Pravda o ileofemorální trombóze dolních končetin. Iliofemorální trombóza dolních končetin

Ileofemorální trombóza – onemocnění charakterizované tvorbou blokády femorálních a ilických žil. Tato patologie se může vyvinout v jakémkoli věku. U dětí probíhá ileofemorální trombóza příznivě s pozitivní prognózou. U dospělých je onemocnění závažné a existuje zvýšené riziko plicní embolie.

Příčiny

Příčinou rozvoje ileofemorální trombózy je kombinace tří faktorů nazývaných Virchowova triáda: poškození vnitřní výstelky žíly, zpomalení průtoku a zvýšená viskozita krve. Při poškození celistvosti vnitřní výstelky cévy mechanickým, infekčním nebo alergickým agens dochází k jejímu zdrsnění. Lepicí látky jsou dodávány ke zdroji. Trombus je fixován v oblasti chlopně a v prvních 3-4 dnech je sraženina slabě připojena k cévní stěně a může se pohybovat s průtokem krve, což způsobuje rozvoj embolie.

Iliofemorální flebotrombóza se nejčastěji vyvíjí u lidí s predisponujícími faktory:

• lůžko;
• zranění nohou;
• infekční nemoci;
• hormonální terapie nebo užívání perorální antikoncepce;
• těhotenství a poporodní období;
• novotvary v pánevních orgánech;
• žilní kongesce na dolních končetinách, křečové žíly;
• cukrovka, nadváha

Lidé nejvíce náchylní k tvorbě trombů ve femorálních a ilických žilách jsou starší lidé, lidé s oslabeným tělem a lidé trpící chronickými onemocněními.

Příznaky

Akutní ileofemorální trombóza má ve svém průběhu 2 stádia. Příznaky se liší v závislosti na tom, v jaké fázi se nemoc nachází. Prodromální stadium je charakterizováno výskytem bolesti v různých lokalizacích. Můžete pociťovat nepohodlí v bederní oblasti, podbřišku nebo dolní končetině. Bolest je tupá a bolestivá a tělesná teplota stoupá.

Stádium výrazných příznaků ileofemorální trombózy je charakterizováno výskytem triády příznaků: silný otok, změna barvy kůže, silná bolest v holeni, tříslech a ve střední části stehna podél předního povrchu. Povaha pocitů je rozptýlená. Otok se táhne po celé noze, někdy se přesune do hýždí. Kůže zbledne nebo zmodrá. Bledost se vysvětluje křečí blízkých tepen, která je doprovázena silnou bolestí. Cyanóza ukazuje, že femorální a ilické žíly nemohou zajistit odtok krve, povrchové cévy jsou přeplněné, v důsledku toho je na kůži jasně viditelný vzor podkožních žil. Objeví se hnědé skvrny, které zmizí při použití tlaku.

Formy nemoci

Existuje klasifikace, která odráží různé formy ileofemorální trombózy, které se vyznačují specifickými projevy:

• bílá flegmasie;
• modrá bolestivá flegmasie.

Bílá flegmasie (pseudoembolismus) vzniká spasmem stehenní tepny a jejích větví. Vzniká spontánně, provází ji charakteristická pulzující bolest, studené nohy, otoky, zhoršená citlivost a motorická funkce prstů. Puls není hmatný.

Modrá bolestivá flegmasie je charakteristická pro poškození hlubokých žil. Objevuje se intenzivní bolest, vzniká hustý otok, kůže zmodrá, někdy zčerná a objeví se puchýře obsahující serózní nebo krvavou tekutinu. Puls nelze nahmatat v důsledku stlačení tepen edematózní tkání. Tělesná teplota je zvýšená.

Komplikace

Při absenci včasné lékařské péče, stejně jako při nesprávné léčbě, kdy jsou příznaky mylně považovány za projev jiné nemoci, je možný vývoj nebezpečné komplikace – plicní embolie. Akutní ileofemorální flebotrombóza navíc v těžkých případech vede ke gangréně dolní končetiny a obstrukci dolní duté žíly.

Prognóza pro pacienty závisí na stupni cévního poškození, klinických příznacích onemocnění a účinnosti terapie. Při včasné léčbě, 6 měsíců po zahájení léčby, je u většiny pacientů obnovena průchodnost cév. Pokud je onemocnění diagnostikováno v pokročilém stádiu, může dojít k rozvoji chronické žilní nedostatečnosti.

diagnostika

Pokud se objeví příznaky charakteristické pro ileofemorální trombózu, měli byste se poradit s lékařem. Diagnóza tohoto onemocnění začíná průzkumem, během kterého lékař objasňuje stížnosti, určuje rizikové faktory a anamnézu pacienta. Poté se provede vyšetření a lokalizace sraženiny se určí palpací. Je možné použít funkční test: na bérci se nasadí manžeta tonometru a aplikuje se tlak. V přítomnosti trombózy pociťuje pacient bolest při 80-110 mm Hg.

Pro diagnostiku se používají následující instrumentální výzkumné metody:

• Duplexní skenování umožňuje detekci trombotických hmot v cévách. Čím jsou hustší, tím je nemoc pokročilejší. Obrázek ukazuje chlopně ventilů v případě patologie, mohou být zvětšeny 2krát.
• Rentgenová kontrastní ileokavografie umožňuje detekci trombu při jeho rozšíření nad tříslem.
• Radionuklidová flebografie se provádí v případech individuální nesnášenlivosti kontrastní látky.
• Magnetická rezonance je vysoce přesná technika, která umožňuje minimalizovat vystavení škodlivému záření. Navíc MRI dokáže detekovat patologii v oblastech končetin, které nejsou viditelné na rentgenovém snímku.

Léčba

Léčebný režim ileofemorální trombózy dolních končetin je stanoven v závislosti na závažnosti onemocnění a stupni poškození cév, jakož i na individuálních charakteristikách pacienta. V počátečních stádiích patologie se provádí konzervativní terapie založená na užívání léků. Často je onemocnění diagnostikováno v pozdní fázi, v tomto případě, stejně jako v přítomnosti život ohrožujícího stavu, je nezbytný chirurgický zákrok.

Lékařská terapie

Hlavní složkou farmakologické léčby je užívání léků z následujících skupin:

• protidestičkové látky (Aspirin, Curantil) snižují koagulaci;
• antikoagulancia (Heparin, Warfarin) ředí krev, snižují srážlivost a tvorbu trombů;
• jako součást symptomatické terapie se používají protizánětlivé léky;
• Antibiotika eliminují infekce a používají se při zánětu postižené žíly;
• antispasmodika (No-shpa) odstraňují křeče a snižují bolest;
• Trombolytika (streptokináza) rozpouštějí sraženinu.

chirurgická léčba

Operace pro akutní ileofemorální trombózu, stejně jako pro jiné lokalizace patologie, se provádějí, když je stav nebezpečný. Typ operace závisí na umístění sraženiny. Provádějí se následující typy operací:

• trombolýza;
• instalace filtru cava;
• trombektomie.

Trombolýza se provádí u pacientů do 50 let s čerstvou trombózou u ostatních pacientů je výkon kontraindikován, neboť je spojen s rizikem krvácení. Kromě toho může vést k plicní embolii, takže by měla být provedena po instalaci cava filtru.

Prevence

Prevence ileofemorální trombózy a jejích následků spočívá v neustálém dodržování opatření zaměřených na posílení těla a cév. To je zvláště důležité pro ohrožené osoby: chirurgické pacienty trpící kardiovaskulární patologií a pacienty s dědičnou predispozicí k patologii.

Rizikoví pacienti jsou zobrazeni:

• nošení kompresního punčochového zboží nebo používání elastických obvazů;
• včasné zahájení fyzické aktivity po operaci;
• profylaktické použití protidestičkových činidel;
• vyhýbání se těsnému oblečení.

Všem pacientům a zdravým lidem se doporučuje vést aktivní životní styl, přestat kouřit a pít alkohol a normalizovat svou váhu. Měli byste dodržovat zásady správné výživy a pít dostatek vody, tím se nejen normalizuje fungování oběhového systému, ale také se sníží hmotnost. Statická zátěž a práce v jedné poloze vytváří zvýšené riziko trombózy, takže pokud není možné měnit činnosti, doporučuje se dělat přestávky v práci.

Ileofemorální trombóza – je léze hlubokých žil dolních končetin spojená s blokádou průtoku krve trombotickými hmotami na úrovni iliofemorálního segmentu. Uzávěr cévy narušuje žilní hemodynamiku, což se projevuje horečkou, otoky měkkých tkání, bolestí a změnami barvy kůže na straně ucpání. Diagnóza bere v úvahu klinická data, výsledky biochemického krevního testu (markery tvorby trombu, koagulogram), ultrazvuk krevních cév a flebografii. Léčebný program zahrnuje konzervativní korekci (medikace, kompresivní terapie) a endovaskulární intervence.

ICD-10

• Příčiny
• Patogeneze
• Klasifikace
• Příznaky ileofemorální trombózy
• Komplikace
• diagnostika
• Léčba ileofemorální trombózy
• Prognóza a prevence
• Ceny za ošetření

Přehled

Iliofemorální (iliofemorální) trombóza je nebezpečný typ flebotrombózy v systému dolní duté žíly s vysokým rizikem komplikací. Jedná se o poměrně časté onemocnění – tvoří 25 % všech trombotických lézí hlubokých cév (1–2 případy na 1000 obyvatel ročně). Výskyt uzávěru proximálních úseků žilního systému dolních končetin je 3x vyšší než u úseků distálních. Po 50 letech se výskyt patologie exponenciálně zvyšuje a dosahuje více než 300 případů na 100 tisíc lidí ve starém a senilním věku. Ženy trpí trombotickými stavy dvakrát častěji.

Příčiny

Nástup onemocnění je vyprovokován řadou faktorů, které spouštějí tvorbu intravaskulárních trombů. Patologické předpoklady jsou známé jako Virchowova triáda: zpomalení průtoku krve (stáze), změna reologických vlastností krve (hyperkoagulace) a trauma cévní stěny. K poškození ileofemorálního segmentu dochází pod vlivem různých důvodů:

• Poškození endotelu. Pravděpodobnost trombózy se zvyšuje při invazivních zákrocích (cévní katetrizace), operacích (velkých kloubů, břišních a pánevních orgánů) a zlomeninách. Intravaskulární zařízení (stenty, filtry, umělé chlopně) a některé biochemické poruchy (hyperhomocysteinémie) mají škodlivý účinek.
• Dlouhodobá adynamie. Flebotrombóza se často vyskytuje v důsledku dlouhodobé imobilizace dolních končetin v důsledku imobilizace, anestezie svalovými relaxancii, paralýzy a přísného odpočinku na lůžku. Podobný mechanismus se aktivuje při dlouhých letech a cestách autem.
• Překážky v průtoku krve. Ke zpomalení hemodynamiky v iliakálních cévách dochází vlivem vrozených a získaných mechanických překážek (septa, adheze). Extravazální (externí) předpoklady pro stázu jsou realizovány u May-Thurnerova syndromu (přerušení vena cava), komprese nádory.
• Trombofilie. Sklon k trombóze je způsoben řadou dědičných anomálií koagulačního systému (nedostatek proteinů C a S, patologický plazminogen, nedostatek antitrombinu). Mezi získanými trombofiliemi hraje důležitou roli antifosfolipidový syndrom a dysfibrinogenemie.

Výskyt trombotických poruch výrazně stoupá ve třetím trimestru těhotenství a v prvním týdnu poporodního období. Vyskytují se u maligních nádorů, kardiovaskulární patologie (infarkt myokardu, mozkové příhody, srdeční dekompenzace), nefrotického syndromu a dalších onemocnění.

Na vznik ileofemorální trombózy má vliv i věk nad 40 let, kouření, nadváha a užívání některých léků (perorální antikoncepce, chemoterapie). Typicky se onemocnění vyvíjí v důsledku kombinace několika příčin a rizikových faktorů.

Patogeneze

Žilní kongesce přispívá ke zvýšení počtu aktivovaných koagulačních faktorů, endoteliální hypoxii a hromadění trombotického materiálu. Poškození stěny je doprovázeno produkcí cytokinů a stimulací agregace krevních destiček. Expozice subendoteliální vrstvy tento proces pouze umocňuje, podporuje adhezi krevních destiček a aktivaci koagulační kaskády. Tvorbu sraženiny urychluje tromboplastin pocházející z poškozené tkáně.

Flebotrombóza je charakterizována neustále se zvyšující obstrukcí vaskulárního lumen, což pouze zvyšuje závažnost stáze. Laminární průtok krve je nahrazen turbulentním průtokem krve a zvyšuje se počet koagulačních faktorů. Další rozvoj ileofemorální trombózy může probíhat několika způsoby: spontánní lýza patologických útvarů, šíření v proximálním nebo distálním směru, ruptura a embolizace, organizace s tvorbou perzistující okluze, částečná rekanalizace.

Klasifikace

Okluze ileofemorálního segmentu je součástí struktury hluboké žilní trombózy dolní končetiny, která je jejich centrálním (proximálním) typem. Podle klasifikace nejběžnější v klinické flebologii existuje několik typů trombů v závislosti na povaze jejich připojení:

• Plovoucí (oscilující). Vyznačuje se přítomností pouze jednoho bodu připevnění ke stěně cévy. V závislosti na délce může být segmentový nebo rozšířený s plovoucí špičkou. Nejnebezpečnější z hlediska embolizace.
• Parietální. Trombus je pevně připojen k žilní stěně. Neblokuje úplně lumen ileofemorálního segmentu (většina zůstává volná).
• Okluzivní. Téměř úplně blokuje průtok krve v žilním řečišti. Je to důsledek progrese parietální sraženiny. Oba posledně jmenované typy jsou považovány za neembolické.

Trombotický proces může být sestupný, vzestupný nebo se šíří oběma směry. Když se vyskytuje v nezměněných žilách, je primární, a když se znovu rozvine, je onemocnění recidivující. Obvykle je pozorována levostranná flebotrombóza, pravá iliofemorální oblast je postižena třikrát méně často.

Na základě klinického obrazu může být ileofemorální trombóza symptomatická a asymptomatická. Manifestní varianty procházejí dvěma fázemi – kompenzací a dekompenzací. S přihlédnutím k pravděpodobným následkům existují nekomplikované a komplikované formy. Stupeň rizika tromboembolie (vysoké, střední, nízké) se určuje na základě klinických kritérií.

Příznaky ileofemorální trombózy

Primární proces v mnoha případech probíhá latentně a asymptomaticky, dokud nedojde k hemodynamicky významné okluzi femoroiliakálního segmentu, rozšířené na značnou vzdálenost, nebo odchlípení plovoucí sraženiny. Onemocnění začíná prodromálním stadiem, kdy nedochází k výraznému narušení žilního průtoku krve. V této fázi je zvláště vysoké riziko embolie, a to kvůli slabé fixaci sraženiny při zachování hemodynamiky.

V časném stadiu je klinický obraz omezen na horečku (bez souvislosti s jinými příčinami) a syndrom bolesti. Zvýšení teploty se někdy stává jediným příznakem latentní trombózy. Bolest postihuje lumbosakrální oblast, podbřišek a končetinu na postižené straně. Nejprve jsou lokalizovány v blízkosti tříselného záhybu a nejsou výrazné, ale jak se proces rozšiřuje, sestupují do distálních oblastí. Horečka a bolest jsou spojeny se zánětlivými jevy (flebitidy a periflebitidy), žilní hypertenzí.

Ve stádiu výrazných klinických projevů trápí pacienty intenzivní bolesti na přední vnitřní straně stehna, v lýtkových svalech a v oblasti třísel. Postižená končetina zvětšuje svůj objem s otokem šířícím se z chodidla do hýždí (někdy se rozšiřuje na genitálie a přední stěnu břišní). V důsledku žilní kongesce získává kůže bledou kyanotickou barvu a stává se napjatou. V noze je pocit tíhy a roztažení. Končetina je na dotek teplá, hustá, s bolestivými prameny v oblasti třísel a stehenní kosti. Po 3-4 dnech se otok zmenší a zviditelní se zesílený vzor podkožních cév.

Komplikace

Nejzávažnější a nejčastější komplikací ileofemorální trombózy je plicní embolie (PE) – vyskytuje se v 60 případech na 100 15 obyvatel a stává se fatální pro 20–XNUMX % pacientů. Alarmující příznaky se mohou objevit i v časných stadiích jako jediný projev flebotrombózy. Neembolické formy vedou k progresivní žilní insuficienci a rozvoji posttromboflebitického onemocnění.

Bílá a modrá flegmasie jsou považovány za komplikované formy patologie. První je způsobena silným otokem a stlačením kožních kapilár (syndrom bílé dolní končetiny). Modrá bolestivá flegmasie, i když podléhá zpětnému vývoji, se v některých případech stává zdrojem extrémně nebezpečného stavu – žilní gangrény s nekrotickými změnami v tkáních a známkami oběhového selhání (hypovolemický šok).

diagnostika

Iliofemorální trombóza je identifikována na základě anamnestických údajů (stížnosti, rizikové faktory, anamnéza vývoje onemocnění) a výsledků fyzikálního vyšetření pacienta. K objasnění diagnózy a určení umístění sraženiny jsou nezbytné laboratorní a instrumentální metody:

• Biochemický krevní test. Tvorba intravaskulárního trombu je potvrzena pomocí rychlých testů, které zkoumají hladinu D-dimeru, produkty degradace fibrinu, rozpustné komplexy fibrin-monomer (SFMC). Stav koagulačního systému se analyzuje pomocí koagulogramu (protrombin, trombin, aktivovaný parciální tromboplastinový čas, fibrinogen).
• Ultrazvuk žilního systému.Duplexní angioscanning umožňuje vizualizaci vnitřní struktury postižených oblastí, posouzení průtoku krve a charakteristiky krevních sraženin. Diagnóza je potvrzena identifikací echopozitivních hmot, zvětšením průměru cév a nepřítomností odezvy na stlačení senzorem.
• Flebografie zapojených oblastí.Rentgenová kontrastní flebografie se používá k detekci plovoucích sraženin, když je jejich vrchol špatně vizualizován ultrazvukem. Mezi důležité známky akutní trombózy patří fenomén amputace hlavních žil, přítomnost defektů plnění v lumen, expanze distálních oblastí a opožděná eliminace kontrastu.

Místo klasického rentgenového vyšetření lze použít CT flebografii, která poskytuje trojrozměrný obraz cévního systému. Ve složitých případech pomáhá radioizotopová scintigrafie posoudit hemodynamické parametry a pletysmografie pomáhá studovat žilní náplň při zátěži a v klidu. Někdy se provádí flebotonometrie k měření tlaku v cévách a určení funkce ventilů.

Pacienti s podezřením na ileofemorální flebotrombózu vyžadují pomoc cévního chirurga nebo flebologa. Při podezření na dědičnou trombofilii je nutná konzultace s hematologem a genetikem; Diferenciální diagnostika se provádí s otoky v důsledku lymfostázy, oběhového selhání, traumatu a preeklampsie u těhotných žen. Je nutné vyloučit arteriální trombózu, anaerobní infekci a crush syndrom.

Léčba ileofemorální trombózy

Akutní trombóza je indikací k hospitalizaci v chirurgické nemocnici. Léčba má několik cílů: zabránit progresi procesu a rozvoji komplikací, obnovit průchodnost postižených oblastí a minimalizovat riziko recidivy. K tomu se používají následující metody:

• Lékařská korekce. Trombolytika (streptokináza, celiáza, altepláza) pomáhají rozpustit vytvořenou sraženinu a antikoagulancia (nefrakcionovaný heparin a nízkomolekulární varianty, warfarin) brání dalšímu šíření procesu. Pro zlepšení reologických parametrů krve se předepisují protidestičkové látky (kyselina acetylsalicylová, dipyridamol, pentoxifylin), lokálně se používají masti s heparinem a nesteroidními antiflogistiky.
• Kompresní terapie. Ve struktuře konzervativních opatření zaujímají zvláštní místo opatření ke zlepšení odtoku krve a lymfy. Kompresivní terapie spočívá v elastické bandáži končetiny a nošení speciálního oblečení (punčochy, nadkolenky, punčochy). V kombinaci s klidem na lůžku a posturální drenáží (zvýšená poloha končetin) to pomáhá snižovat žilní hypertenzi.
• Endovaskulární chirurgie. Operace intravaskulárního přístupu jsou zaměřeny na prevenci embolizace a obnovení průchodnosti trombózovaných oblastí. Z endovaskulárních technologií se využívá regionální selektivní trombolýza a implantace cava filtrů. U těžkých forem patologie s rizikem gangrény se provádí nouzová trombektomie (v prvních 3-4 dnech onemocnění). Jako radikální řešení v případě vysoké pravděpodobnosti plicní embolie a nemožnosti instalace cava filtru lze provést plikaci (vzácné šití) duté žíly v oblasti pod počátkem renálních větví.

Prognóza a prevence

Nedostatek léčby ve 20 % případů vede k rozvoji plicní embolie, ale prostřednictvím aktivní antikoagulační léčby je možné snížit mortalitu 5-10krát. Do 5 let po terapii dojde u čtvrtiny pacientů k recidivě ileofemorální trombózy. Naprostá většina obětí vyžaduje lékařské a sociální posouzení jejich pracovní schopnosti a určení skupiny jejich postižení. Primární prevence onemocnění je vhodná v případech vysokého rizika trombózy. Zahrnuje prevenci úrazů, udržování dostatečné úrovně fyzické aktivity, léčbu základní patologie, použití nízkomolekulárních heparinů a kompresního punčochového zboží.

Literatura
1. Nemocniční chirurgie: průvodce pro interny / Bisenkov L.N., Trofimov V.M. — 2005.
2. Flebologie. Manuál pro lékaře/ Saveliev V.S. — 2001.

3. Hluboká žilní trombóza dolních končetin / Lebedev A.K., Kuznetsova O.Yu // Ruský rodinný lékař. — 2015.

4. Akutní žilní trombóza v systému dolní duté žíly a endovaskulární metody jejich léčby / Mishenina E.V. // Kharkiv Surgical School. — 2014 — №6(69)