechový objem za 1 sekundu (FEV), což je nejlepší ukazatel pro určení závažnosti onemocnění. Spirometr vám však může poskytnout představu o tom, jak dobře fungují vaše plíce.
Špičkové průtokoměry měří špičkový výdechový průtok (PEF), což je maximální rychlost, kterou může vzduch opustit dýchací cesty během nuceného výdechu po úplném nádechu. Hodnoty PEF úzce korelují s hodnotami FEV^ Peak průtokoměry jsou přenosná, pohodlná a levná zařízení. Mohou být použity nejen na klinikách a v nemocnicích, ale také doma a v práci, což pomáhá stanovit diagnózu, určit závažnost onemocnění a reakci na léčbu. Pomocí špičkového průtokoměru je možné odhalit exacerbaci onemocnění v časném stadiu, protože změny v PEF nastávají dlouho (několik hodin nebo i dní) před objevením se klinicky významných příznaků a včasná detekce změn PEF umožňuje včasnou preventivní léčbu a prevenci zhoršení stavu. Na Obr. 4 ukazuje, jak používat špičkový průtokoměr. Hodnoty PEF pacienta jsou porovnávány s normálními hodnotami, které jsou vypočteny pro všechny typy špičkových průtokoměrů v závislosti na výšce pacienta, rase, pohlaví a věku. Pokud je PSV pod normou, pak buď dochází k obstrukci bronchiálního stromu, nebo je objem plic snížen (což se může stát i u jiných plicních patologií). Diagnóza astmatu je také pravděpodobná, pokud:
- Významné (více než 15 %) zvýšení PSV je pozorováno po inhalaci (b2– krátkodobě působící agonisté (nebo zvýšení PEF po léčbě (b2– krátkodobě působící agonisté a kortikosteroidy)
- Amplituda oscilací PSV byla zvýšena. Amplituda oscilací se zjišťuje měřením PSV ráno po probuzení, kdy jsou hodnoty obvykle nejnižší, a přibližně o 12 hodin později, kdy jsou hodnoty obvykle nejvyšší. Variace v PEF jsou více než 20 % u pacientů užívajících bronchodilatátory a více než 10 % u těch, kteří tyto léky neužívají.
- PSV se po běhu nebo jiné fyzické aktivitě sníží o 15 % nebo více.
Každodenní sledování PSV po dobu 2-3 týdnů se používá ke stanovení diagnózy (to pomáhá objasnit povahu výkyvů) a také ke stanovení provokujících faktorů; Získané výsledky jsou brány v úvahu při rozhodování o taktice léčby. Nechte pacienta krátkou dobu změřit PSV doma a nahlásit výsledky. Vrcholová průtoková data objektivně odrážejí kolísání PEF a odpověď na léčbu. Pokud PEF není 2 % normálu během 3 až 80 týdnů (dokonce i po užívání bronchodilatancií), může pacient vyžadovat léčbu perorálními kortikosteroidy k dosažení lepší individuální hodnoty PEF (viz Edukace pacientů pro diskusi o nutnosti dlouhodobého monitorování PEF).
Posouzení alergologického stavu
U některých pacientů lze alergologický stav zjistit provedením kožních testů nebo stanovením specifického IgE v krevním séru. Pozitivní kožní testy samy o sobě nepotvrzují diagnózu astmatu, ale porovnání jejich výsledků s anamnézou pacienta může pomoci identifikovat spouštěče astmatu, což může pomoci vytvořit účinný plán léčby. Studie dětí s astmatem navíc ukazují, že alergie ovlivňují perzistenci a závažnost onemocnění.
Obtíže v diagnostice
Často není astma diagnostikováno okamžitě, což vede k nesprávné a neúčinné léčbě (například kúry antibiotik a léků na potlačení kašle). U pacienta s bronchiální obstrukcí a souvisejícími příznaky by se mělo předpokládat, že má astma, dokud se neprokáže opak. V některých případech je diagnostika obzvláště obtížná. U dětí se příznaky astmatu často objevují až při virové infekci, při fyzické námaze nebo jen jako noční kašel. O astmatu je třeba uvažovat, pokud se rýma dítěte „zaboří do hrudníku“ nebo trvá déle než 10 dní, než se zotaví. Přítomnost opakujících se epizod nočního kašle u jinak zdravého dítěte by měla lékaře upozornit na astma jako možnou diagnózu. Noční kašel lze vysvětlit opakující se sinusitidou, angínou a přítomností adenoidů, ale pokud tento příznak způsobí, že se dítě probudí v časných ranních hodinách, jde téměř vždy o astma. Dobrá odpověď na léky na astma může pomoci při diagnostice.
U malých dětí se mohou objevit epizody bronchiální obstrukce spojené s akutní respirační virovou infekcí (často jako první epizoda bronchiolitidy způsobené respiračním syncyciálním virem). Typicky se u dětí bez rodinné anamnézy atopie rozvinou příznaky s věkem.
zmizí, pokud se však u dítěte vyskytly alergie v rodinné anamnéze, může se u něj rozvinout astma. Proto lze u malých dětí s recidivující obstrukcí bronchiálního stromu předpokládat přítomnost bronchiálního astmatu. Opakované epizody bronchiální obstrukce reagují lépe na léčbu protizánětlivými léky než na antibiotika. Kuřáci často trpí chronickou obstrukční bronchitidou a pociťují příznaky podobné příznakům bronchiálního astmatu: kašel, tvorbu sputa a sípání. Důležité je zjistit, zda netrpí i průduškovým astmatem a zda by jim mohla pomoci protiastmatická léčba. Přesvědčte kuřáka, aby přestal kouřit.
Starší dospělí mohou mít také nediagnostikované astma, jehož příznaky lze zmírnit. U nich lze astma zaměnit s bronchiolitidou, emfyzémem a intersticiální plicní fibrózou. 15% zvýšení PSV po antiastmatické léčbě potvrzuje diagnózu bronchiálního astmatu. Neschopnost provést funkční testy však může komplikovat diagnostiku.
U lidí, jejichž zaměstnání je vystaveno vdechovaným chemikáliím a alergenům, se může rozvinout astma. Astma z povolání je často zaměňováno za chronickou nebo chronickou obstrukční bronchitidu, což vede k nedostatečné léčbě nebo nesprávné terapii. V tomto případě je nutné včasné rozpoznání onemocnění (peak flowmetrie v práci i doma), ukončení dalšího kontaktu s látkou a včasné zahájení léčby.
Lidé se sezónním astmatem mají zánět v dýchacím traktu, který onemocnění způsobuje, ale příznaky se objevují jen v určitých obdobích (opylení stromů, trav atd.).
Pacienti s kašelovou variantou bronchiálního astmatu zřídka zaznamenají sípání, ale kašel je hlavním, ne-li jediným příznakem onemocnění. Kašel se často vyskytuje v noci a během dne nejsou během vyšetření zaznamenány žádné abnormality.
Pacienti s recidivujícími akutními respiračními infekcemi (ARI), zejména děti, mohou mít nediagnostikované bronchiální astma, protože příznaky ARI a astmatu jsou podobné. V rozvojových zemích se ARI častěji vyskytují ve formě bakteriální pneumonie, která vyžaduje léčbu antibiotiky. Když dítě s bronchiální obstrukcí dobře reaguje na krátkodobě působící bronchodilatanci a nemá žádné další známky zápalu plic, svědčí to o astmatu. V tomto případě by měla být potvrzena diagnóza astmatu a předepsána dlouhodobá léčba. Pokud pacienti s podezřením na astma nereagují na 1-2 léčebné cykly, pak možná nemají bronchiální astma. Jsou možné následující alternativní diagnózy:
- lokalizovaná obstrukce dýchacích cest
- laryngeální dysfunkce
- gastroezofageální reflux
- chronická bronchitida
- emfyzém
- cystická fibróza
Stanovení závažnosti bronchiálního astmatu
Závažnost astmatu je různá. Průběh onemocnění může být intermitentní, mírný, střední nebo těžký (obr. 5). Útoky onemocnění mohou být mírné, střední nebo těžké. Průběh astmatu se u každého člověka v různých časech liší. Například astma může být středně těžké v dětství, mírné v dospělosti a těžké v určitých ročních obdobích. Závažnost onemocnění se určuje na základě symptomů a klinického obrazu. Bylo by však nesprávné spoléhat se pouze na tyto parametry a použití vrcholové průtokové metriky umožňuje získat další informace (až 5 let není možné stanovit a sledovat závažnost vyšetřením plicních funkcí, včetně použití vrcholové průtokové metriky).
Léčba bronchiálního astmatu je založena na postupném přístupu, kdy intenzita medikamentózní léčby roste (step up) se zvyšující se závažností a klesá (step down), když je dosaženo udržitelného efektu.