Obstrukční bronchitida – difuzní zánět průdušek malého a středního kalibru, vyskytující se s ostrým bronchiálním spasmem a progresivní poruchou plicní ventilace. Obstrukční bronchitida se projevuje kašlem se sputem, výdechovou dušností, sípáním a selháním dýchání. Diagnóza obstrukční bronchitidy je založena na auskultačních, radiologických údajích a výsledcích studie funkce vnějšího dýchání. Terapie obstrukční bronchitidy zahrnuje předepisování spazmolytik, bronchodilatancií, mukolytik, antibiotik, inhalačních kortikosteroidů, dechová cvičení a masáže.
ICD-10
J44.8 Jiná specifikovaná chronická obstrukční plicní nemoc
- Příčiny
- Patogeneze
- Příznaky akutní obstrukční bronchitidy
- Příznaky chronické obstrukční bronchitidy
- diagnostika
- Léčba obstrukční bronchitidy
- Prognóza a prevence
- Ceny za ošetření
Přehled
Bronchitida (jednoduchá akutní, recidivující, chronická, obstrukční) tvoří velkou skupinu zánětlivých onemocnění bronchů různé etiologie, mechanismu vzniku a klinického průběhu. V pulmonologii obstrukční bronchitida zahrnuje případy akutního a chronického zánětu průdušek, vyskytující se se syndromem bronchiální obstrukce, ke kterému dochází na pozadí otoku sliznice, hypersekrece hlenu a bronchospasmu. Akutní obstrukční bronchitida se často rozvíjí u malých dětí, chronická obstrukční bronchitida u dospělých.
Chronická obstrukční bronchitida, spolu s dalšími onemocněními, ke kterým dochází při progresivní obstrukci dýchacích cest (emfyzém, bronchiální astma), se běžně označuje jako chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN). Ve Spojeném království a USA zahrnuje CHOPN také cystickou fibrózu, bronchiolitidu obliterans a bronchiektázie.
Příčiny
Akutní obstrukční bronchitida je etiologicky spojena s respiračními syncyciálními viry, chřipkovými viry, virem parainfluenzy typu 3, adenoviry a rhinoviry a virově-bakteriálními asociacemi. Při vyšetření bronchiální laváže u pacientů s recidivující obstrukční bronchitidou se často izoluje DNA perzistentních infekčních agens – herpes virus, mykoplazma, chlamydie. Akutní obstrukční bronchitida se vyskytuje převážně u malých dětí. Nejnáchylnější k rozvoji akutní obstrukční bronchitidy jsou děti, které často trpí akutními respiračními virovými infekcemi, mají oslabenou imunitu, zvýšené alergické pozadí a genetickou predispozici.
Hlavními faktory přispívajícími ke vzniku chronické obstrukční bronchitidy jsou kouření (pasivní i aktivní), pracovní rizika (kontakt s křemíkem, kadmiem), znečištění ovzduší (hlavně oxid siřičitý), nedostatek antiproteáz (alfa1-antitrypsin) atd. Riziko pro rozvoj chronické obstrukční bronchitidy patří horníci, stavební dělníci, hutnický a zemědělský průmysl, železničáři, kancelářští pracovníci spojeni s tiskem na laserových tiskárnách atd. U mužů je větší pravděpodobnost vzniku chronické obstrukční bronchitidy.
Patogeneze
Souhrn genetické predispozice a faktorů prostředí vede k rozvoji zánětlivého procesu, který postihuje bronchy malého a středního kalibru a peribronchiální tkáň. To způsobuje narušení pohybu řasinek řasinkového epitelu a následně jeho metaplazii, ztrátu řasinkových buněk a zvýšení počtu pohárkových buněk. Po morfologické přeměně sliznice dochází ke změně složení bronchiálního sekretu s rozvojem mukostázy a blokády malých bronchů, což vede k porušení ventilačně-perfuzní rovnováhy.
V tajemství průdušek se snižuje obsah nespecifických faktorů lokální imunity, které poskytují antivirovou a antimikrobiální ochranu: laktoferin, interferon a lysozym. Hustý a viskózní bronchiální sekret se sníženými baktericidními vlastnostmi je dobrou živnou půdou pro různé patogeny (viry, bakterie, plísně). V patogenezi bronchiální obstrukce má zásadní roli aktivace cholinergních faktorů autonomního nervového systému, které způsobují rozvoj bronchospastických reakcí.
Komplex těchto mechanismů vede k otoku bronchiální sliznice, hypersekreci hlenu a spasmu hladkého svalstva, tedy ke vzniku obstrukční bronchitidy. V případě nevratnosti složky bronchiální obstrukce je třeba pomýšlet na CHOPN – přidání emfyzému a peribronchiální fibrózy.
Příznaky akutní obstrukční bronchitidy
Akutní obstrukční bronchitida se zpravidla vyvíjí u dětí prvních 3 let života. Onemocnění má akutní začátek a probíhá s příznaky infekční toxikózy a bronchiální obstrukce.
Infekční toxické projevy jsou charakterizovány nízkou tělesnou teplotou, bolestmi hlavy, dyspeptickými poruchami a slabostí. Hlavními klinickými projevy obstrukční bronchitidy jsou respirační poruchy. Děti trápí suchý nebo vlhký obsedantní kašel, který nepřináší úlevu a zhoršuje se v noci, a dušnost. Všimněte si roztažení křídel nosu při nádechu, účast pomocných svalů na dýchání (krční svaly, ramenní pletenec, břišní svaly), stažení poddajných oblastí hrudníku při dýchání (mezižeberní prostory, jugulární jamka, nadklíčkové a podklíčkové oblasti). Pro obstrukční bronchitidu je typický prodloužený sípavý výdech a suché („hudební“) sípání, slyšené na dálku.
Doba trvání akutní obstrukční bronchitidy je od 7-10 dnů do 2-3 týdnů. V případě opakování epizod akutní obstrukční bronchitidy třikrát a vícekrát ročně hovoří o recidivující obstrukční bronchitidě; pokud příznaky přetrvávají dva roky, je stanovena diagnóza chronické obstrukční bronchitidy.
Příznaky chronické obstrukční bronchitidy
Základem klinického obrazu chronické obstrukční bronchitidy je kašel a dušnost. Při kašli se obvykle oddělí malé množství slizničního sputa; během období exacerbace se množství sputa zvyšuje a jeho charakter se stává mukopurulentním nebo purulentním. Kašel je trvalý a doprovázený sípáním. Na pozadí arteriální hypertenze se mohou objevit epizody hemoptýzy.
Exspirační dušnost u chronické obstrukční bronchitidy se obvykle připojuje později, v některých případech však může onemocnění debutovat okamžitě dušností. Závažnost dušnosti se velmi liší: od pocitů nedostatku vzduchu během cvičení až po těžké respirační selhání. Stupeň dušnosti závisí na závažnosti obstrukční bronchitidy, přítomnosti exacerbace a komorbiditě.
Exacerbace chronické obstrukční bronchitidy může být vyvolána respirační infekcí, exogenními škodlivými faktory, fyzickou aktivitou, spontánním pneumotoraxem, arytmií, užíváním některých léků, dekompenzací diabetes mellitus a dalšími faktory. Současně se zvyšují známky respiračního selhání, subfebrilie, pocení, únava, myalgie.
Objektivní stav u chronické obstrukční bronchitidy je charakterizován prodlouženým výdechem, účastí dalších svalů na dýchání, vzdáleným sípáním, otokem krčních žil a změnami tvaru nehtů („hodinkové brýle“). S nárůstem hypoxie se objevuje cyanóza.
Závažnost průběhu chronické obstrukční bronchitidy se podle pokynů Ruské společnosti pneumologů hodnotí pomocí FEV1 (objem usilovně vydechovaného za 1 sekundu).
- inscenuji chronická obstrukční bronchitida je charakterizována hodnotou FEV1 přesahující 50 % standardní hodnoty. V této fázi má onemocnění malý vliv na kvalitu života. Pacienti nepotřebují stálou dispenzární kontrolu pneumologa.
- Etapa II chronická obstrukční bronchitida je diagnostikována s poklesem FEV1 na 35–49 % standardní hodnoty. V tomto případě onemocnění výrazně ovlivňuje kvalitu života; Pacienti vyžadují pravidelné kontroly u pneumologa.
- Stupeň III chronická obstrukční bronchitida odpovídá FEV1 nižší než 34 % očekávané hodnoty. Zároveň dochází k prudkému poklesu tolerance vůči stresu, je vyžadována lůžková i ambulantní léčba v podmínkách pneumologických oddělení a ordinací.
Komplikacemi chronické obstrukční bronchitidy jsou plicní emfyzém, cor pulmonale, amyloidóza, respirační selhání. Pro stanovení diagnózy chronické obstrukční bronchitidy je třeba vyloučit jiné příčiny dušnosti a kašle, především tuberkulózu a rakovinu plic.
diagnostika
Program vyšetření osob s obstrukční bronchitidou zahrnuje fyzikální, laboratorní, radiologické, funkční, endoskopické studie. Povaha fyzických dat závisí na formě a stádiu obstrukční bronchitidy. Jak nemoc postupuje, chvění hlasu slábne, přes plíce se objevuje krabicový bicí zvuk a pohyblivost okrajů plic se snižuje; auskultačně zjištěno ztížené dýchání, sípání s nuceným výdechem, s exacerbací – mokrý chrapot. Po zakašlání se změní tón nebo počet sípání.
RTG plic umožňuje vyloučit lokální a diseminované plicní léze, detekovat doprovodná onemocnění. Obvykle se po 2-3 letech obstrukční bronchitidy zjistí zvýšení bronchiálního vzoru, deformace kořenů plic a emfyzém. Terapeutická a diagnostická bronchoskopie pro obstrukční bronchitidu umožňuje vyšetřit bronchiální sliznici, odebrat sputum a bronchoalveolární laváž. K vyloučení bronchiektázie může být zapotřebí bronchografie.
Nezbytným kritériem pro diagnostiku obstrukční bronchitidy je studium funkce vnějšího dýchání. Největší význam mají data spirometrie (včetně inhalačních testů), vrcholové průtokoměry, pneumotachometrie. Na základě získaných dat se zjišťuje přítomnost, stupeň a reverzibilita bronchiální obstrukce, poruchy plicní ventilace a stadium chronické obstrukční bronchitidy.
Komplex laboratorní diagnostiky vyšetřuje obecné krevní a močové testy, biochemické krevní parametry (celkový protein a proteinové frakce, fibrinogen, sialové kyseliny, bilirubin, aminotransferázy, glukózu, kreatinin aj.). Imunologické testy určují funkční schopnost subpopulace T-lymfocytů, imunoglobulinů a CEC. Stanovení CBS a složení krevních plynů umožňuje objektivně posoudit stupeň respiračního selhání u obstrukční bronchitidy.
Provádí se mikroskopické a bakteriologické vyšetření sputa a výplachové tekutiny a k vyloučení plicní tuberkulózy se provádí analýza sputa pomocí PCR a AFB. Exacerbaci chronické obstrukční bronchitidy je třeba odlišit od bronchiektázie, bronchiálního astmatu, pneumonie, tuberkulózy a rakoviny plic, plicní embolie.
Léčba obstrukční bronchitidy
Při akutní obstrukční bronchitidě je předepsán klid, dostatek tekutin, zvlhčování vzduchu, zásadité a léčivé inhalace. Je předepsána etiotropní antivirová terapie (interferon, ribavirin atd.). Při těžké bronchoobstrukci se používají spasmolytické (papaverin, drotaverin) a mukolytické (acetylcystein, ambroxol) prostředky, bronchodilatační inhalátory (salbutamol, orciprenalin, fenoterol hydrobromid). Pro usnadnění výtoku sputa se provádí perkusní masáž hrudníku, vibrační masáž, masáž zádových svalů a dechová cvičení. Antibakteriální terapie je předepsána pouze tehdy, když je připojena sekundární mikrobiální infekce.
Cílem léčby chronické obstrukční bronchitidy je zpomalení progrese onemocnění, snížení frekvence a délky exacerbací a zlepšení kvality života. Základem farmakoterapie chronické obstrukční bronchitidy je základní a symptomatická terapie. Odvykání kouření je nutností.
Základní terapie zahrnuje použití bronchodilatancií: anticholinergika (ipratropium bromid), b2-agonisté (fenoterol, salbutamol), xantiny (teofylin). Při absenci účinku léčby chronické obstrukční bronchitidy se používají kortikosteroidní léky. Ke zlepšení průchodnosti průdušek se používají mukolytické léky (ambroxol, acetylcystein, bromhexin). Léčiva mohou být podávána orálně, ve formě aerosolových inhalací, nebulizační terapie nebo parenterálně.
Při vrstvení bakteriální složky během období exacerbace chronické obstrukční bronchitidy se předepisují makrolidy, fluorochinolony, tetracykliny, b-laktamy, cefalosporiny v průběhu 7-14 dnů. Při hyperkapnii a hypoxémii je oxygenoterapie povinnou součástí léčby obstrukční bronchitidy.
Prognóza a prevence
Akutní obstrukční bronchitida dobře reaguje na léčbu. U dětí s alergickou predispozicí se může obstrukční bronchitida opakovat, což vede k rozvoji astmatické bronchitidy nebo bronchiálního astmatu. Přechod obstrukční bronchitidy do chronické formy je prognosticky méně příznivý.
Adekvátní terapie pomáhá oddálit progresi obstrukčního syndromu a respiračního selhání. Nepříznivými faktory, které zhoršují prognózu, jsou vyšší věk pacientů, komorbidity, časté exacerbace, pokračující kouření, špatná odpověď na terapii a cor pulmonale.
Mezi opatření primární prevence obstrukční bronchitidy patří dodržování zdravého životního stylu, zvýšení celkové odolnosti vůči infekcím a zlepšení pracovních podmínek a životního prostředí. Principy sekundární prevence obstrukční bronchitidy zahrnují prevenci a adekvátní léčbu exacerbací s cílem zpomalit progresi onemocnění.
1. Chronická obstrukční bronchitida: Metodická doporučení / Dotsenko E.A., Zmachinskaya I.M., Nerobeeva S.I. – 2006.
2. Recidivující obstrukční bronchitida u malých dětí: diagnostická kritéria a terapie: Abstrakt dizertační práce / Lukashova I. V. – 2005.
3. Akutní obstrukční bronchitida u malých dětí: riziko vývoje a rysy kurzu / Denisevich I.O., Kalchenko K.O. // Sborník materiálů z konference “Aktuální problémy moderní medicíny a farmacie – 2015”.