Nefropatie těhotenství – klinická forma pozdní toxikózy, která v typických případech zahrnuje triádu příznaků: edém, arteriální hypertenze a proteinurie. Někdy se nefropatie těhotenství projevuje dvěma pojmenovanými příznaky; vzácně, v monosymptomatických případech – jeden (hypertenze nebo proteinurie). Diagnostika nefropatie u těhotných žen je založena na zjištění zjevných i skrytých otoků, vysokého krevního tlaku a bílkovin v moči ve třetím trimestru těhotenství. Léčba nefropatie u těhotných žen se provádí v porodnické nemocnici a zahrnuje předepsání ochranného režimu, diety, hypotenzních, diuretických a sedativních léků.
- Příčiny nefropatie u těhotných žen
- Příznaky nefropatie u těhotných žen
- Diagnostika nefropatie u těhotných žen
- Léčba nefropatie u těhotných žen
- Prognóza nefropatie u těhotných žen
- Prevence nefropatie u těhotných žen
- Ceny za ošetření
Přehled
Pozdní toxikóza těhotenství (gestóza) označuje patologické stavy, které se vyskytují v druhé polovině těhotenství a odezní po ukončení těhotenství nebo porodu. Gynekologie klasifikuje pozdní toxikózu jako vodnatelnost, těhotenskou nefropatii, preeklampsii a eklampsii, což jsou současně stadia jednoho patologického procesu. Pozdní toxikóza obvykle začíná vodnatelností (edémem), dále se může rozvinout v nefropatii těhotenství, preeklampsii a eklampsii. Přechod z jedné formy toxikózy na druhou může být pozvolný, se zhoršujícími se příznaky, nebo velmi rychlý, bleskurychlý.
Rozlišuje se primární nefropatie, která se vyvíjí u těhotných žen s nekomplikovanou somatickou anamnézou, a kombinovaná pozdní toxikóza, která se vyskytuje na pozadí dříve existující pyelonefritidy, glomerulonefritidy, hypertenze a srdečních vad (sekundární nefropatie těhotenství). Z faktorů perinatální dětské a mateřské úmrtnosti je jednou z hlavních příčin nefropatie těhotenství. Výskyt nefropatie u těhotných žen se podle různých studií pohybuje v rozmezí 2,2–15,0 %.
Příčiny nefropatie u těhotných žen
Předpokládá se, že výskyt nefropatie je spojen se selháním adaptačních mechanismů těla těhotné ženy na nový stav. Těhotenská nefropatie je charakterizována generalizovaným spasmem arteriol, změnami hemodynamiky, zvýšenou vaskulární permeabilitou, poklesem BCC, poruchou mikrocirkulace životně důležitých orgánů, což vede k hypoxii, metabolickými poruchami, především poruchou metabolismu voda-sůl a bílkovin.
Existuje několik hypotéz vysvětlujících příčiny nefropatie u těhotných žen. Jedna z teorií uvádí jako rozhodující moment akumulace škodlivých metabolických produktů v ischemické placentě a děloze. Mezi toxické metabolity patří antigeny, které způsobují tvorbu komplexů antigen-protilátka s jejich následným ukládáním v ledvinách a poškozením ledvinových glomerulů. Placenta navíc začíná produkovat vazopresorické látky, které vedou k rozsáhlému spasmu arteriol. Je možné, že tromboplastiny vstupující do celkového krevního řečiště z ischemické placenty vyvolají rozvoj syndromu DIC, doprovázeného opakovaným tromboembolismem ledvinových a plicních cév.
Další teorie rozvoje nefropatie u těhotných žen je založena na hypotéze hormonální nerovnováhy. Metabolické produkty hromadící se v ischemické placentě a děloze stimulují produkci prostaglandinů a vazokonstriktorů, hormonů nadledvin (aldosteron, katecholaminy), syntézu hormonu reninu ledvinami a jeho extrarenální produkci samotnou dělohou a placentou.
Významný podíl na vzniku nefropatie u těhotných žen je připisován imunologickým konfliktům mezi organismy matky a plodu s tvorbou CIC, včetně IgG, IgM a frakce komplementu C3. Na tomto pozadí se v těle těhotné ženy produkují biologicky aktivní látky: acetylcholin, histamin, serotonin atd.
Při rozvoji nefropatie u těhotných žen je důležitým faktorem narušení funkce centrálního nervového systému, o čemž svědčí změny na EEG mozku, zaznamenané ještě před rozvojem příznaků toxikózy. Těhotenská nefropatie se nejčastěji rozvíjí během prvního těhotenství nebo vícečetného těhotenství. Hypertenze, obezita, srdeční vady, diabetes mellitus, dříve prodělaná pyelonefritida a glomerulonefritida predisponují k rozvoji těhotenské nefropatie.
Oběhové poruchy vyvíjející se v ledvinách vedou k zadržování tekutin a sodíku v tkáních (edém), výskyt bílkovin v moči (proteinurie) a nadměrné uvolňování reninu do krve vede k přetrvávajícím cévním křečím a zvýšenému krevnímu tlaku. Při nefropatii těhotenství trpí také myokard, játra a krevní cévy mozku. V důsledku narušení placentární cirkulace se může vyvinout fetální hypotrofie a hypoxie.
Příznaky nefropatie u těhotných žen
Těhotenská nefropatie se obvykle rozvíjí po 20. týdnu těhotenství. Jeho vzniku předchází vodnatelnost těhotných žen, charakterizovaná výskytem skrytého a zjevného přetrvávajícího otoku s normálním krevním tlakem a absencí bílkovin v moči. Při nepříznivém vývoji přechází vodnatelnost do dalšího stadia toxikózy – nefropatie těhotenství.
Stálým příznakem nefropatie u těhotných žen je progresivní arteriální hypertenze se zvýšením nejprve diastolického a poté systolického krevního tlaku. Proteinurie se zvyšuje 3-6 týdnů po zjištění hypertenze. Závažnost otoku se liší od mírných otoků rukou a obličeje až po rozsáhlé otoky celého těla. V závislosti na závažnosti příznaků se u těhotných žen rozlišují 3 stupně závažnosti nefropatie.
Ve fázi I není krevní tlak vyšší než 150/90 mm Hg. ulice.; proteinurie je do 1 g/l; je zaznamenán otok dolních končetin. Fáze II nefropatie těhotenství je charakterizována zvýšením krevního tlaku na 170/110 mm Hg. Umění. (s rozdílem pulzů alespoň 40); proteinurie do 3 g/l, výskyt hyalinních odlitků v moči; otoky v dolních končetinách a v oblasti přední břišní stěny; diuréza nejméně 40 ml za hodinu. Ve stadiu III nefropatie v těhotenství se krevní tlak zvyšuje na více než 170/110 mm Hg. Umění. (s amplitudou pulzu menší než 40); proteinurie přesahuje 3 g/l, v moči se nacházejí zrnité odlitky; edém se stává generalizovaným; diuréza klesá na méně než 40 ml za hodinu.
Při nefropatii v těhotenství jsou také pozorovány žízeň, závratě, špatný spánek, slabost, dušnost, dyspepsie, plynatost, zhoršení zraku a bolesti dolní části zad. Při poškození jater dochází k bolesti v pravém hypochondriu, játra se zvětšují, někdy se objevuje žloutenka. V případě poškození myokardu je pozorován rozvoj ischemické kardiomyopatie.
Při časném nástupu a déletrvajícím průběhu gravidní nefropatie je větší pravděpodobnost jejího přechodu do dalších stadií – preeklampsie a eklampsie. Nefropatie u těhotných žen může vést ke spontánnímu potratu, retardaci růstu plodu, předčasné abrupci placenty, hypoxii nebo asfyxii plodu, předčasnému a komplikovanému porodu (anomálie porodu, krvácení).
Diagnostika nefropatie u těhotných žen
Nefropatii u těhotných žen zjistí gynekolog pozorováním ženy na základě charakteristických příznaků. Klasická triáda nefropatie se navíc vyskytuje pouze u 50–60 % těhotných žen, zbytek může mít jeden nebo dva příznaky.
Rozpoznání nefropatie u těhotných žen usnadňuje správné vedení těhotenství s pravidelným měřením krevního tlaku, dynamickým sledováním přírůstku hmotnosti, stanovením objemu diurézy a celkovým rozborem moči. K objasnění stavu placenty a plodu se provádí dopplerovská ultrasonografie uteroplacentárního prokrvení, kardiotokografie, fonokardiografie plodu a porodnický ultrazvuk. Při vyšetření očního pozadí u žen s těhotenskou nefropatií se zjišťují známky zúžení tepen a dilatace žil.
Těhotenská nefropatie se odlišuje od pyelonefritidy, glomerulonefritidy, symptomatické hypertenze, nádorů nadledvin (feochromocytom, Connův syndrom). Na diagnostice nefropatie u těhotných žen se mohou podílet tito specialisté: oftalmolog, nefrolog, endokrinolog, neurolog, kardiolog. Dále může být nutné provést ultrazvuk ledvin a nadledvin, EKG, biochemické vyšetření krve a moči, koagulogram, kultivaci moči a stanovení hormonů (renin, aldosteron, katecholaminy).
Léčba nefropatie u těhotných žen
Nefropatie vyžaduje hospitalizaci; pro stadia I a II – na všeobecném oddělení patologie těhotných žen, pro stadium III – na jednotce intenzivní péče. V nemocnici se pečlivě sleduje krevní tlak, hladina elektrolytů a funkce ledvin.
Povinnou podmínkou léčby je dodržování terapeutických a ochranných opatření: klid na lůžku, dostatečný odpočinek a spánek a užívání sedativ. Dieta pro nefropatii u těhotných žen spočívá v omezení denního příjmu soli na 1,5-2,5 g, tekutin na 1 l a tuků. Denní strava by měla obsahovat dostatečné množství bílkovin, ovoce, zeleniny, potravin bohatých na draslík a sacharidy. Týdně se konají postní dny (kefír, sušené ovoce, tvaroh atd.).
Medikamentózní terapie je zaměřena na zmírnění angiospasmu, normalizaci mikro- a makrohemodynamiky a kompenzaci ztráty bílkovin. V případě nefropatie gravidity jsou léky první volby spazmolytika (papaverin, platifillin, drotaverin), antihypertenziva (síran hořečnatý), diuretika, draselné preparáty, antiagregancia (dipyridamol), proteinové preparáty (plazma, albumin) atd. Infuzní terapie nefropatie, gravidita se provádí pod kontrolou BCC, elektrolýza diureza V případě nefropatie u těhotných žen mohou být předepsány sezení hirudoterapie a kyslíkové baroterapie. Pokud je konzervativní léčba nefropatie neúčinná (do 1-2 týdnů u stadia I a 1-2 dnů u stadia III), těhotná žena vyžaduje urgentní porod.
Prognóza nefropatie u těhotných žen
Při dodržení režimu a adekvátní terapie je nefropatie u těhotných obvykle vyléčitelná. Pokud se příznaky nefropatie zmírní, lze těhotenství zachránit. Během porodu je nutné sledování stavu plodu a matky, pečlivé tišení bolesti a prevence hypoxie plodu. Následně je nutné novorozence vyšetřit na intrauterinní hypoxii a intenzivně sledovat neonatologa. Po porodu u ženy zmizí otoky, hypertenze a proteinurie a obnoví se funkce ledvin.
Časný nástup a přetrvávající průběh těhotenské nefropatie má nepříznivou prognózu pro plod i matku. Přetrvávající formy nefropatie se často vyvinou v preeklampsii a eklampsii, které mohou vyústit v intrauterinní odumření plodu a smrt těhotné ženy.
Prevence nefropatie u těhotných žen
Během těhotenství je nutné systematicky sledovat krevní tlak, přírůstek hmotnosti, vylučovací funkci ledvin těhotné ženy a včas identifikovat a zastavit počáteční projevy toxikózy. Těhotné ženy s extragenitální patologií, která slouží jako pozadí pro rozvoj nefropatie, vyžadují obzvláště pečlivé pozorování porodníkem-gynekologem.