Předinfarktový stav je akutní oběhová porucha v myokardu, která významně zvyšuje riziko infarktu myokardu. V lékařské praxi se tak nazývá nestabilní forma anginy pectoris, která je jednou ze složek akutního koronárního syndromu.
Angina pectoris je jednou z nejčastějších patologií v kardiologii. Je detekován u 5 % všech pacientů ve věku do 55 let, ale toto číslo se postupně zvyšuje a ve věku 60 let dosahuje 20 %. Předinfarktové stavy se u mužů v předdůchodovém věku vyskytují mnohem častěji než u žen. Po dosažení 65 let věku však pohlaví ztrácí na významu. V tomto věku se předinfarktové stavy u žen vyskytují stejně často jako u mužů. Tento nebezpečný stav je zjištěn asi u poloviny pacientů, u kterých byla dříve diagnostikována ischemická choroba srdeční.
Příčiny a provokující faktory
Hlavním důvodem rozvoje předinfarktového stavu jsou aterosklerotické léze koronárních cév a také progrese ischemické choroby srdeční, kdy pacient záměrně odmítá užívat léky předepsané lékařem.
Klinické příznaky se rozvinou, když se velká céva zásobující srdeční sval ucpe z více než 50–70 %. V tomto případě aterosklerotický plát výrazně zužuje lumen koronárních tepen a jakýkoli jiný provokující faktor může vést k rozvoji stavu před infarktem a poté k infarktu.
Útok může vyvolat téměř jakákoli fyzická aktivita, i menší, včetně chůze, lezení po schodech nebo jakékoli snahy zvedat závaží. To je vysvětleno skutečností, že v takových chvílích myokard vyžaduje dodatečný přísun kyslíku, ale narušený průtok krve se s tím nedokáže vyrovnat a rozvíjí se ischemie.
Druhým, neméně častým důvodem je emoční šok a stres. To je často vysvětlení předinfarktového stavu v mladém věku bez ohledu na pohlaví.
Třetím faktorem je neobvyklá nebo zvýšená fyzická aktivita. V těžkých případech ischemické choroby srdeční může být patologie vyprovokována i tím, že ráno po nočním spánku jednoduše vstane z postele.
- přítomnost příbuzných v rodině, kteří zemřeli na srdeční onemocnění;
- zvýšené hladiny cholesterolu a jiných lipidů v krvi;
- fyzická nečinnost, kouření, alkoholismus;
- zneužívání tučných nebo smažených potravin;
- časný nástup menopauzy.
Příznaky
Příznaky předinfarktového stavu jsou vždy stejné, takže jak lékař, tak pacient snadno určí vývoj záchvatu. Hlavním projevem je bolest na hrudi střední nebo vysoké intenzity, která může vyzařovat do paže, zad, krku a čelisti. Může to být mačkání, pálení, lisování. Od samého začátku záchvatu pacienti instinktivně přikládají ruku na místo bolesti. Se zvýšenou emocionalitou se objevuje pocit strachu z blížící se smrti.
- dušnost
- tachykardie se zvýšením tepové frekvence o více než 100 úderů za minutu;
- bledost pokožky;
- cyanóza nasolabiálního trojúhelníku;
- zvýšené pocení.
U starších pacientů a pacientů trpících cukrovkou mohou být příznaky záchvatu atypické. V tomto případě může být bolest pociťována nejen ze srdce, ale také v celém hrudníku a někdy se přesune do horní poloviny břicha v kombinaci s poruchami trávení a dušností.
Jak dlouho stav před infarktem trvá, závisí na věku pacienta, emočním stavu, závažnosti aterosklerózy a přítomnosti ischemické choroby srdeční. Typicky útok trvá 30 až 60 minut a poté přejde tak náhle, jak začal. V některých případech může trvat den nebo déle.
Na rozdíl od infarktu myokardu lze stav před infarktem léčit nitroglycerinem.
Jak zjistit stav před infarktem doma? Hlavním příznakem, kterému je třeba věnovat pozornost, je bolest. Pokud po užití tablety nitroglycerinu nepřestane, musíte okamžitě zavolat sanitku.
Nebo zavolejte hned teď: +7 495 925-88-78
Komplikace
Nejčastější a nejhrozivější komplikací tohoto stavu je rozvoj velkofokálního infarktu, který vede k náhlé srdeční zástavě a smrti. U 20 % všech pacientů je rozvoj této ataky doprovázen kardiogenním šokem, těžkou arytmií a poruchou vedení srdečního svalu.
Mezi nejpravděpodobnější dlouhodobé následky patří chronické srdeční selhání. Do budoucna ani provedená léčba neumožňuje se 100% jistotou říci, že se záchvat nebude opakovat a riziko rozvoje infarktu po terapii je nulové.
diagnostika
Stavy před infarktem jsou rychle a snadno detekovány na EKG. Jedná se o hlavní diagnostickou metodu, která pomáhá určit stupeň ischemie myokardu. Jako doplňková metoda se používá ultrazvuk (echorkardiografie), ale k objasnění klinického obrazu a k podrobné vizualizaci srdce a ke studiu stavu cév se používá CT angiografie a MRI.
Koronarografie je invazivní metoda používaná k detekci nestabilní anginy pectoris. Ale často kvůli nedostatku potřebného vybavení lze tento postup provádět pouze na velkých klinikách.
Léčba
- umístěte tabletu nitroglycerinu pod jazyk, pokud po 15 minutách nedojde k žádnému účinku, můžete opakovat;
- zajistit čerstvý vzduch;
- posaďte pacienta, ale neukládejte ho vleže: ve vodorovné poloze se může cítit hůř;
- Je důležité člověka uklidnit, zabránit zvýšení krevního tlaku a snažit se zajistit duševní, fyzický a emocionální klid.
Pro aterosklerózu je předepsán kurz statinů a trombolytik, které rozpouštějí cholesterolové plaky a krevní sraženiny. Pokud je medikamentózní terapie neúčinná, provádí se operace stentování. Při poklesu krevního tlaku se podává adrenalin nebo epinefrin, pokud prudce stoupá, nasazují se hořčíkové preparáty.
Beta-blokátory se často stávají léky volby při rozvoji předinfarktového stavu. Jsou klasifikovány jako antianginózní léky, protože snižují srdeční frekvenci a pomáhají zlepšovat srdeční činnost. Kromě toho se tyto léky vyrovnávají s arytmií a lze je užívat dlouhodobě.
Prognóza a prevence
Pravděpodobnost příznivé prognózy u stavu před infarktem závisí na celkovém stavu kardiovaskulárního systému, přítomnosti nebo nepřítomnosti ischemické choroby srdeční a typu anginy pectoris. Včasná léčba v nemocničním prostředí a další podávání předepsaných léků pomůže vyhnout se komplikacím a rychle zlepšit celkovou pohodu.
Metody prevence zahrnují kontrolu krevního tlaku, zdravý životní styl, vzdání se špatných návyků, stabilní emoční zázemí a provádění proveditelných fyzických cvičení.
Stav před infarktem – jedná se o akutní ischemii myokardu, při které je zvýšené riziko rozvoje infarktu myokardu. Hlavním příznakem je změna intenzity a frekvence záchvatů bolesti na hrudi nebo výskyt klidové anginy pectoris. To snižuje účinnost nitroglycerinu při zmírňování záchvatu. Diagnostický komplex zahrnuje EKG, EchoCG a analýzu biochemických markerů poškození myokardu. Předepsána je koronarografie a angiografie levé komory. V 90% případů se používá medikamentózní léčba: antianginózní léky, antiagregancia, antikoagulancia. Méně často se používají chirurgické metody revaskularizace myokardu.
ICD-10
I20.0 Nestabilní angina pectoris
- Příčiny
- Rizikové faktory
- Konzervativní terapie
- chirurgická léčba
Přehled
V klinické kardiologii termín „stav před infarktem“ (PS) označuje nestabilní anginu pectoris. Tento stav se označuje jako akutní koronární syndrom (ACS). Angina pectoris je běžná u dospělé populace – je zjištěna u 2–5 % pacientů do 55 let a u 10–20 % osob starších 55 let. Více než polovina všech pacientů s ischemickou chorobou srdeční zažívá alespoň jednu epizodu bolesti na hrudi, klasifikovanou jako stav před infarktem. Nestabilní angina pectoris je 3-4krát častější u mužů v předdůchodovém věku po 60 letech nejsou rozdíly mezi pohlavími.
Stav před infarktem
Příčiny
Hlavním etiologickým faktorem předinfarktového stavu je ateroskleróza koronárních cév. PS se vyskytuje s progresí ischemické choroby srdeční, při absenci adekvátní lékové korekce. Charakteristické klinické příznaky jsou pozorovány, když je jedna nebo více větví koronární arterie blokováno lipidovým plakem o 50-70 % nebo více. Následující faktory přispívají k progresi onemocnění do předinfarktové fáze:
- Fyzické zatížení. Výskyt atypických záchvatů anginy pectoris je způsoben rychlou chůzí, stoupáním do schodů, chůzí proti silnému větru. V takových případech se zvyšuje potřeba myokardu na kyslík. Někdy záchvat začíná i při klidné chůzi nebo v klidu.
- Emocionální stres. Předinfarktový stav je často diagnostikován během silných emočních šoků, přijímání zpráv o úmrtí nebo vážné nemoci blízkých. Psychické příčiny častěji vyvolávají nestabilní anginu pectoris u žen a mladých mužů.
- Neobvyklá aktivita. Rozvoj patologického stavu usnadňují každodenní činnosti: těžká jídla, namáhání při vyprazdňování, oblékání. U těžkých forem onemocnění může být nástup záchvatu spojen s náhlým vstáváním z postele.
Rizikové faktory
Kromě predisponujících příčin se zjišťují i rizikové faktory předinfarktových stavů.
- Mezi neovlivnitelné faktory patří: mužské pohlaví, vysoký věk (nad 60 let) a rodinná anamnéza úmrtí na kardiovaskulární onemocnění.
- Za hlavní ovlivnitelné rizikové faktory jsou považovány: vysoký krevní tlak a dyslipidémie.
- Mezi faktory chování patří: fyzická nečinnost, zneužívání smažených a mastných jídel, špatné návyky.
- U žen je rizikovým faktorem brzký nástup menopauzy bez korekce hormonálních hladin estrogeny.
Patogeneze
Patofyziologickým podkladem předinfarktového stavu je ruptura nebo eroze aterosklerotického plátu. Poškození lipidového uzávěru podporuje uvolňování adhezivních faktorů a způsobuje zvýšenou agregaci krevních destiček. Patologicky zvýšená aktivita koagulační kapacity krve přispívá ke vzniku nástěnného trombu, jehož velikost se rychle zvětšuje.
Předinfarktový stav je charakterizován progresivní ischemií myokardu způsobenou nesouladem mezi průtokem krve svalovými vlákny a jejich potřebou kyslíku. V tomto období nedochází k nevratným nekrotickým změnám srdečního svalu. Vzhledem k tomu, že nedochází k přímému poškození myokardu, včasnou léčbou lze stav zcela zmírnit.
Klasifikace
Identifikace stadií nestabilní anginy pectoris je založena na etiopatogenetickém principu s přihlédnutím k anamnéze a klinickému obrazu. Tato klasifikace je důležitá pro praktikujícího kardiologa, který potřebuje rychle posoudit riziko progrese předinfarktového stavu a zvolit léčebnou strategii. Americký kardiolog J. Braunwald rozdělil nestabilní angínu do 3 tříd:
- Třída I.. Do této kategorie patří nově vzniklá nebo rychle progredující angina pectoris trvající nejméně 2 měsíce. Charakteristickým znakem je snížení prahu zátěže, které způsobí ischemickou ataku.
- Třída II. Odpovídá klidové subakutní angíně, která se u pacienta rozvine v průběhu jednoho měsíce (nikoli však posledních 48 hodin) před manifestací předinfarktového stavu.
- III. Třída. Prognosticky nejnepříznivější varianta onemocnění, která odpovídá akutnímu nástupu nestabilní anginy pectoris, je v období posledních 2 dnů před exacerbací příznaků.
S přihlédnutím k okolnostem, které přispívají k přechodu onemocnění do předinfarktového stavu, se rozlišují 3 podskupiny nestabilní anginy pectoris.
- Forma A je sekundární, která je způsobena vlivem mimokardiálních příčin (infekční a zánětlivé procesy, anémie, tyreotoxikóza).
- Forma B je primární, vyskytuje se bez významných extrakardiálních faktorů.
- Forma C je poinfarktová angina pectoris, která se rozvine do dvou týdnů po infarktu.
Příznaky stavu před infarktem
Nejčastěji se stav vyskytuje u pacientů, kteří již byli diagnostikováni s angínou. Pacient si všimne, že v průběhu několika dnů se počet a intenzita záchvatů anginy pectoris zvyšuje a obvykle může naznačit přesné datum zhoršení stavu. Účinek nitroglycerinu při zastavení záchvatu je snížen, proto je třeba zvýšit dávkování a frekvenci užívání léku.
Pro předinfarktový stav je charakter charakterizován ztrátou stereotypní bolesti: záchvaty se vyskytují jak při fyzické námaze, tak v klidu. Bolest je velmi silná – mačkání, pálení, lisování. Když jsou pacienti požádáni, aby popsali symptom, obvykle přiloží zaťatou pěst na oblast srdce. Typické ozařování je do levého ramene a paže, oblasti lopatky, krku a dolní čelisti. Emočně labilní lidé zažívají strach ze smrti na vrcholu bolesti.
Při záchvatu je kůže studená a bledá, charakteristické je zvýšené pocení. Rozvíjí se stav před mdlobou. V 10-15% případů jsou pozorovány atypické záchvaty, které jsou typičtější pro starší lidi a osoby trpící cukrovkou. Místo oblasti srdce se bolest šíří po celém hrudníku nebo je lokalizována v horní části břicha. Někdy je příznak doprovázen poruchami trávení a dušností.
Komplikace
Nejčastějším a nejhrozivějším důsledkem předinfarktového stavu je vznik velkofokálního infarktu. Pravděpodobnost komplikací závisí na třídě, do které je přiřazena nestabilní angina pectoris. Ve třídě I je pravděpodobnost rozvoje infarktu myokardu nebo náhlé srdeční smrti 7,3 %, ve třídě II – 10,3 %, ve třídě III – 10,8 %. U 15–20 % pacientů s infarktem jsou pozorovány akutní komplikace – kardiogenní šok, těžké arytmie a poruchy vedení.
I když je předinfarktový stav úspěšně léčen, zůstává zde možnost dlouhodobých komplikací. Nejčastěji se rozvíjí chronické srdeční selhání způsobené progresivním poklesem ejekční frakce levé komory. Pacienti, kteří prodělali epizodu nestabilní anginy pectoris, mají vyšší riziko recidivy tohoto stavu v budoucnu, a to i při absenci predisponujících faktorů.
diagnostika
Kardiolog vyšetřuje pacienta pociťujícího akutní bolest na hrudi. Fyzikální metody mohou odhalit tlumené srdeční ozvy a systolické šelesty v srdci. Na základě stížností a auskultačních údajů je předběžně diagnostikována nestabilní angina pectoris nebo akutní koronární syndrom, což odpovídá obecně přijímanému výrazu „předinfarktový stav“. Pro stanovení konečné diagnózy se používá následující:
- EKG. Elektrokardiogram je hlavním testem pro stanovení stupně ischemie myokardu. Stav před infarktem je indikován vysokou špičkou T vlny, depresí ST segmentu a přechodnými srdečními arytmiemi. Po stabilizaci stavu se provádějí neinvazivní zátěžové testy k posouzení funkce myokardu.
- Echokardiografie. Ultrazvuk se používá ke studiu kontraktility srdečního svalu a vizualizaci hlavních cév vedoucích ze srdce. Pro přesnější vyšetření koronárních cév je předepsána CT angiografie nebo MR angiografie.
- Biochemické markery. Pro odlišení předinfarktového stavu od infarktu myokardu je účinná analýza kardiálně specifických enzymů (myoglobin, troponin a CPK-MB). Nestabilní angina pectoris se vyskytuje při normálních hodnotách nebo zvýšení hodnot ne více než 1,5násobek normy.
- Invazivní výzkum. Rozhodující význam pro diagnostiku nestabilní anginy pectoris má selektivní koronarografie. Koronarografie se doporučuje pro detailní zobrazení všech koronárních tepen, dokonce i jejich distálních větví. Při plánování revaskularizačních intervencí se paralelně provádí angiografie levé komory.
Léčba preinfarktového stavu
Konzervativní terapie
Pokud výsledky studie neodhalí na kardiogramu elevaci ST segmentu, léčebná taktika je zaměřena na stabilizaci stavu a eliminaci rizika infarktu. Terapie se provádí na specializovaném kardiologickém oddělení. K léčbě preinfarktových stavů se používají následující skupiny léků:
- Dusičnany. Léky patří k terapeutickým prostředkům první linie a používají se k rychlému zmírnění předinfarktového stavu. Dusičnany se užívají sublingválně a podávají se intravenózně, dokud syndrom bolesti nezmizí.
- Antikoagulancia, antiagregancia. Pacientům s nestabilní anginou pectoris jsou předepisovány přípravky s kyselinou acetylsalicylovou k dlouhodobému užívání. Pokud existují kontraindikace, salicyláty jsou nahrazeny thienopyridiny. V prvních dnech po manifestaci předinfarktového stavu jsou indikovány nízkomolekulární hepariny.
- Beta-blokátory. Léky jsou klasifikovány jako antianginózní, protože snižují srdeční frekvenci a zajišťují účinnou činnost srdce v podmínkách sníženého krevního oběhu. Betablokátory mají také antiarytmické účinky.
- Antagonisté vápníkového kanálu. Pokud je předinfarktový stav špatně zvládnut předchozími skupinami léků, je lékový režim posílen antagonisty vápníku. Léky se užívají v minimálních terapeutických dávkách.
- Monoklonální protilátky. Inovativní metodou léčby nestabilní anginy pectoris je podávání samostatné třídy protidestičkových faktorů. Tyto léky velmi rychle normalizují reologické vlastnosti krve a nemají systémové vedlejší účinky.
chirurgická léčba
U 90 % pacientů lze záchvat anginy bolesti zmírnit pomocí režimu léků. Indikací k operačním metodám revaskularizace srdečního svalu je přetrvávání ischemických epizod na pozadí konzervativní léčby. Častěji používanou minimálně invazivní léčebnou metodou je intraaortální balonková kontrapulzace. Koronární bypass se doporučuje pro subtotální nebo celkové onemocnění koronárních tepen.
Prognóza a prevence
Pravděpodobnost příznivého výsledku je určena třídou a formou anginy pectoris a přítomností souběžné kardiovaskulární patologie. Včasné zahájení komplexní farmakoterapie snižuje riziko srdečních komplikací a rychle zlepšuje pohodu pacientů. Prevence předinfarktových záchvatů spočívá v maximální možné eliminaci rizikových faktorů, úpravě hyperlipidémie a krevního tlaku.
1. Základy vnitřního lékařství: učebnice pro studenty vysokých zdravotnických zařízení. Svazek 2 / Perederiy V.G., Tkach S.M. — 2009.
2. Příručka kardiologie / ed. V.N. Kovalenko. — 2008.
3. Nestabilní angina pectoris: znaky patogeneze a léčby. S.A. Černov / Ruský kardiologický časopis. − č. 1 − 2002.
4. Nestabilní angina pectoris a infarkt myokardu bez elevace ST segmentu na elektrokardiogramu / ed. E.I. Chazova, Yu.A. Karpova// Kardiologie: časopis pro soustavné lékařské vzdělávání lékařů. — 2014.