Intrauterinní infekce — skupina infekčních a zánětlivých patologií plodu a novorozence způsobených různými patogeny a vyvíjejících se v důsledku infekce plodu během nitroděložního vývoje a/nebo porodu. Intrauterinní infekce mohou způsobit nitroděložní růstovou retardaci plodu, jeho nitroděložní odumření, mohou vést ke spontánnímu potratu, předčasnému porodu, tvorbě malformací plodu, poškození jeho centrální nervové soustavy a vnitřních orgánů a novorozenecké úmrtnosti dětí.
Pojem infekce TORCH nebo, jak se také nazývá, syndrom TORCH, byl identifikován Světovou zdravotnickou organizací v roce 1971. Tato zkratka získala svůj název podle prvních písmen nitroděložních infekcí, které se nejvíce rozšířily:
T – Toxoplazmóza – toxoplazmóza;
O – Jiné (přeloženo z angličtiny jako „ostatní“). Do této skupiny patří: hepatitida, syfilis, mykoplazma, infekce HIV a další infekce;
R – zarděnky – zarděnky;
C – Cytomegalovirus – cytomegalovirus;
Virus H-Herpes simplex – herpes.
Příčiny intrauterinních infekcí
Zdrojem nitroděložních infekcí pro plod je infikovaná matka. Infekce během nitroděložního vývoje nastává transplacentárním nebo vzestupným přenosovým mechanismem a během porodu – kontaktem nebo aspirací. Možná je i iatrogenní infekce plodu, ke které může dojít např. při podávání imunoglobulinů nebo plazmy plodu cévami pupeční šňůry, dále při kordocentéze nebo amniocentéze těhotné ženy.
V prenatálním období je infekce plodu nejčastěji spojena s intracelulárními patogeny, mezi které patří mykoplazma a toxoplazma a také viry (HIV, hepatitida, cytomegalovirus, herpes, zarděnky).
Při porodu je nejčastěji pozorována mikrobiální kontaminace způsobená přítomností bakteriálních agens v porodních cestách matky. Nejrozšířenější jsou streptokoky, enterokoky, Pseudomonas aeruginosa, gonokoky a další mikroorganismy.
Normálně většina prvoků a bakterií není schopna projít placentární bariérou. Pokud je však placenta poškozena, existuje vysoká pravděpodobnost prenatální mikrobiální kontaminace.
Rizikové faktory pro rozvoj nitroděložních infekcí zahrnují:
- komplikovaná porodnická a gynekologická anamnéza, vyjádřená přítomností salpingoforitidy, endocervitidy, nespecifické kolpitidy a sexuálně přenosných infekcí u matky;
- přítomnost ložisek chronického zánětu a infekčních onemocnění v těle těhotné ženy;
- Nepříznivé těhotenství, doprovázené gestózou, hrozbou potratu, předčasným odloučením placenty.
Příznaky intrauterinní infekce
Klinický obraz nitroděložní infekce může být různý a závisí především na druhu patogenu a stádiu těhotenství, ve kterém k infekci došlo. Při infekci během prvních deseti týdnů těhotenství dochází ve většině případů ke spontánnímu potratu. Rozvoj nitroděložních infekcí před 12. týdnem těhotenství může vést k narození mrtvého dítěte nebo způsobit závažné malformace. Infekce plodu ve druhém a třetím trimestru těhotenství může způsobit poškození jeho jednotlivých orgánů nebo se projevit jako generalizovaná forma infekce.
Je možné předpokládat intrauterinní infekci plodu během porodu. Tuto skutečnost může naznačovat zakalená plodová voda obsahující mekonium a ztenčující nepříjemný zápach. Novorozenci s intrauterinní infekcí se často rodí dříve, než se očekávalo, s nízkou tělesnou hmotností a prožívají stav asfyxie. Také od prvních dnů života mohou takové děti zažít:
- zvětšená játra;
- žloutenka;
- vyrážky na kůži;
- letargie;
- bledost pokožky;
- horečka nebo hypotermie;
- špatná chuť k jídlu, opožděný přírůstek hmotnosti;
- nadýmání, zvracení, nadměrná regurgitace po jídle;
- neurologické poruchy (křeče, zvýšená excitabilita, snížený svalový tonus);
- srdeční selhání;
- respirační poruchy.
terapie
Léčba intrauterinní infekce je zaměřena na zničení původce patologického procesu a obnovení změn způsobených aktivní aktivitou patogenů. Léčebná opatření jsou předepsána individuálně, s přihlédnutím k původci infekčního procesu zjištěnému během diagnostických opatření a charakteristikám stávajícího klinického obrazu.
Podle obecných zásad léčby TORCH syndromu je po narození dítěti nasazena imunoterapie zaměřená na aktivaci obranyschopnosti organismu, včetně použití imunoglobulinů (specifických i polyvalentních) a imunomodulátorů. Součástí komplexu léčebných opatření je i antivirová terapie, prováděná především na bázi acykloviru. Antifungální léky se používají k léčbě některých onemocnění zahrnutých do TORCH syndromu (novorozenecká kandidóza).
Pro léčbu bakteriálních infekcí je povinnou součástí antibiotická terapie s použitím antibakteriálních léků, které mají široké spektrum účinku (aminoglykosidy, cefalosporiny). K léčbě syfilis jsou předepsány antibakteriální léky skupiny penicilinů. Základem terapie chlamydií a mykoplazmózy jsou makrolidová antibiotika. Při předepisování antibakteriálních léků novorozenci je třeba vzít v úvahu vedlejší účinky léku a související nepříznivé důsledky, včetně narušení mikroflóry a rozvoje lékové rezistence.
Syndromová terapie v léčbě infekcí TORCH je zaměřena na zmírnění jednotlivých projevů patologických stavů, které vznikly na pozadí intrauterinní infekce (neurologický symptom, pneumonie, hepatitida atd.). Tento typ terapie má zvláštní význam u vrozených zarděnek, pro které neexistuje specifická léčba, ale pouze symptomatická terapie.
Obnovu změn, ke kterým došlo pod vlivem infekcí TORCH souvisejících s vývojovými vadami, spolu s lékovou terapií lze provést chirurgickým zákrokem, jehož potřeba je stanovena v každém konkrétním případě individuálně.
Prognóza a prevence
Prognóza infekcí TORCH závisí na konkrétním typu onemocnění, době jeho záchytu a nezbytných léčebných opatřeních. Lokální intrauterinní infekce často vedou k vážnému poškození vnitřních orgánů. Generalizované formy mají nepříznivou prognózu – v 80 % případů dochází k úmrtí v novorozeneckém období. Největší nebezpečí představují zarděnky, které v 9 z 10 případů postihují plod. Některé z patologií komplexu TORCH, například parvovirus, se přenášejí na plod v ne více než 10% případů. A včasná diagnóza infekce HIV a těhotná žena, která dostane nezbytnou medikamentózní podporu, snižuje pravděpodobnost infekce dítěte na 4 %.
Aby se snížila pravděpodobnost rozvoje nitroděložních infekcí, jako preventivní opatření je nutné:
- plánovat těhotenství, předem podstoupit všechna nezbytná vyšetření a testy, včetně genitálních infekcí a infekcí TORCH, a provádět terapii zjištěných patologií;
- vyloučit kontakty těhotné ženy s pacienty s infekčními chorobami (včetně případů příznaků akutních respiračních infekcí, pod jejichž maskou se může skrývat cytomegalovirová infekce);
- zaregistrovat se na prenatální poradně v raných fázích těhotenství, provést všechna požadovaná screeningová vyšetření a provést laboratorní testy.
Ženy, které dříve neměly zarděnky a nebyly očkovány proti této nemoci, musí podstoupit vhodné očkování nejpozději tři měsíce před otěhotněním.
Intrauterinní infekce – skupina onemocnění plodu a novorozence, která se vyvinou v důsledku infekce v prenatálním období nebo během porodu. Nitroděložní infekce může vést k úmrtí plodu, samovolnému potratu, zpomalení nitroděložního růstu, předčasnému porodu, vzniku vrozených vad, poškození vnitřních orgánů a centrálního nervového systému. Metody diagnostiky intrauterinních infekcí zahrnují mikroskopické, kultivační, imunoenzymové a molekulárně biologické studie. Léčba intrauterinních infekcí se provádí pomocí imunoglobulinů, imunomodulátorů, antivirových a antibakteriálních léků.
- Příčiny intrauterinních infekcí
- Klasifikace
- Příznaky intrauterinních infekcí
- Vrozená toxoplazmóza
- Vrozená zarděnka
- Vrozená cytomegalie
- Vrozená herpetická infekce
Přehled
Intrauterinní infekce jsou patologické procesy a onemocnění způsobené prenatální a intrapartální infekcí plodu. Skutečná prevalence nitroděložních infekcí nebyla stanovena, nicméně podle zobecněných údajů se nejméně 10 % novorozenců rodí s vrozenou infekcí. Závažnost problému nitroděložních infekcí v pediatrii je dána vysokými reprodukčními ztrátami, časnou novorozeneckou morbiditou vedoucí k invaliditě a postnatální smrti dětí. Problematika prevence nitroděložních infekcí leží v oblasti zvažování porodnictví a gynekologie, neonatologie a pediatrie.
Příčiny intrauterinních infekcí
Intrauterinní infekce vznikají jako následek infekce plodu v prenatálním období nebo přímo během porodu. Obvykle je zdrojem nitroděložní infekce pro dítě matka, tedy existuje vertikální přenosový mechanismus, který je v prenatálním období realizován cestou transplacentární nebo ascendentní (přes infikovanou plodovou vodu) a v intranatálním období aspirační nebo kontaktní cestou.
Méně často se v těhotenství vyskytuje iatrogenní infekce plodu, kdy žena podstupuje invazivní prenatální diagnostiku (amniocentéza, kordocentéza, biopsie choriových klků), podávají se plodu krevní produkty přes cévy pupeční šňůry (plazma, červené krvinky, imunoglobuliny), atd.
V prenatálním období je infekce plodu obvykle spojena s virovými původci (viry zarděnek, herpes, cytomegalie, hepatitida B a C, Coxsackie, HIV) a intracelulárními patogeny (toxoplazmóza, mykoplazmóza).
V intranatálním období častěji dochází k mikrobiální kontaminaci, jejíž povaha a rozsah závisí na mikrobiální krajině porodních cest matky. Z bakteriálních původců jsou to nejčastěji enterobakterie, streptokoky skupiny B, gonokoky, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Klebsiella aj. Placentární bariéra je pro většinu bakterií a prvoků neprostupná, pokud je však placenta poškozena a vzniká fetoplacentární insuficience, prenatální může dojít k mikrobiální infekci (například původcem syfilis). Navíc nelze vyloučit intrapartální virovou infekci.
Faktory vzniku nitroděložních infekcí jsou zatížená porodnická a gynekologická anamnéza matky (nespecifická kolpitida, endocervicitida, pohlavně přenosné choroby, salpingoforitida), nepříznivý průběh těhotenství (hrozba potratu, gestóza, předčasné abrupce placenty) a infekční morbidita těhotné . Riziko rozvoje manifestní formy nitroděložní infekce je výrazně vyšší u nedonošených dětí a v případech, kdy je žena primárně infikována během těhotenství.
Závažnost klinických projevů intrauterinní infekce je ovlivněna načasováním infekce a typem patogenu. Pokud tedy dojde k infekci v prvních 8-10 týdnech embryogeneze, těhotenství obvykle končí spontánním potratem. Intrauterinní infekce, které se vyskytují v časném fetálním období (před 12. týdnem těhotenství), mohou vést k narození mrtvého dítěte nebo ke vzniku hrubých malformací. Intrauterinní infekce plodu ve druhém a třetím trimestru těhotenství se projevuje poškozením jednotlivých orgánů (myokarditida, hepatitida, meningitida, meningoencefalitida) nebo generalizovanou infekcí.
Je známo, že závažnost projevů infekčního procesu u těhotné ženy a u plodu se nemusí shodovat. Asymptomatický nebo minimálně symptomatický průběh infekce u matky může způsobit těžké poškození plodu, včetně jeho smrti. To je způsobeno zvýšeným tropismem virových a mikrobiálních patogenů vůči embryonálním tkáním, zejména centrálnímu nervovému systému, srdci a orgánu zraku.
Klasifikace
Etiologická struktura intrauterinních infekcí naznačuje jejich rozdělení na:
- virový (virová hepatitida, herpes, zarděnky, ARVI, cytomegalie, příušnice, enterovirová infekce)
- bakteriální (tuberkulóza, syfilis, listerióza, sepse)
- parazitický и houbové (mykoplazmóza, toxoplazmóza, chlamydie, kandidóza atd.)
Zkratka TORCH syndrom se používá pro označení skupiny nejčastějších intrauterinních infekcí, kam patří toxoplazmóza, zarděnky, cytomegalovirus a herpes simplex. Písmeno O (jiné) označuje další infekce, včetně virové hepatitidy, infekce HIV, planých neštovic, listeriózy, mykoplazmózy, syfilis, chlamydií atd.).
Příznaky intrauterinních infekcí
Na přítomnost nitroděložní infekce u novorozence lze mít podezření již během porodu. Intrauterinní infekci může naznačovat odtok zakalené plodové vody, kontaminované mekoniem a nepříjemně zapáchající, a stav placenty (pletora, mikrotrobóza, mikronekróza). Děti s intrauterinní infekcí se často rodí ve stavu asfyxie, s prenatální podvýživou, zvětšenými játry, malformacemi nebo stigmaty dysembryogeneze, mikrocefalie a hydrocefalu. Od prvních dnů života mají žloutenku, prvky pyodermie, roseolózní nebo vezikulární vyrážky na kůži, horečku, křečový syndrom, respirační a kardiovaskulární poruchy.
Časné novorozenecké období s nitroděložními infekcemi je často zhoršeno intersticiální pneumonií, omfalitidou, myokarditidou nebo karditidou, anémií, keratokonjunktivitidou, chorioretinitidou, hemoragickým syndromem atd. Při instrumentálním vyšetření může jít o vrozený šedý zákal, glaukom, vrozené srdeční vady, cysty a kalcifikace mozku zjištěna u novorozenců.
V perinatálním období dítě zažívá častou a hojnou regurgitaci, svalovou hypotenzi, syndrom deprese centrálního nervového systému a šedou barvu kůže. V pozdějších stádiích, s dlouhou inkubační dobou nitroděložní infekce, je možný rozvoj pozdní meningitidy, encefalitidy a osteomyelitidy.
Uvažujme o projevech hlavních intrauterinních infekcí, které tvoří TORCH syndrom.
Vrozená toxoplazmóza
Intrauterinní infekce jednobuněčným prvokem parazitem Toxoplasma Gondii vede k těžkému poškození plodu – opoždění vývoje, vrozené vývojové vady mozku, očí, srdce, kostry.
Po porodu v akutním období se intrauterinní infekce projevuje horečkou, žloutenkou, edematózním syndromem, exantémem, krvácením, průjmem, křečemi, hepatosplenomegalií, myokarditidou, nefritidou, zápalem plic. V subakutním průběhu dominují známky meningitidy nebo encefalitidy. Při chronické perzistenci se rozvíjí hydrocefalus s mikrocefalií, iridocyklitida, strabismus a atrofie zrakového nervu. Někdy se vyskytují monosymptomatické a latentní formy intrauterinní infekce.
Mezi pozdní komplikace vrozené toxoplazmózy patří mentální retardace, epilepsie a slepota.
Vrozená zarděnka
Intrauterinní infekce se vyskytuje v důsledku zarděnek během těhotenství. Pravděpodobnost a následky infekce plodu závisí na gestačním věku: v prvních 8 týdnech riziko dosahuje 80 %; Následky intrauterinní infekce mohou zahrnovat spontánní potrat, embryo- a fetopatii. Ve druhém trimestru je riziko intrauterinní infekce 10-20%, ve třetím – 3-8%.
Děti s intrauterinní infekcí se obvykle rodí předčasně nebo s nízkou porodní hmotností. Novorozenecké období je charakterizováno hemoragickou vyrážkou a prodlouženou žloutenkou.
Klasické projevy vrozené zarděnky představuje Gregova triáda: poškození oka (mikroftalmie, šedý zákal, glaukom, chorioretinitida), vrozená srdeční vada (patent ductus arteriosus, ASD, VSD, plicní stenóza), poškození sluchového nervu (senzorineurální hluchota). Pokud se v druhé polovině těhotenství rozvine nitroděložní infekce, má dítě obvykle retinopatii a hluchotu.
Kromě hlavních projevů vrozené zarděnky může mít dítě i další anomálie: mikrocefalii, hydrocefalus, rozštěp patra, hepatitidu, hepatosplenomegalii, malformace urogenitálního systému a skeletu. Intrauterinní infekce si v budoucnu připomíná zaostávání ve fyzickém vývoji dítěte, mentální retardaci nebo mentální retardaci.
Vrozená cytomegalie
Intrauterinní infekce cytomegalovirovou infekcí může vést k lokálnímu nebo celkovému poškození mnoha orgánů, imunodeficienci a hnisavě-septickým komplikacím. Vrozené vývojové vady obvykle zahrnují mikrocefalii, mikrogyrii, mikroftalmii, retinopatii, šedý zákal, vrozenou srdeční vadu aj. Novorozenecké období vrozené cytomegalie komplikuje žloutenka, hemoragický syndrom, oboustranný zápal plic, intersticiální nefritida a anémie.
Mezi dlouhodobé následky intrauterinní infekce patří slepota, senzorineurální hluchota, encefalopatie, cirhóza jater a pneumoskleróza.
Vrozená herpetická infekce
Intrauterinní herpetická infekce se může vyskytovat v generalizované (50 %), neurologické (20 %), mukokutánní formě (20 %).
Generalizovaná intrauterinní kongenitální herpetická infekce se vyskytuje s těžkou toxikózou, syndromem respirační tísně, hepatomegalií, žloutenkou, pneumonií, trombocytopenií, hemoragickým syndromem. Neurologická forma vrozeného oparu se klinicky projevuje encefalitidou a meningoencefalitidou. Intrauterinní herpetická infekce s rozvojem kožního syndromu je doprovázena výskytem vezikulární vyrážky na kůži a sliznicích, včetně vnitřních orgánů. Když se rozvine bakteriální infekce, rozvine se novorozenecká sepse.
Intrauterinní herpetická infekce u dítěte může vést ke vzniku vývojových vad – mikrocefalie, retinopatie, hypoplazie končetin (kortikální nanismus). Mezi pozdní komplikace vrozeného herpesu patří encefalopatie, hluchota, slepota a opožděný psychomotorický vývoj.
diagnostika
V současné době je prenatální diagnostika nitroděložních infekcí naléhavým úkolem. Za tímto účelem se v časných stádiích těhotenství provádí mikroskopie stěru, bakteriologická kultivace pochvy na flóru, PCR vyšetření seškrabů a vyšetření na komplex TORCH. Invazivní prenatální diagnostika (aspirace choriových klků, amniocentéza s vyšetřením plodové vody, kordocentéza s vyšetřením pupečníkové krve) je indikována u těhotných žen s vysokým rizikem rozvoje intrauterinní infekce.
Pomocí porodnického ultrazvuku je možné identifikovat echografické markery intrauterinních infekcí. Nepřímé echografické známky intrauterinní infekce zahrnují oligohydramnion nebo polyhydramnion; přítomnost hyperechogenní suspenze v plodové vodě nebo amniotických provazcích; hypoplazie choriových klků, placentitida; předčasné stárnutí placenty; edematózní syndrom plodu (ascites, perikarditida, pleurisy), hepatosplenomegalie, kalcifikace a malformace vnitřních orgánů atd. V procesu dopplerovského vyšetření průtoku krve se odhalují poruchy fetálně-placentárního průtoku krve. Kardiotokografie odhalí známky hypoxie plodu.
Po narození dítěte se pro spolehlivé ověření etiologie nitroděložní infekce používají vyšetřovací metody mikrobiologické (virologické, bakteriologické), molekulárně biologické (hybridizace DNA, PCR), sérologické (ELISA). Histologické vyšetření placenty má důležitou diagnostickou hodnotu.
Novorozence s nitroděložními infekcemi v prvním dni života by měl dle indikací vyšetřit dětský neurolog, dětský kardiolog, dětský oftalmolog a další specialisté. Je vhodné provádět echokardiografii, neurosonografii, oftalmoskopii a vyšetření sluchu metodou evokované otoakustické emise.
Léčba nitroděložních infekcí
Obecné zásady pro léčbu nitroděložních infekcí zahrnují imunoterapii, antivirovou, antibakteriální a syndromickou terapii.
Imunoterapie zahrnuje použití polyvalentních a specifických imunoglobulinů, imunomodulátorů (interferonů). Cílená antivirová terapie se provádí především acyklovirem. Pro antimikrobiální terapii bakteriálních intrauterinních infekcí se používají širokospektrá antibiotika (cefalosporiny, aminoglykosidy, karbapenemy), pro mykoplazmové a chlamydiové infekce makrolidy.
Syndromová terapie nitroděložních infekcí je zaměřena na zmírnění jednotlivých projevů perinatálního poškození centrálního nervového systému, hemoragického syndromu, hepatitidy, myokarditidy, zápalu plic atd.
Prognóza a prevence
U generalizovaných forem intrauterinních infekcí dosahuje mortalita v novorozeneckém období 80 %. U lokálních forem dochází k vážnému poškození vnitřních orgánů (kardiomyopatie, CHOPN, intersticiální nefritida, chronická hepatitida, cirhóza aj.). Téměř ve všech případech vedou intrauterinní infekce k poškození centrálního nervového systému.
Prevence nitroděložních infekcí spočívá v předkoncepční přípravě, léčbě pohlavně přenosných chorob před otěhotněním, vyloučení kontaktu těhotné s infekčními pacientkami a úpravě programu vedení těhotenství u rizikových žen. Ženy, které dříve neměly zarděnky a nebyly očkovány, by měly být očkovány nejpozději 3 měsíce před očekávaným těhotenstvím. V některých případech mohou být intrauterinní infekce základem pro umělé ukončení těhotenství.