Coxartróza je artróza kyčelního kloubu. Vyvíjí se postupně během několika let, je náchylný k progresi a může být jednostranný nebo oboustranný. Doprovázeno bolestí a omezením pohybů v kloubu. V pozdějších stádiích je pozorována atrofie stehenních svalů a zkrácení končetiny. Diagnóza je stanovena na základě klinických příznaků a rentgenových výsledků. V časných stádiích koxartrózy je léčba konzervativní. Při destrukci kloubu, zejména u pacientů mladého a středního věku, je indikována operace (endoprotetika).
ICD-10
M16 koxartróza [artróza kyčelního kloubu]
- Příčiny koxartrózy
- Rizikové faktory
- Diferenciální diagnostika
Přehled
Koxartróza (osteoartróza nebo deformující artróza kyčelního kloubu) je degenerativní onemocnění. Obvykle se vyvíjí ve věku 40 let nebo starší. Může to být důsledek různých poranění a onemocnění kloubu. Někdy k tomu dochází bez zjevného důvodu. Pro koxartrózu je charakteristický postupný progresivní průběh. V počátečních stádiích se používají konzervativní metody léčby. V pozdějších fázích lze funkci kloubu obnovit pouze chirurgickým zákrokem.
V ortopedii a traumatologii je koxartróza jednou z nejčastějších artróz. Vysoká frekvence jeho vývoje je způsobena výrazným zatížením kyčelního kloubu a rozšířenou prevalencí vrozené patologie – dysplazie kloubů. Ženy trpí koxartrózou o něco častěji než muži.
Příčiny koxartrózy
Existují primární (vznikající z neznámých důvodů) a sekundární (rozvíjející se v důsledku jiných onemocnění) artrózy kyčelního kloubu.
Sekundární koxartróza může být důsledkem následujících onemocnění:
- Dysplazie kyčle.
- Vrozená dislokace kyčle.
- Perthesova nemoc.
- Aseptická nekróza hlavice femuru.
- Infekční léze a zánětlivé procesy (například artritida kyčelního kloubu).
- Předchozí úrazy (traumatické luxace, zlomeniny krčku stehenní kosti, zlomeniny pánve).
Koxartróza může být buď jednostranná, nebo oboustranná. Při primární koxartróze je často pozorováno současné poškození páteře (osteochondróza) a kolenního kloubu (gonartróza).
Rizikové faktory
Mezi faktory, které zvyšují pravděpodobnost rozvoje koxartrózy, patří:
- Neustálé zvýšené zatížení kloubu. Nejčastěji pozorováno u sportovců a lidí s nadváhou.
- Poruchy krevního oběhu, hormonální změny, poruchy metabolismu.
- Patologie páteře (kyfóza, skolióza) nebo chodidel (ploché nohy).
- Starší a senilní věk.
- Sedavý životní styl.
Koxartróza sama o sobě není dědičná. Určité rysy (metabolické poruchy, strukturální rysy skeletu a slabost chrupavkové tkáně) však může dítě zdědit po rodičích. Pokud tedy máte pokrevní příbuzné trpící koxartrózou, pravděpodobnost onemocnění se mírně zvyšuje.
Patoanatomie
Kyčelní kloub tvoří dvě kosti: kyčelní a stehenní kost. Hlava stehenní kosti se kloubí s acetabulem kyčelního kloubu a tvoří jakýsi „závěs“. Při pohybu zůstává acetabulum nehybné a hlavice stehenní kosti se pohybuje různými směry, což umožňuje flexi, extenzi, abdukci, addukci a rotaci kyčle.
Kloubní plochy kostí po sobě při pohybech plynule klouzají díky hladké, elastické a odolné hyalinní chrupavce pokrývající dutinu acetabula a hlavici stehenní kosti. Hyalinní chrupavka navíc plní funkci tlumení nárazů a podílí se na redistribuci zátěže při pohybech a chůzi.
Kloubní dutina obsahuje malé množství kloubní tekutiny, která působí jako lubrikant a zajišťuje výživu hyalinní chrupavce. Kloub je obklopen hustou a odolnou kapslí. Nad pouzdrem jsou velké stehenní a hýžďové svaly, které zajišťují pohyb v kloubu a spolu s hyalinní chrupavkou jsou také tlumiči nárazů, které chrání kloub před zraněním při neúspěšných pohybech.
Při koxartróze se kloubní tekutina stává hustší a viskóznější. Povrch hyalinní chrupavky vysychá, ztrácí hladkost a pokrývá se trhlinami. Vlivem vzniklé drsnosti dochází při pohybech k neustálému zraňování chrupavek o sebe, což způsobuje jejich ztenčování a prohlubuje patologické změny v kloubu. Jak koxartróza postupuje, kosti se začínají deformovat a „přizpůsobují“ se zvýšenému tlaku. Metabolismus v oblasti kloubu se zhoršuje. V pozdějších stádiích koxartrózy je pozorována výrazná atrofie svalů nemocné končetiny.
Příznaky koxartrózy
Mezi hlavní příznaky onemocnění patří bolesti kloubů, třísel, kyčelních a kolenních kloubů. Také u koxartrózy je pozorována ztuhlost pohybů a ztuhlost kloubů, poruchy chůze, kulhání, atrofie stehenních svalů a zkrácení končetiny na postižené straně. Charakteristickým znakem koxartrózy je omezení abdukce (pacient má například potíže při pokusu sedět „obkročmo“ na židli). Přítomnost určitých znaků a jejich závažnost závisí na stadiu koxartrózy. Prvním a nejdůslednějším příznakem je bolest.
na koxartróza 1. stupně pacienti si stěžují na periodickou bolest, která se objevuje po fyzické aktivitě (běh nebo dlouhá chůze). Bolest je lokalizována v oblasti kloubu, méně často v oblasti kyčle nebo kolena. Po odpočinku obvykle zmizí. Chůze s koxartrózou 1. stupně není narušena, pohyby jsou zachovány v plném rozsahu, nedochází k svalové atrofii.
Rentgenový snímek pacienta trpícího koxartrózou 1. stupně odhalí mírné změny: středně nerovnoměrné zúžení kloubní štěrbiny, stejně jako kostní výrůstky kolem vnějšího nebo vnitřního okraje acetabula při absenci změn na hlavě a krku stehenní kost.
na koxartróza 2. stupně bolest se stává intenzivnější, často se objevuje v klidu a vyzařuje do oblasti stehna a třísel. Po výrazné fyzické námaze začíná pacient s koxartrózou kulhat. Zmenšuje se rozsah pohybu v kloubu: omezuje se abdukce a vnitřní rotace kyčle.
Rentgenové snímky koxartrózy 2. stupně odhalují výrazné nerovnoměrné zúžení kloubní štěrbiny (více než polovina normální výšky). Hlava stehenní kosti se pohybuje mírně nahoru, deformuje se a zvětšuje se a její obrysy se stávají nerovnoměrnými. Kostní výrůstky s tímto stupněm koxartrózy se objevují nejen na vnitřním, ale i na vnějším okraji acetabula a přesahují chrupavčitý ret.
na koxartróza 3. stupně bolest se stává konstantní, obtěžuje pacienty nejen ve dne, ale i v noci. Chůze je při pohybu obtížná, pacient s koxartrózou je nucen používat hůl. Rozsah pohybu v kloubu je ostře omezen, svaly hýždí, stehna a bérce jsou atrofovány. Slabost kyčelních abduktorů způsobuje vychýlení pánve ve frontální rovině a zkrácení končetiny na postižené straně. Aby pacient trpící koxartrózou kompenzoval vzniklé zkrácení, naklání při chůzi trup na bolestivou stranu. Z tohoto důvodu se těžiště posouvá a zatížení postiženého kloubu se prudce zvyšuje.
Rentgenové snímky koxartrózy 3. stupně odhalují prudké zúžení kloubní štěrbiny, výraznou expanzi hlavice femuru a mnohočetné kostní výrůstky.
diagnostika
Diagnóza koxartrózy se provádí na základě klinických příznaků a údajů z dalších studií, z nichž hlavní je radiografie. V mnoha případech rentgenové záření umožňuje stanovit nejen stupeň koxartrózy, ale také příčinu jejího výskytu. Například zvětšení krčního diafyzárního úhlu, zkosení a zploštění acetabula svědčí pro dysplazii a změny tvaru proximální části femuru ukazují, že koxartróza je důsledkem Perthesovy choroby nebo juvenilní epifyziolýzy. Rentgenové snímky pacientů s koxartrózou mohou také odhalit změny indikující trauma.
CT a MRI lze použít jako další metody instrumentální diagnostiky koxartrózy. Počítačová tomografie umožňuje podrobně studovat patologické změny kostních struktur a magnetická rezonance poskytuje možnost zhodnotit poruchy měkkých tkání.
Rentgenový snímek kyčelních kloubů. Oboustranná koxartróza: zúžení kloubní štěrbiny, skleróza kloubních ploch.
Diferenciální diagnostika
Především je třeba odlišit koxartrózu od gonartrózy (osteoartróza kolenního kloubu) a osteochondrózy páteře. Svalová atrofie, ke které dochází ve 2. a 3. stádiu koxartrózy, může způsobit bolest v kolenním kloubu, která je často výraznější než bolest v postižené oblasti. Pokud si tedy pacient stěžuje na bolest v koleni, mělo by být provedeno klinické (vyšetření, palpace, stanovení rozsahu pohybu) vyšetření kyčelního kloubu a při podezření na koxartrózu by měl být pacient odeslán na rentgen.
Bolest v důsledku radikulárního syndromu (komprese nervových kořenů) v důsledku osteochondrózy a některých dalších onemocnění páteře může napodobovat syndrom bolesti v důsledku koxartrózy. Na rozdíl od koxartrózy, kdy jsou kořeny stlačeny, bolest nastává náhle, po neúspěšném pohybu, prudkém otočení, zvedání závaží atd., je lokalizována v oblasti hýždí a šíří se po zadní straně stehna. Zjišťuje se pozitivní příznak napětí – silná bolest při pokusu pacienta zvednout narovnanou končetinu vleže na zádech. V tomto případě pacient volně pohybuje nohou do strany, zatímco u pacientů s koxartrózou je abdukce omezena. Je třeba mít na paměti, že osteochondrózu a koxartrózu lze pozorovat současně, takže ve všech případech je nutné důkladné vyšetření pacienta.
Kromě toho se koxartróza odlišuje od trochanteritidy (trochanterické burzitidy) – aseptického zánětu v oblasti úponu hýžďových svalů. Na rozdíl od koxartrózy se onemocnění rozvíjí rychle, během 1-2 týdnů, obvykle po úrazu nebo výrazné fyzické aktivitě. Intenzita bolesti je vyšší než u koxartrózy. Nedochází k omezení pohybů ani zkrácení končetiny.
V některých případech s atypickým průběhem ankylozující spondylitidy nebo reaktivní artritidy mohou být pozorovány příznaky připomínající koxartrózu. Na rozdíl od koxartrózy dochází u těchto onemocnění k vrcholu bolesti v noci. Bolestivý syndrom je velmi intenzivní a může se snižovat chůzí. Charakteristická je ranní ztuhlost, která se objevuje ihned po probuzení a postupně mizí během několika hodin.
Léčba koxartrózy
Patologie je léčena ortopedy a traumatology. Výběr léčebných metod závisí na příznacích a stádiu onemocnění. Ve stádiích 1 a 2 koxartrózy se provádí konzervativní terapie. V období exacerbace koxartrózy se používají injekční blokády a nesteroidní antiflogistika (piroxikam, indometacin, diklofenak, ibuprofen aj.). Je třeba mít na paměti, že léky z této skupiny se nedoporučují užívat po dlouhou dobu, protože mohou mít negativní vliv na vnitřní orgány a potlačit schopnost hyalinní chrupavky zotavit se.
K obnově poškozené chrupavky při koxartróze se používají prostředky ze skupiny chondroprotektorů (chondroitin sulfát, extrakt z telecí chrupavky aj.). Pro zlepšení krevního oběhu a odstranění křeče malých cév jsou předepsány vazodilatátory (cinnarizin, kyselina nikotinová, pentoxifylin, xantinol nikotinát). Podle indikací se používají myorelaxancia (léky na uvolnění svalů).
U syndromu přetrvávající bolesti mohou být pacientům trpícím koxartrózou předepsány intraartikulární injekce s použitím hormonálních léků (hydrokortison, triamcinolon, metipred). Léčba steroidy musí být prováděna s opatrností. Kromě toho se u koxartrózy používají místní léky – zahřívací masti, které nemají výrazný terapeutický účinek, v některých případech však uvolňují svalové křeče a snižují bolest díky svému „rušivému“ účinku. Také pro koxartrózu jsou předepsány fyzioterapeutické procedury (fototerapie, ultrazvuková terapie, laserová terapie, UHF, induktotermie, magnetoterapie), masáže, manuální terapie a terapeutické cvičení.
Dieta pro koxartrózu nemá nezávislý terapeutický účinek a používá se pouze jako prostředek ke snížení hmotnosti. Snížení tělesné hmotnosti umožňuje snížit zatížení kyčelních kloubů a v důsledku toho zmírnit průběh koxartrózy. Aby se snížilo zatížení kloubu, může lékař v závislosti na stupni koxartrózy doporučit pacientovi chůzi s holí nebo berlemi.
V pozdějších stádiích (při koxartróze 3. stupně) je jedinou účinnou metodou léčby operace – nahrazení zničeného kloubu endoprotézou. Podle charakteru léze lze použít buď unipolární (nahrazuje pouze hlavici femuru) nebo bipolární (nahrazuje hlavici femuru i acetabulum) protézu.
Operace náhrady endoprotézy u koxartrózy se provádí podle plánu, po úplném vyšetření, v celkové anestezii. V pooperačním období se provádí antibiotická terapie. Stehy jsou odstraněny ve dnech 10-12, poté je pacient propuštěn do ambulantní léčby. Po endoprotetice jsou nutná rehabilitační opatření.
Operace náhrady kloubu u koxartrózy zajišťuje v 95 % případů úplné obnovení funkce končetiny. Pacienti mohou pracovat, aktivně se pohybovat a dokonce i sportovat. Průměrná životnost protézy při dodržení všech doporučení je 15-20 let. Poté je nutná opakovaná operace k výměně opotřebované endoprotézy.