Těžké závratě může být konstantní nebo paroxysmální, vyskytuje se u vestibulární neuronitidy, patologií vnitřního ucha, cerebrovaskulárních poruch, idiopatické vestibulární insuficience, některých srdečních patologií, intoxikací, těžké anémie, záchvatů paniky. Diagnostika se opírá o údaje z průzkumu, neurologické vyšetření, studie vestibulárního aparátu, vizualizaci a laboratorní metody. Léčba zahrnuje neuroprotektory, vaskulární činidla, analgetika, antikonvulziva a další léky. Někteří pacienti vyžadují operaci.
Obecná charakteristika
Těžká závrať je intenzivní pocit pohybu (rotace nebo posunutí) samotného pacienta nebo prostoru kolem něj při objektivní absenci takových změn. Může být krátkodobý, dlouhodobý nebo trvalý. Dělí se na systémové a nesystémové. Systémové závratě se zase dělí na centrální (s postižením vnitřního ucha, vestibulárních nervů a ganglií) a periferní (v důsledku poškození mozečku, mozkového kmene).
Těžké systémové závratě jsou charakterizovány pocitem pohybu v prostoru, pádem, houpáním na vlnách, nestabilitou nebo posunutím opory pod chodidly. Nesystémové závratě se objevují v důsledku nedostatečné koordinace mezi vestibulárním, zrakovým a proprioceptivním vnímáním. Doprovází ho pocit nestability a potíže s udržením držení těla.
Proč se objevují silné závratě?
Syndrom kinetózy
Pohybová nemoc (kinetóza) je stav, který vzniká v důsledku nadměrného dráždění vestibulárního aparátu. Zahrnuje vzdušnou a mořskou nemoc, závratě při jízdě na koni, cestování v autě nebo jízdu na zábavních projížďkách. Je také pozorován při monotónních pohybech hlavy a těla, zejména rotačních. V těžkých případech je doprovázena silnými závratěmi, silnou nevolností, někdy i opakovaným zvracením.
Zhoršuje se v těhotenství, po přejídání, pití alkoholu, při působení dalších nepříznivých faktorů (hluk, pachy), přítomnosti některých somatických a neurologických onemocnění a zvýšené úzkosti. Příznaky obvykle rychle odezní po ukončení vestibulární hyperstimulace. U některých pacientů závratě postupně ustupují a trvají několik dní.
Nemoci vnitřního ucha
Následující léze vestibulárního analyzátoru jsou příčinou závratí:
- BPPV. Vzniká při změně polohy hlavy a je vyvolána pohybem otolitů volně plujících v endolymfě polokruhových kanálků. Záchvat je charakterizován vysokou intenzitou, netrvá déle než 1 minutu a je doprovázen vegetativními poruchami. Neexistuje žádný tinnitus, sluch je normální.
- Labyrintitida. Záchvaty těžkých závratí trvající od několika minut do 1-2 hodin jsou pozorovány u akutního zánětu vnitřního ucha, exacerbace chronické formy onemocnění a méně často ve vyhlazené formě jsou pozorovány ve fázi remise. Doprovází je tinnitus, poruchy sluchu, hyperhidróza, nevolnost, zvracení, bledost či zarudnutí obličeje.
- Meniérová nemoc. Záchvat trvá 1-2 minuty až jeden den nebo déle a vyskytuje se jednou ročně až několikrát denně. Způsobeno protažením labyrintových kanálů na pozadí zvýšení množství endolymfy. Způsobeno fyzickou námahou, nadměrnou únavou a konzumací alkoholu. Patří sem vegetativní poruchy, poruchy rovnováhy, kolísavá nedoslýchavost, hluk, zvonění v uších.
- Lermoyerův syndrom. Příčinou příznaku je spasmus labyrintových cév. Zpočátku si pacient stěžuje na zvyšující se hluk v uchu po dobu 1-2 dnů nebo několika týdnů. Ve druhé fázi záchvatu jsou pozorovány silné závratě trvající od 20 minut do několika hodin.
Vestibulární neuronitida
Klinický obraz, včetně těžkých závratí a vegetativních symptomů, se vyvíjí akutně a trvá několik hodin až několik dní. Příčinou vestibulární neuronitidy je zánět nervu po virové nebo bakteriální infekci, méně často užívání aminoglykosidů. Nejsou žádné sluchové vady, ložiskové ani meningeální neurologické příznaky. Charakteristickým rysem je jediný charakter útoku. Druhá epizoda závratí se vyskytuje pouze u 2 % pacientů a vždy je postižen dříve intaktní nerv.
Idiopatická bilaterální vestibulární insuficience
Důvody vývoje nebyly stanoveny. Projevuje se jako opakované epizody silné závratě a oscilopsie (pocit chvění stacionárních předmětů). Nejsou žádné sluchové vady. Postupně přibývají poruchy rovnováhy a oscilopsie. Postupem času se vyvine stejný obraz jako u symptomatické bilaterální vestibulární insuficience na pozadí jiných onemocnění (například Meniérova choroba). Oscillopsie je vyvolána změnami polohy těla nebo hlavy, chůze ve tmě nebo na nerovném povrchu je nemožná.
Cévní mozková příhoda
Silné závratě trvající déle než jeden den mohou naznačovat rozvoj mozkového kmene nebo mozkové mrtvice. Pokud dojde k prudkému poklesu sluchu, stojí za to podezření na současný labyrintový infarkt. Vertikální strabismus a některé typy nystagmu svědčí o poškození centrálních vestibulárních struktur. Při postižení mozkového kmene je pozorována tetra- nebo hemiparéza, Hornerův syndrom a Babinského symptom s mrtvicemi v oblasti mozečku – dysartrie, ataxie;
Na rozdíl od mozkových příhod u TIA závratě a další příznaky zcela vymizí do 24 hodin. Možné smyslové poruchy, přechodná paréza, diplopie, dysartrie a nestabilita chůze. U pacientů s cerebrální aterosklerózou jsou těžké závratě konstantní. Vyskytuje se ve stáří. Je doprovázena sníženou výkonností, nespavostí, bolestmi hlavy a poruchou paměti. Příznaky postupují v průběhu času.
Nemoci srdce a cév
Silné závratě jsou způsobeny náhlým poklesem srdečního výdeje. Infarkt myokardu se projevuje intenzivní bolestí na hrudi a strachem ze smrti. U bradykardie, syndromu nemocného sinusu a Frederickova syndromu se záchvaty vyvíjejí na pozadí bolesti a nepohodlí v oblasti srdce, slabosti, dušnosti a nesnášenlivosti fyzické námahy.
K příznaku navíc dochází při ortostatickém kolapsu – nedostatečném prokrvení mozku v důsledku poklesu krevního tlaku při změně polohy těla (náhlé vstávání). Stav se vyvíjí na pozadí oslabeného vaskulárního tonusu. Může se jednat o individuální rys, detekovaný u hypovolemie různého původu, některých cévních a neurologických onemocnění, včetně vegetativně-vaskulární dystonie.
Opojení
Těžké nesystémové závratě spojené s poruchami rovnováhy jsou známkou toxického poškození mozečku v důsledku užívání benzodiazepinů, lithia a antiepileptik. Zjišťuje se dysartrie, pohledem vyvolaný nystagmus a ataxie, výraznější v oblasti trupu. Anamnéza prozradí léčbu uvedenými léky.
Při intoxikaci alkoholem jsou symptomy doplněny o polohový nystagmus (vzniká při záklonu hlavy). V prvních 3 hodinách po požití alkoholu směřuje nystagmus do dolního ucha, poté do horního ucha. Otrava oxidem uhelnatým je charakterizována závratěmi, silnou bolestí hlavy, nevolností, zvracením, poruchou zraku, nestabilní chůzí, arytmií a tachykardií. Psychomotorická agitace a snížené kritické myšlení jsou možné.
Těžká anémie
Závažnost symptomů u anémie koreluje se závažností onemocnění. U pacientů s anémií z nedostatku železa progredují projevy pomalu, postupně a při absenci léčby dosahují značné závažnosti. Doprovází ho dušnost, bušení srdce, slabost, bledost a suchá kůže. U pacientů se srpkovitou anémií doprovázejí těžké závratě sekvestrační krize, při nichž krevní tlak prudce klesá v důsledku ukládání krve v játrech a slezině.
Útoky na paniku
Paroxysmální nesystémové závratě jsou jednou z hlavních stížností lidí trpících záchvaty paniky. V kombinaci s nevolností, zatemněním očí, zvoněním v uších, tachykardií, různými vegetativními příznaky a vrcholnými emočními prožitky. Lze pozorovat u deprese, neurastenie, hypochondrie. Často se vyskytuje u pacientů s hysterií. Trvá 15-20 minut, někdy až 1 hodinu.
Další důvody
Symptom je součástí klinického obrazu řady akutních stavů:
- Akutní ztráta krve. Pozorováno v případech zranění a některých nemocí. V případě vnitřního krvácení, silné závratě, spolu s náhlým nástupem bledosti, žízně, tachykardie, hypotenze lze předpokládat patologii i při absenci jiných zjevných příznaků (zdroj krvácení).
- TBI. Závratě jsou pozorovány u všech kraniocerebrálních poranění: otřesy, pohmožděniny mozku atd. Kombinuje se s nevolností, centrálním (nepřinášejícím úlevu) zvracením, bolestí hlavy. Intenzita projevů je různá. Další znaky jsou určeny typem a závažností poranění.
- Silný průjem. Vzhled příznaku je způsoben zhoršením přívodu krve do mozku na pozadí hypovolémie. Stav provází akutní střevní infekce: cholera, úplavice, salmonelóza.
diagnostika
Příčinu silné závratě určuje neurolog. S přihlédnutím ke stávajícím symptomům může být pacient odeslán ke konzultaci k vestibulologovi, otolaryngologovi, kardiologovi nebo jiným specialistům. Závratě jsou subjektivní a často těžko popsatelné. Nejdůležitějším úkolem v počáteční fázi vyšetření je proto spolehlivě zjistit přítomnost příznaku jeho odlišením od jiných projevů (porucha vidění, bolest hlavy).
Specialista se zdrží nabízení vlastních formulací, podrobně sbírá stížnosti a ptá se na senzace. Ke stanovení úrovně poškození se provádí podrobné neurologické vyšetření, které umožňuje potvrzení neurologických poruch, poruch koordinace, přítomnosti a typu nystagmu a zachování vestibulo-okulárního reflexu. Konečná diagnóza se provádí na základě výsledků následujících postupů:
- Studie vestibulárního analyzátoru. Komplex zahrnuje polohové testy, kalorické testy, videonystagmografii, videookulografii a stabilografii.
- Zkouška sluchu. U onemocnění vnitřního ucha (kromě BPPV) se poruchy sluchu zjišťují při ladičce a audiometrii. Pokud nejsou žádné poruchy, je třeba mít podezření na selektivní poškození vestibulárního analyzátoru.
- CT a MRI. Informativní v případech poruch krevního oběhu v mozku, traumatického poranění mozku a poškození vnitřního ucha. Jsou dobré v detekci nevratných změn v důsledku ischemických a hemoragických mrtvic, hematomů, poškození pevných struktur a mozkové tkáně při traumatu. MRI mozkových cév se doporučuje u pacientů s cerebrální aterosklerózou.
- Sonografie. Pomocí ultrazvukového dopplerovského zobrazení mozkových cév jsou vizualizovány aterosklerotické změny. Echokardiografické údaje určují morfofunkční parametry srdce, odhalují známky koronárního srdečního onemocnění a dalších srdečních patologií, které mohou vyvolat arytmie způsobující závratě. Výsledky echoencefalografie nám umožňují potvrdit zvýšený intrakraniální tlak a posun mozkových struktur v důsledku TBI.
- Laboratorní testy. Obecný krevní test umožňuje zjistit skutečnost ztráty krve a určit typ a závažnost anémie. Detekce krve ve stolici svědčí o přítomnosti gastrointestinálního krvácení. Oběti otravy oxidem uhelnatým jsou testovány na karboxyhemoglobin. V případě střevních infekcí se provádí bakteriologické vyšetření výkalů, provádějí se sérologické testy.
Konzultace s vestibulologem
Léčba
Konzervativní terapie
Taktika léčby je určena typem patologie, která způsobila těžké závratě:
- Nemoci vnitřního ucha. U organických lézí se používají neuroleptika, anticholinergika, vazodilatancia a antihistaminika. Pacienti s BPPV absolvují trénink vestibulárního aparátu.
- Vestibulární neuronitida. Symptomatická léčba se provádí pomocí vestibulosupresiv a benzodiazepinových trankvilizérů. Doba trvání kurzu je určena závažností závratí.
- Poruchy mozkové cirkulace. V případě mrtvice jsou přijímána opatření k udržení životních funkcí, regulaci hemostázy a prevenci mozkového edému. Symptomaticky jsou předepsány antikonvulziva, hypotermická a antiemetická činidla a neuroprotektory. V případě aterosklerózy se používají hypolipidemika a neurometabolity.
- Nemoci srdce. Léčebný program může zahrnovat narkotická analgetika (při infarktu), betablokátory, antiarytmika, trombolytika, antagonisté vápníku.
- Opojení. Je nutné vysadit léky, které způsobily silné závratě. Probíhá detoxikace. Provádí se symptomatická léčba. Při otravách oxidem uhelnatým se používá kyslíková terapie.
- Anémie. Lidé s anémií z nedostatku železa mají prospěch ze stravy bohaté na železo. Doporučují se doplňky železa a někdy jsou nutné krevní transfuze. Léčba krizí u srpkovité anémie zahrnuje dehydrataci, oxygenoterapii, podávání analgetik, protidestičkových látek, antikoagulancií a někdy i transfuze červených krvinek.
chirurgická léčba
V závislosti na etiologii těžké závratě mohou být pacientům doporučeny následující operace:
- Patologie vnitřního ucha: tympanotomie, perforace báze třmenů, fenestrace polokruhového kanálu, laserová destrukce labyrintu.
- Poruchy krevního oběhu v mozku: karotická endarterektomie, tvorba cévních bypassů, arteriální protetika, okluze a seříznutí aneuryzmat.
- Onemocnění srdce: bypass koronární tepny, stentování koronární tepny, instalace kardiostimulátoru.
- Akutní ztráta krve: šití otevřených ran a zdrojů krvácení ve vnitřních orgánech, podvazy poškozených cév.
1. Závratě v praxi neurologa. Učebnice pro lékaře / Andreev V.V., Barantsevich E.R., Kodzaev Yu.K. – 2017.
2. Závratě (periferní). Klinická doporučení/ Lilenko S.V. a další – 2014.
3. Závratě. Učebnice/ Kosyakov S.Ya. a další – 2015.
4. Nový terapeutický průvodce. Klinická doporučení / Denisov I.N., Mukhin N.A., Chuchalin A.G. – 2005.