Předčasná ejakulace (PE) je běžná sexuální dysfunkce. Diagnóza PE je založena na načasování ejakulace, schopnosti ji kontrolovat a emočním dopadu na pacienta. Fyziologie ejakulace je základem pro diagnostiku a léčbu PE, tyto otázky jsou podrobně rozebrány v článku. Metodou volby v léčbě PE je v současnosti farmakoterapie. Používají se selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), především dapoxetin. Velké množství údajů naznačuje účinnost a bezpečnost léku. Dapoxetin prokázal dobrou snášenlivost a žádné závažné vedlejší účinky. Dnes je Primaxetine® jediným oficiálním léčivým přípravkem obsahujícím dapoxetin dostupným v Ruské federaci. Spolu se SSRI se alternativně předepisuje tramadol nebo lokální anestetika. V případech stížností na PE se současnou erektilní dysfunkcí se používají inhibitory fosfodiesterázy typu 5. Zvláštní místo v léčbě PE zaujímají behaviorální strategie, nejčastěji používané v kombinaci s farmakoterapií.
Klíčová slova: předčasná ejakulace, předčasná ejakulace, serotonin, SSRI, dapoxetin, primaxetin.
Demidko Yu.L., Grigoryan V.A., Krupinov G.E., Novichkov N.D., Bayduvaliev A.M., Tereshchenko V.A.
Státní lékařská univerzita Sechenov, Moskva
Předčasná ejakulace (PE) je běžná sexuální porucha. Diagnóza PE je založena na době začátku ejakulace, schopnosti ji ovládat a emočním dopadu na pacienta. Článek podrobně popisuje problematiku diagnostiky a léčby PE na základě fyziologie ejakulace. V současné době je metodou volby v léčbě PE farmakoterapie. K tomuto účelu se používají selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), především dapoxetin. Velké množství údajů naznačuje účinnost a bezpečnost léku. Dapoxetin má dobrou snášenlivost a nemá žádné závažné vedlejší účinky. K dnešnímu dni je Primaxetine ® jediným dostupným lékem obsahujícím dapoxetin registrovaným v Rusku. Spolu s SSRI se předepisuje tramadol nebo přípravky pro lokální anestezii. V případě kombinace PE se současnou erektilní dysfunkcí se používají inhibitory fosfodiesterázy 5. typu. Behaviorální strategie hrají důležitou roli v léčbě PE, často se používají v kombinaci s medikamentózní terapií.
Klíčová slova: předčasná ejakulace, rychlá ejakulace, serotonin, SSRI, dapoxetin, primaxetin.
Citace: Demidko Yu.L., Grigoryan V.A., Krupinov G.E. Metody léčby předčasné ejakulace // RMJ. Lékařská revue. 2018. č. 2(I). S. 23–25.
Klíčová slova:
Článek přináší přehled metod léčby předčasné ejakulace. Farmakoterapie se ukázala být léčbou volby předčasné ejakulace. Používají se selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu, především dapoxetin. Zvláštní místo zaujímají behaviorální strategie, nejčastěji používané v kombinaci s medikamentózní terapií.
Předčasná ejakulace (PE) je běžná sexuální dysfunkce. Je třeba poznamenat, že pacient ne vždy přesně popisuje své stížnosti, což se stalo důvodem neustálého zlepšování definice tohoto patologického stavu. Nepřesné definice PE brání správné identifikaci její prevalence.
Podle Evropských klinických doporučení pro urologii z roku 2017 splňuje PE následující kritéria:
nastává před penetrací nebo přibližně po 1 minutě (v primární PE);
klinicky významné zkrácení trvání pohlavního styku na 3 minuty nebo méně (se získanou PE);
neschopnost ovládat ejakulaci;
psychické nepohodlí způsobené stávající ejakulační dysfunkcí a mezilidskými konflikty v páru.
Diagnóza PE je založena na načasování ejakulace, schopnosti ji kontrolovat a emočním dopadu na pacienta. PE má především negativní dopad na kvalitu života pacienta, jeho sebevědomí a vztahy v páru [1, 2]. Je třeba mít na paměti, že věk není rizikovým faktorem pro rozvoj PE [3].
Obecně by přístupy k léčbě měly být založeny na identifikaci patogenetických mechanismů tohoto onemocnění
jev.
Erekce, emise, ejakulace a orgasmus mají různé mechanismy. S výjimkou nočních emisí dochází k emisi a ejakulaci pouze při stimulaci genitálií. Emise a ejakulace představují vyvrcholení mužského pohlavního styku. Při zvýšení excitace senzorických vláken během koitu dochází k aktivaci sympatických eferentních nervů dolního hrudního a horního bederního segmentu. Aferentní vlákna, jejichž excitace vede k emisi, přecházejí jako součást pudendálního a pánevního nervu do sakrálních částí míchy a jako součást sympatických nervů do torakolumbálních částí [4].
Aktivace sympatických neuronů vede ke kontrakci nadvarlete, vas deferens, semenných váčků a prostaty; V důsledku toho je semenná tekutina vypuzována do zadních částí močové trubice. Reflexní excitace sympatických vláken způsobuje kontrakci vnitřního svěrače močového měchýře, který zabraňuje vyvržení ejakulátu do močového měchýře.
Naplnění proximální uretry spermiemi vede k excitaci aferentních vláken pohlavního nervu, která aktivuje reflexní centrum v sakrální míše, což způsobuje rytmické kontrakce ischiokavernózních a bulbokavernózních svalů umístěných na bázi penisu. Právě tento proces vede k rytmickému vypuzování spermií z močové trubice [5].
Rytmické kontrakce m. bulbospongiosus protlačují spermie nejužší částí močové trubice, která je stlačována oteklými kavernózními tělísky a houbovitým tělískem. Nakonec je vytlačen ejakulát v množství 2-5 ml. Ejakulace je zajištěna motorickými vlákny v genitálním nervu, což způsobuje kontrakce m. bulbospongiosus.
Ejakulace je zprostředkována míšním nervovým centrem pod stimulačním nebo inhibičním vlivem mozku a periferních center.
Ejakulace je tedy nedobrovolný proces. Pro jeho realizaci je nutná interakce mezi somatickým a autonomním nervovým systémem.
diagnostika
Pochopení fyziologie ejakulace tvoří základ pro diagnostiku a léčbu PE. Nejprve je nutné si ujasnit, kdy se PE objevila, od počátku sexuální aktivity nebo vznikla později. Je důležité zjistit podmínky vzniku PE, abychom pochopili, jaká forma PE probíhá – situační nebo trvalá. Je důležité zjistit specifika realizace intimního kontaktu.
Důsledky předčasné ejakulace jsou důležitou součástí diagnózy. K vyhledání pomoci pacienta nejčastěji motivuje snížení sebevědomí a zhoršení partnerského vztahu.
Je nutné zjistit, zda jsou užívány drogy a zda existuje drogová závislost. Často se PE u pacientů rozvine jako reakce na potíže s dosažením erekce [6, 7]. V tomto případě by mělo být pacientovi vysvětleno, že ztráta erekce po ejakulaci je přirozená. Mezi běžné rizikové faktory PE patří doba před ejakulací, pocit kontroly nad ejakulací, negativní emoční reakce a negativní vztahy v páru.
Objektivní ukazatel – doba intravaginálního zpoždění (IVDT) – nestačí ke stanovení diagnózy, protože tento ukazatel se významně neliší mezi muži s obtížemi a bez nich [8, 9]. Jak již bylo naznačeno výše, pro stanovení diagnózy je nutné identifikovat nejen snížení subjektivní kontroly, ale také negativní důsledky pro pacienta i pro pár jako celek. Přestože je VIVS objektivním měřítkem PE, spokojenost s pohlavním stykem a úzkost pro pacienta a pár jako celek tento ukazatel neodráží. VIS je silněji spojen s pocitem kontroly nad ejakulací než s časem do ejakulace, který sám uvedl [10].
Dotazník nástroje pro diagnostiku předčasné ejakulace (PEDT) pomáhá odlišit PE a její absenci. Umožňuje posoudit míru kontroly, frekvenci, úroveň stimulace, negativní důsledky pro pacienta a pár [11]. Arabský index předčasné ejakulace dotazník hodnotí míru touhy, stupeň erekce, spokojenost, úzkost a depresi. Obecně je princip konstrukce těchto dotazníků založen na klíčových bodech diagnostiky PE.
Nízká korelace byla zaznamenána mezi údaji PEDT a pacientovým vlastním stavem. Objektivní vyšetření pacienta se stížnostmi na PE kromě specifických otázek zahrnuje objasnění stavu kardiovaskulárního, endokrinního a nervového systému.
Specialista musí vzít v úvahu faktory, které ovlivňují trvání fáze vzrušení: věk, zda má pacient nového nebo předchozího sexuálního partnera, konkrétní okolnosti a četnost sexuálních kontaktů v poslední době [12].
Léčba
Metodou volby léčby PE je v současnosti farmakoterapie [12]. Používají se selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), především dapoxetin, krátkodobě působící lék, který lze užívat na vyžádání.
Spolu se SSRI se alternativně předepisuje tramadol nebo lokální anestetika. U pacientů se stížnostmi na PE se současnou erektilní dysfunkcí se používají inhibitory fosfodiesterázy typu 5 [12]. Zvláštní místo v léčbě PE zaujímají behaviorální strategie, nejčastěji používané v kombinaci s farmakoterapií [13].
Cílem behaviorálních technik je rozvoj intimních kontaktních dovedností, prodloužení doby před ejakulací, zvýšení sebevědomí a snížení úzkosti [13]. Strategie chování se dělí na psychoterapeutické a přímo fyzikální metody, mezi které patří technika stop-start, komprese a cvičení pro svaly pánevního dna [14]. Účinnost metod behaviorální terapie je 50–60 %, efekt je krátkodobý [12]. Behaviorální techniky se často používají v kombinaci s medikamentózní terapií.
SSRI snižují pohyb serotoninu ze synaptické štěrbiny v centrálních a periferních serotonergních neuronech. V důsledku toho se zvyšuje koncentrace serotoninu a dochází ke zvýšení stimulace postsynaptických 5-HT2C receptorů [15]. Léky v této skupině lze užívat denně nebo na vyžádání.
Inhibiční účinek serotoninu na ejakulaci je pravděpodobně způsoben spinální nebo supraspinální aktivací 5-HT1B a 5-HT2C receptorů, zatímco stimulace 5-HT1A receptorů vyvolává ejakulaci [12].
SSRI se používají k léčbě emočních poruch, ale jsou zkušenosti i s užíváním léků na oddálení ejakulace, a tak se dříve používaly u PE jako volně prodejné léky. Stejně jako u deprese se pro dosažení účinku u PE předepisují léky SSRI na 1–2 týdny.
Dlouhodobé užívání SSRI způsobuje prodloužené zvýšení koncentrace serotoninu v synaptické štěrbině, a tím znecitlivění 5-HT1A a 5-HT1B receptorů [12]. Je však třeba připomenout, že s kumulativním účinkem SSRI se zvyšuje riziko vzniku nežádoucích reakcí, včetně sebevražedného chování. Po dlouhou dobu lékaři pacientům trpícím PE na vlastní riziko předepisovali dlouhodobě působící SSRI.
Situace se změnila s příchodem léku dapoxetin, který byl vyvinut speciálně pro léčbu PE. K molekule byla přidána naftylová složka, což má za následek rychlou reabsorpci a exkreci léčiva. Právě tyto farmakokinetické vlastnosti odlišují dapoxetin od jiných SSRI.
Tuzemští urologové mají dnes přístup pouze k jednomu dapoxetinu, Primaxetinu®, který je zařazen do seznamu B a je předepisován pacientům trpícím PE. Farmakologické vlastnosti léčiva byly potvrzeny studiemi bioekvivalence. Podle nashromážděných klinických zkušeností by měla být léčba lékem zahájena dávkou 30 mg, pokud však nedojde ke správné pozitivní dynamice, má lékař možnost upravit dávkování léku na 60 mg. V současné době je dapoxetin jediným lékem, který je pro léčbu PE optimální.
Velké množství dat ukazuje na účinnost a bezpečnost léku [16]. Časový interval ejakulace po užití dapoxetinu se oproti výchozí hodnotě významně prodlužuje [13, 16]. Dapoxetin prokázal dobrou snášenlivost a žádné závažné vedlejší účinky. Většina vedlejších účinků spojených s léčbou lékem je závislá na dávce.
Rychlá absorpce dapoxetinu může po podání vést k prudkému zvýšení extracelulárních koncentrací 5-HT, což je dostatečné k překonání kompenzačních samoregulačních mechanismů.
Mezi kontraindikace dapoxetinu patří hypersenzitivita, závažné srdeční onemocnění, současné užívání inhibitorů monoaminooxidázy a SSRI, thioridazinu a zhoršená funkce jater a ledvin. Při stanovení diagnózy a upřesnění anamnézy je nutné tyto kontraindikace identifikovat.
Před příchodem dapoxetinu byly denní SSRI považovány za léčbu volby PE. Široce používaná SSRI mají podobný farmakologický mechanismus účinku, ale jejich účinek je založen na kumulativních vlastnostech léčiv, což výrazně zvyšuje riziko nežádoucích účinků. Řada studií prokázala účinnost každodenního podávání SSRI u PE [12].
Další metodou léčby PE je použití lokálních anestetik. Topické desenzibilizující látky snižují citlivost žaludu penisu a prodlužují dobu do ejakulace, aniž by narušovaly pocit ejakulace. I přes prokázané zvýšení VIVZ s použitím lokálních anestetik je účinek pomíjivý. Krémy a masti s analgetickým účinkem jsou nepohodlné k použití a jsou alergenní. Právě kvůli těmto vlastnostem se metoda nedostala do širokého použití.
Tramadol je centrálně působící analgetikum, které kombinuje aktivaci opioidních receptorů a inhibici vychytávání serotoninu a norepinefrinu. Tramadol má aktivitu na opiátových receptorech, ale také vykazuje antagonismus na norepinefrin a 5-HT transportéry. Pro léčbu PE byla prokázána účinnost a bezpečnost dvou dávek tramadolu 62 a 89 mg ve formě perorálně dispergovatelných tablet [12].
S přihlédnutím k údajům o neurofarmakologii ejakulace a mechanismu účinku tramadolu lze prodloužení doby do ejakulace vysvětlit kombinovanou stimulací mu-opiátových receptorů v CNS a zvýšenou dostupností 5-HT v mozku.
Konstrukce klinické diagnózy u pacienta se stížnostmi na PE tedy zahrnuje dobu do ejakulace, stupeň kontroly pacienta nad ejakulací, přítomnost úzkosti a deprese a nepřítomnost anatomických abnormalit. To jsou hlavní součásti diagnostiky. Zohledňuje se vznik a doba trvání stížností. Anamnéza a fyzikální vyšetření umožňují zvolit způsob léčby PE s přihlédnutím ke kontraindikacím a možným nežádoucím účinkům.
Je třeba připomenout, že v současnosti je lékem volby pro léčbu PE dapoxetin. Tento lék se používá podle potřeby 1krát denně 1–3 hodiny před očekávaným pohlavním stykem. Primaxetine® je dostupný v dávce 30 mg a je uveden v seznamu B. Použití dapoxetinu u pacientů s PE je plně v souladu s klinickými doporučeními Evropské urologické společnosti. Metody behaviorální terapie a lokální medikace mohou zlepšit účinnost léčby PE.
Závěr
Moderní přístupy k léčbě PE jsou tedy založeny na koncepci struktury a funkce serotoninových receptorů. Použití SSRI umožňuje dosáhnout klinické účinnosti. Distribuce serotoninových receptorů, které realizují různé fyziologické funkce, vysvětluje nejen zpoždění ejakulace, ale také vedlejší účinky. Délka užívání selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu zvyšuje riziko rozvoje nežádoucích účinků, což vyžaduje sledování příjmu a včasné vysazení léků. Farmakokinetika dapoxetinu umožňuje výrazné snížení výskytu nežádoucích vedlejších účinků, zlepšení stavu pacientů s předčasnou ejakulací a podávání léku na vyžádání.
Předčasná ejakulace (časná ejakulace) je mužská sexuální dysfunkce, při které k ejakulaci dochází před pohlavním stykem nebo během 1–2 minut po jeho začátku.
Předčasná ejakulace: co to je?
Délka pohlavního styku je ovlivněna velkým množstvím faktorů: fyzickým a emocionálním stavem muže, jeho životním stylem, výživou, prostředím, ale i dobou abstinence – čím častěji k pohlavnímu styku dochází, tím je normálně delší. . Trvání pohlavního styku je doba od vložení penisu do pochvy do okamžiku ejakulace a začátku mužského orgasmu. „Minimální program“ je 3 minuty, během kterých dojde k přibližně 60 třením (tj. vratným pohybům). U vrozené předčasné ejakulace (časná ejakulace) nastává okamžik ejakulace vždy nebo téměř vždy před penetrací penisu nebo do 1–2 minut po začátku pohlavního styku (PA). Pokud dojde k předčasné ejakulaci, dojde k ejakulaci 3 minuty nebo méně po začátku pohlavního styku.
Podle WHO se celosvětově 5 až 45 % mužů různého věku potýká s problémem předčasné ejakulace.
Většina mužů, u kterých dojde k předčasné ejakulaci, přitom nenavštěvuje odborníka, ale raději o problému mlčí, diskutuje o něm s přáteli nebo hledá řešení na internetu. To se děje kvůli studu a nepohodlí, nedůvěře v pozitivní výsledek. Tento přístup často vede ke zhoršení problému, konfliktům na sexuálním základě a někdy k úplnému odmítnutí sexuálního života.
Typy předčasné ejakulace
Podle klasifikace EUA (European Urological Association) může být předčasná ejakulace primární (nebo celoživotní) nebo sekundární (získaná). Primární předčasná ejakulace nastává vždy nebo téměř vždy před vaginální penetrací nebo do 1 minuty od začátku pohlavního styku. Projevuje se to od sexuálního debutu muže. Sekundární předčasná ejakulace nastává 3 minuty nebo méně po začátku pohlavního styku. Patologie se vyvíjí po období normálního sexuálního zážitku v životě muže. Navíc předčasná ejakulace (brzká ejakulace) může být situační (vyskytuje se jen za určitých podmínek, u určitých partnerů) a subjektivní (muž se sám domnívá, že má problémy s délkou pohlavního styku). V druhém případě se stav nepovažuje za skutečnou nemoc.
Každý měsíc
dáváme dárky
a nabízíme slevy až 30%
Začněte šetřit hned teď!
Příznaky předčasné ejakulace
- bolestivá ejakulace,
- neschopnost dosáhnout erekce nebo ji udržet pro intimitu,
- výrazné zkrácení délky pohlavního styku,
- nespokojenost se sexuálním životem.
Příčiny předčasné ejakulace
Primární předčasná ejakulace se obvykle vyskytuje v důsledku dědičných faktorů nebo anatomických vad genitálií.
Hlavní příčiny primární předčasné ejakulace jsou:
- zvýšená excitabilita oblastí mozkové kůry, které jsou zodpovědné za sexuální funkce;
- přecitlivělost hlavy penisu (například s fimózou – patologickým zúžením předkožky, při které je hlava téměř vždy uzavřena a nemá prakticky žádný kontakt s vnějším prostředím);
- krátká uzdička penisu (při nedostatečné délce se uzdička při pohlavním styku napne, což dodatečně stimuluje hlavu a vede k rychlé, nekontrolované ejakulaci).
Sekundární předčasná ejakulace je často způsobena psychogenními faktory.
Příčiny sekundární předčasné ejakulace:
- úzkost, stres, deprese;
- chronická prostatitida – zánět prostaty;
- syndrom chronické pánevní bolesti;
- erektilní dysfunkce;
- hypertyreóza je porucha štítné žlázy, při které produkuje příliš mnoho hormonů.
Někdy má psychogenní forma předčasné ejakulace selektivní charakter – to znamená, že se vyskytuje pouze u konkrétní ženy nebo v konkrétní situaci.
Jedním z důvodů psychogenní formy předčasné ejakulace je nedostatek důvěry mezi partnery
Riziko rozvoje předčasné ejakulace výrazně zvyšují faktory jako obezita, nepravidelný sex, zneužívání alkoholu, ale i rodinné problémy – časté konflikty, emoční chlad mezi partnery.
Obezita může vést k předčasné ejakulaci
Diagnóza předčasné ejakulace
Diagnostiku a léčbu předčasné ejakulace provádí urolog nebo androlog. Při schůzce odborník shromáždí anamnézu: zjistěte, jaké stížnosti má pacient, zeptejte se na chronická onemocnění.
Lékař bude věnovat zvláštní pozornost sexuální anamnéze. Za tímto účelem určí:
- jak často má muž předčasnou ejakulaci,
- jak moc to ovlivní jeho osobní život,
- v jakém věku jste poprvé zažili předčasnou ejakulaci,
- zda pacient užívá nějaké léky.
Poté odborník přistoupí k vyšetření. Posoudí postavu muže, vzor růstu vlasů a další sekundární sexuální charakteristiky, prozkoumá oblast genitálií na vrozené vývojové anomálie nebo známky zánětu.
Tyto informace pomáhají specialistovi pochopit, o jakém druhu patologie se diskutuje – vrozené (tj. primární) nebo získané (sekundární).
Pokud lékař zjistí známky doprovodných onemocnění, předepíše pacientovi další testy.
Obecný krevní test může potvrdit nebo vyloučit zánětlivý proces.