Sekundární imunodeficience jsou charakterizovány získaným defektem imunitního systému a projevují se neschopností provádět buněčné nebo humorální imunitní reakce. Obecným mechanismem vzniku takových defektů je narušení přirozeně existujících interakcí mezi buněčnými receptory a cirkulujícími imunoglobuliny pod vlivem stresových a patogenních agens a vlivů. Sekundární imunodeficience se nejčastěji zjišťují u infekcí, AIDS, těžkých úrazů a popálenin, urémie, zhoubných novotvarů a při imunosupresivy, ozařování a chemoterapii. Doba trvání poruch imunity může být krátkodobá a k obnovení funkční aktivity jednotlivých částí imunitního systému dochází samostatně po vysazení poškozujícího agens nebo přetrvává po dlouhou dobu, což vyžaduje provedení imunokorektivních opatření.
Při posuzování buněčné imunity se zjišťuje jak absolutní počet lymfocytů různých populací, tak jejich poměr (relativní počet). Celkový počet lymfocytů hlavních populací v krvi dospělých v normě je uveden v tabulce. 16.8.
Tabulka 16.8. Normální obsah lymfocytů hlavních populací v krvi dospělých
Lymfocyty
Relativní množství, %
Absolutní množství
CD3+ – celkový počet T-lymfocytů
CD25+ – T-lymfocyty s IL-2 receptory
Poznámka. IRI – imunoregulační index.
Při narušení T-buněčné vazby imunitního systému se prudce sníží počet a funkční aktivita lymfocytů periferní krve a naruší se rovnováha jejich subpopulací.
Vzestup relativního počtu B-lymfocytů je pozorován ve druhé polovině normálně se vyvíjejícího zánětlivého procesu, u virových infekcí, autoimunitních a systémových onemocnění, v počátečním období AIDS a u chronické lymfocytární leukémie. Zvýšení počtu B-lymfocytů s poklesem hladiny T-lymfocytů ukazuje na přítomnost zánětlivého procesu v lymfatických uzlinách. Snížení hladiny B-lymfocytů pozorujeme u fyziologické hypogamaglobulinémie u dětí ve věku 3–5 měsíců, u novotvarů imunitního systému, léčbě cytostatiky a imunosupresivy, po odstranění sleziny a u těžkých chronických hnisavých infekcí (empyém pleury).
Zvýšení celkového počtu T-lymfocytů je pozorováno u akutní a chronické lymfocytární leukémie, Sezaryho syndromu. Vysoká hladina T-lymfocytů na pozadí živého obrazu zánětlivého procesu je nepříznivým znakem, který naznačuje pomalý průběh procesu s tendencí k chronicitě. Snížení počtu těchto buněk doprovází průběh bakteriálních, virových, protozoálních infekcí s vleklým průběhem, zhoubných nádorů, těžkých popálenin, úrazů, stresu, pozorujeme při stárnutí, léčbě cytostatiky, imunosupresivy, ozařováním, leukémií.
Zvýšení poměru CD4/CD8 (až 3,0) bylo pozorováno v akutní fázi různých zánětlivých onemocnění v důsledku zvýšení hladiny CD4 a snížení hladiny CD8. Zvýšení IRI doprovází všechny autoimunitní a chronické virové infekce. Pokles IRI na hodnoty pod 1,0 v důsledku zvýšení hladiny CD8 je pozorován u sarkomů a v důsledku poklesu CD4 – u AIDS, tuberkulózy, při užívání kortikosteroidů a při podvýživě.
NK buňky (CD16+) jsou efektorové buňky odpovědné za protinádorovou, antivirovou a transplantační imunitu. Pokles jejich počtu je spojen s rozvojem onkologických onemocnění, zhoršením virových infekcí a nárůst je spojen s krizí odmítnutí transplantovaných orgánů u příjemců.
T-lymfocyty s interleukinovými receptory (CD25) stimulují tvorbu protilátek a cytotoxicitu. Snížení jejich počtu ukazuje na imunologický deficit buněčné složky imunitního systému. Při hyperaktivitě se počet těchto buněk zvyšuje, k čemuž dochází při alergických onemocněních, rejekčních krizích a v akutním období primární infekce při kontaktu s thymus-dependentními antigeny. Při těžkém traumatu, stresu, závažných virových a bakteriálních chronických infekcích se počet těchto buněk snižuje.
K posouzení stavu protiinfekční imunity v klinické praxi se používají metody charakterizující stav komplementového systému, aktivitu fagocytózy, hladinu imunoglobulinů hlavních tříd a specifických protilátek.
Pro diagnostiku nemocničních infekcí jsou nejrozšířenějšími metodami pasivní latex nebo hemaglutinace a imunoenzymová analýza, které se používají k semikvantitativnímu stanovení obsahu specifických antibakteriálních protilátek v testovaném materiálu. Při interpretaci výsledků studie je nutné vzít v úvahu charakteristiky imunitní odpovědi při vstupu bakteriálních antigenů do těla – načasování výskytu protilátek v krevním séru a sekvenci syntézy protilátek souvisejících s různými třídami imunoglobulinů během imunitní odpovědi.
Ve většině případů jsou příčinou rozvoje chirurgické infekce oportunní mikroorganismy. Skutečnost průkazu protilátek proti oportunním mikroorganismům v krevním séru však zatím není podkladem pro tvrzení etiologického významu odpovídajícího patogenu u daného pacienta. Tvorba protilátek se vysvětluje rozšířenou distribucí oportunních mikroorganismů ve vnějším i vnitřním prostředí těla. Zejména, S. aureus – mikroorganismus, který žije na sliznicích nosních cest a ve vlhkých oblastech kůže u 40 % zdravých lidí, je také častý; Proto většina prakticky zdravých lidí má protilátky proti stafylokoku v titrech od 1:40 do 1:320. Vyšší titry, dosahující hodnot 1:5120–1:10 240, jsou zaznamenány u chronických nosičů stafylokoka.
Při primárním kontaktu s patogenem má diagnostickou hodnotu stanovení specifických titrů protilátek patřících do třídy IgM. Diagnostický význam má i průkaz protilátek této třídy ve vysokých titrech během prvních 2 týdnů od počátku onemocnění. U chronických nosičů se během exacerbace stafylokokové infekce syntetizují IgG protilátky podle typu akcelerované sekundární odpovědi. V obou případech je možné tvrdit etiologický význam konkrétního patogena ve vývoji hnisavě-zánětlivého procesu pouze tehdy, když při studiu párových sér v intervalu alespoň 7 dnů dojde k více než dvojnásobnému zvýšení titrů.
Titry protilátek proti jiným oportunním mikroorganismům, jako jsou Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Streptococcus a Pneumococcus, se u zdravých lidí pohybují od 0 do 1:80. Přenášení těchto bakterií v nepřítomnosti klinických příznaků přítomnosti purulentního ložiska je také doprovázeno zvýšením titrů odpovídajících protilátek na 1:160 – 1:640, které nemají tendenci se zvyšovat při provádění opakovaných studií.
Zvýšení hladiny antibakteriálních protilátek při rozvoji infekčního procesu, odpovídající výše popsané dynamice, je možné pouze u pacientů, kteří nemají funkční poruchy buněčné složky imunitního systému. V případě funkční insuficience makrofág-fagocytárních a B-buněčných vazeb imunitního systému v důsledku narušení prezentace antigenů a/nebo syntézy specifických protilátek, jakož i tvorby protilátek s nízkou vazebnou kapacitou, není pozorováno zvýšení titrů protilátek ani při bakteriologickém potvrzení přítomnosti odpovídajících patogenů ve výtoku z ložisek infekce. To naznačuje, že pacient má poruchy imunity a potřebu vhodné korekce.
Funkční nedostatečnost fagocytární vazby imunitního systému lze usuzovat z absence tendence ke zvýšení počtu a zvýšení metabolické aktivity fagocytárních buněk u pacientů s klinickými známkami hnisavého procesu (abscesy, peritonitida, flegmóna, mediastinitida, hnisání pooperačních ran atd.) oproti normálním hodnotám.
Humorální deficit se projevuje formou celkové nebo selektivní hypogamaglobulinémie, jejíž klinickou manifestací jsou recidivující purulentně-septická onemocnění.
Stav interferonu u zdravých lidí je charakterizován následujícími kvantitativními parametry testů 1. stupně:
- Sérum IF –
- IF-a – 640-1280 IU/ml;
- IF-u – 128-256 IU/ml;
- Spontánní IF – < 2 IU/ml.
Posouzením informačního obsahu indikátorů stavu IF lze posoudit imunoreaktivitu organismu in situ. Navíc zvýšení sérových titrů IF může indikovat akutní fázi onemocnění. Existuje přímý vztah mezi hladinami IF-a a IF-y a závažností onemocnění a inverzní vztah s množstvím IF v séru.
Pokles produkce IF-α a IF-γ ukazuje na defekt v IF systému (vrozený nebo získaný) a je indikací k terapii stimulující IF. Testování abnormálního, acidolabilního IF-α v séru dárců nebo zjevně zdravých jedinců může sloužit jako preklinický marker primárních nebo sekundárních deficitů IF.
Nízká produkce IF u jedinců nad 50 let bez zjevných důvodů může být preklinickým markerem onkologických onemocnění. Obnova (normalizace) indikátorů stavu IF se obvykle shoduje s procesem obnovy.
Stanovení stavu IF v dynamice při použití exogenních přípravků IF, induktorů IF nebo imunomodulátorů může sloužit jako kritérium citlivosti zdravých lidí na ně a účinnosti terapie u pacientů.
Nedostatek imunoglobulinu A – skupina stavů primární imunodeficience, které jsou způsobeny poruchou syntézy nebo zrychlenou destrukcí molekul imunoglobulinu dané třídy. Mezi příznaky onemocnění patří časté bakteriální infekce (zejména dýchacího systému a orgánů ORL), gastrointestinální poruchy, alergie a autoimunitní léze. Diagnostika deficitu imunoglobulinu A se provádí stanovením jeho množství v krevním séru. Léčba je symptomatická a spočívá v prevenci a včasné léčbě bakteriálních infekcí a dalších poruch. V některých případech se provádí imunoglobulinová substituční terapie.
- Příčiny nedostatku imunoglobulinu A
- Příznaky nedostatku imunoglobulinu A
- Diagnóza nedostatku imunoglobulinu A
- Léčba, prognóza a prevence deficitu imunoglobulinu A
- Ceny za ošetření
Přehled
Deficit imunoglobulinu A je polyetiologická forma primárního imunodeficitu, kdy dochází k deficitu této třídy imunoglobulinů s normálními hladinami jiných tříd (G, M). Deficit může být úplný, s prudkým poklesem všech frakcí globulinu A, a selektivní, s deficitem pouze určitých podtříd těchto molekul. Selektivní deficit imunoglobulinu A je velmi častým stavem, s incidencí uváděnou v rozmezí 1:400-600. Symptomy imunodeficience při selektivním deficitu sloučeniny jsou poměrně jemné, u téměř dvou třetin pacientů není nemoc diagnostikována, protože nevyhledají lékařskou pomoc. Imunologové zjistili, že nedostatek imunoglobulinu A se může projevit nejen infekčními symptomy, ale také často trpí metabolickými a autoimunitními poruchami. S přihlédnutím k této okolnosti lze předpokládat, že výskyt tohoto stavu je ještě vyšší, než se dosud předpokládalo. Moderní genetici se domnívají, že onemocnění se vyskytuje sporadicky nebo jde o dědičnou patologii a že přenosový mechanismus může být buď autosomálně dominantní, nebo autozomálně recesivní.
Nedostatek imunoglobulinu A
Příčiny nedostatku imunoglobulinu A
Etiologie a patogeneze kompletního i selektivního deficitu imunoglobulinu A nebyly dosud plně stanoveny. Dosud se podařilo stanovit pouze genetické a molekulární mechanismy jednotlivých forem onemocnění. Například selektivní deficit imunoglobulinu A typu 2 je způsoben mutacemi v genu NFRSF13B, lokalizovaným na chromozomu 17 a kódujícím stejnojmenný protein. Tento protein je transmembránový receptor na povrchu B-lymfocytů, zodpovědný za rozpoznání tumor nekrotizujícího faktoru a některých dalších imunokompetentních molekul. Sloučenina se aktivně podílí na regulaci intenzity imunitní odpovědi a sekrece různých tříd imunoglobulinů. Podle molekulárních studií způsobuje genetický defekt v genu TNFRSF13B, který vede k rozvoji abnormálního receptoru, určité frakce B lymfocytů funkčně nezralé. Místo toho, aby produkovaly optimální množství imunoglobulinu A, tyto buňky vylučují směs tříd A a D, což vede ke snížení koncentrace třídy A.
Mutace v genu TNFRSF13B jsou častou, ale zdaleka ne jedinou příčinou deficitu imunoglobulinu A Při absenci poškození tohoto genu a při existujících klinických projevech tohoto typu imunodeficience se předpokládá přítomnost mutací na 6. chromozomu, kde se nacházejí geny hlavního histokompatibilního komplexu (MHC). Řada pacientů s deficitem imunoglobulinu A má navíc delece krátkého raménka 18. chromozomu, ale zatím nebylo možné tyto dvě okolnosti jednoznačně spojit. Někdy se deficit molekul třídy A kombinuje s deficitem imunoglobulinů jiných tříd a poruchou aktivity T-lymfocytů, což tvoří klinický obraz obecné variabilní imunodeficience (CVID). Někteří genetici naznačují, že nedostatek IgA a CVID jsou způsobeny velmi podobnými nebo identickými genetickými defekty.
Imunoglobulin A se od ostatních příbuzných molekul liší tím, že určuje úplně první fázi nespecifické imunologické obrany těla, protože je vylučován jako součást sekrece žláz sliznic. Při nedostatku je pro patogenní mikroorganismy snazší proniknout do slabě chráněných jemných tkání sliznic dýchacích cest, gastrointestinálního traktu a orgánů ORL. Mechanismy autoimunitních, metabolických a alergických poruch při deficitu imunoglobulinu A jsou dosud neznámé. Má se za to, že jeho nízká koncentrace vytváří nerovnováhu v celém imunitním systému.
Příznaky nedostatku imunoglobulinu A
Všechny projevy deficitu imunoglobulinu A v imunologii dělíme na infekční, metabolické (neboli gastrointestinální), autoimunitní a alergické. Mezi infekční příznaky patří zvýšená frekvence bakteriálních respiračních infekcí – u pacientů se často rozvine laryngitida, tracheitida, bronchitida a zápal plic, které mohou být závažné a mohou být doprovázeny rozvojem komplikací. Deficit imunoglobulinu A je navíc charakterizován rychlým přechodem akutních zánětlivých procesů do chronických forem, což svědčí zejména pro léze orgánů ORL – u pacientů je často diagnostikována otitida, sinusitida a čelní sinusitida. Poměrně častý kombinovaný nedostatek imunoglobulinů A a G2 vede k těžkým obstrukčním plicním lézím.
V menší míře infekční léze postihují gastrointestinální trakt. Při nedostatku imunoglobulinu A dochází k mírnému zvýšení giardiázy, může být zaznamenána gastritida a enteritida. Nejcharakterističtějšími gastrointestinálními příznaky této imunodeficience jsou laktózová intolerance a celiakie (necitlivost na obilnou bílkovinu lepek), které při absenci dietní korekce mohou vést k atrofii střevních klků a malabsorpčnímu syndromu. U pacientů s deficitem imunoglobulinu A je také často registrována ulcerózní kolitida, biliární cirhóza jater a chronická hepatitida autoimunitního původu. Vyjmenovaná onemocnění jsou doprovázena bolestmi břicha, častými epizodami průjmů, hubnutím a hypovitaminózou (v důsledku zhoršeného vstřebávání živin v důsledku malabsorpce).
Autoimunitní a alergické léze s deficitem imunoglobulinu A se kromě výše popsaných gastrointestinálních onemocnění projevují zvýšeným výskytem systémového lupus erythematodes a revmatoidní artritidy. Možná je i trombocytopenická purpura a autoimunitní hemolytická anémie, často s těžkým průběhem. Více než polovina pacientů má v krvi autoprotilátky proti vlastnímu imunoglobulinu A, což dále zhoršuje příznaky nedostatku této sloučeniny. U pacientů s nedostatkem imunoglobulinu A se často vyskytuje kopřivka, atopická dermatitida, bronchiální astma a další onemocnění alergického původu.
Diagnóza nedostatku imunoglobulinu A
Diagnóza deficitu imunoglobulinu A se stanoví na základě anamnézy pacienta (časté respirační a ORL infekce, gastrointestinální léze), ale nejpřesnějším způsobem potvrzení diagnózy je stanovení množství sérových imunoglobulinů různých tříd. V tomto případě lze detekovat izolované snížení hladiny této složky humorální imunity pod 0,05 g/l, což svědčí o jejím nedostatku. Na tomto pozadí zůstává hladina imunoglobulinů G a M v normálních mezích, někdy je detekován pokles frakce G2. Při částečném deficitu imunoglobulinu A zůstává jeho koncentrace v rozmezí 0,05-0,2 g/l. Při hodnocení výsledků rozboru je důležité pamatovat na věkové charakteristiky množství globulinů v krevní plazmě – např. koncentrace frakce A 0,05-0,3 g/l u dětí do 5 let se nazývá přechodný nedostatek a může později vymizet.
Někdy je detekován částečný nedostatek imunoglobulinu A, při kterém je jeho množství v plazmě sníženo, ale koncentrace sloučeniny v sekretech sliznic je poměrně vysoká. U pacientů s částečným nedostatkem nejsou zjištěny žádné klinické příznaky onemocnění. V imunogramu je třeba věnovat pozornost počtu a funkční aktivitě imunokompetentních buněk. Při deficitu imunoglobulinu A je počet T- a B-lymfocytů obvykle udržován na normální úrovni pokles počtu T-lymfocytů ukazuje na možnou přítomnost běžné variabilní imunodeficience. Z dalších diagnostických metod hraje pomocnou roli stanovení antinukleárních a jiných autoprotilátek v plazmě, automatické sekvenování genu TNFRSF13B a alergické testy.
Léčba, prognóza a prevence deficitu imunoglobulinu A
Pro tento imunodeficit neexistuje žádná specifická léčba, v některých případech se používá substituční léčba imunoglobulinem. Antibiotika se používají hlavně k léčbě bakteriálních infekcí a někdy jsou předepsány profylaktické kurzy antibakteriálních léků. Úprava stravy (vyloučení nebezpečných potravin) je nutná při rozvoji potravinové alergie a celiakie. V druhém případě jsou vyloučeny pokrmy na bázi obilovin. Bronchiální astma a další alergická onemocnění se léčí obecně uznávanými léky – antihistaminiky a bronchodilatancii. V případě těžkých autoimunitních poruch jsou předepisována imunosupresiva – kortikosteroidy a cytostatika.
Prognóza nedostatku imunoglobulinu A je obecně příznivá. U mnoha pacientů je patologie zcela asymptomatická a nevyžaduje zvláštní léčbu. Při zvýšené frekvenci bakteriálních infekcí, autoimunitních lézí a poruchách vstřebávání (malabsorpční syndrom) se prognóza může zhoršovat úměrně závažnosti příznaků. K prevenci rozvoje uvedených projevů je nutné nasadit antibiotika již při prvních příznacích infekčního procesu, dodržovat pravidla týkající se stravy a složení stravy a pravidelně se podrobit kontrole imunologem a lékaři jiných odborností (v závislosti na přidružených poruchách). Při transfuzi plné krve nebo jejích složek je třeba postupovat opatrně – ve vzácných případech se u pacientů objeví anafylaktická reakce v důsledku přítomnosti autoprotilátek proti imunoglobulinu A v krvi.