Játra jsou hlavní „biochemickou laboratoří“ těla, která je zodpovědná za metabolismus bílkovin, sacharidů a tuků, produkuje žluč, podílí se na přeměně různých látek, váže a odstraňuje toxiny. Správné fungování tohoto orgánu ovlivňuje celkové zdraví a fungování dalších orgánů a systémů.
Funkce jater zajišťují jejich buňky – hepatocyty. Pokud jsou pod vlivem chronických onemocnění buňky nahrazeny pojivovou tkání, vzniká fibróza a poté cirhóza. Tento stav je nevratný a je provázen vážnými zdravotními problémy, proto pacienti vyžadují komplexní celoživotní léčbu.
Co potřebujete vědět o jaterní cirhóze
Cirhóza je konečným stádiem většiny chronických onemocnění jater. Zpočátku se vyskytuje v kompenzované formě, kdy si člověk zachovává dobrou kvalitu života a známky onemocnění jsou omezeny na odchylky laboratorních parametrů. Postupně se patologie vyvine do dekompenzované formy, která se projevuje ascitem, krvácením z jícnu a žaludku, jaterní encefalopatií, poškozením ledvin, infekčními komplikacemi a dalšími onemocněními.
Diagnóza jaterní cirhózy je stanovena na základě klinických, laboratorních, instrumentálních a morfologických příznaků. Mezi vnější projevy onemocnění patří zežloutnutí kůže, žilky a krvácení, otoky, rozšířené žíly na břiše (caput medusa), palmární erytém (zarudnutí dlaní), u mužů gynekomastie.
Cirhóza jater narušuje všechny funkce orgánu, což způsobuje změny v laboratorních testech:
● v klinickém krevním testu: anémie a trombocytopenie, zřídka – leukopenie;
● v biochemickém krevním testu: snížené hladiny albuminu, mírné zvýšení enzymů ALT a AST (syndrom cytolýzy), zvýšení bilirubinu, GGT a alkalické fosfatázy (syndrom cholestázy);
● v koagulogramu: pokles protrombinového indexu, pokles hladiny fibrinogenu.
Dále se provádějí testy na virovou hepatitidu, autoimunitní markery a další typické příčiny cirhózy. Pro stanovení diagnózy se nutně používají data instrumentální vizualizace: ultrazvuk jater, sleziny a dalších břišních orgánů, elastografie, CT nebo MRI s kontrastem nebo bez kontrastu. „Zlatým standardem“ pro diagnostiku jaterní cirhózy je biopsie. Předepisuje se, když jsou neinvazivní testy neprůkazné a je potřeba potvrdit konkrétní příčinu onemocnění (například amyloidóza nebo primární sklerotizující cholangitida).
Transplantace jater pro cirhózu
Transplantace jater je jedinou radikální léčebnou metodou. Normálně fungující orgán poskytuje pacientovi mnoho let života bez výrazných omezení a pomáhá zachraňovat životy, protože všechny ostatní metody terapie mají pouze dočasný efekt.
Transplantace je indikována u pacientů v terminálním stádiu jaterních onemocnění komplikovaných gastrointestinálním krvácením, ascitem, hepatorenálním syndromem a spontánní bakteriální peritonitidou. Mezi další indikace transplantace patří přetrvávající svědění kůže, výrazný úbytek hmotnosti a neschopnost vést normální život kvůli zhoršujícím se symptomům.
Transplantace jater není vhodná pro všechny pacienty. Seznam kontraindikací:
● maligní nádory extrahepatální lokalizace;
● závažná průvodní onemocnění kardiovaskulárního systému;
● psychické a sociální selhání.
Situace s transplantací jater pro cirhózu zůstává obtížná kvůli nedostatku dárců a dlouhé čekací listině. Proto se doporučuje zařadit pacienta na transplantační seznam co nejdříve (pokud je to indikováno), aby se zvýšila jeho šance na získání orgánu.
Metody medikamentózní léčby cirhózy
Změny v játrech způsobené cirhózou nelze napravit bez transplantace. Hlavní cíle konzervativní podpůrné terapie:
● léčba onemocnění, které způsobilo vazivové změny v jaterním parenchymu;
● kompenzace změn v laboratorních vyšetřeních (hypoproteinémie, anémie apod.);
● léčba a prevence komplikací cirhózy.
Asi 40-50% případů onemocnění se vyskytuje na pozadí alkoholického onemocnění jater, takže pacientům je přísně zakázáno pít alkohol. V případě alkoholismu je indikována vhodná léčba pod vedením narkologa. Je také nutné vyloučit použití hepatotoxických léků a kontakt s toxickými látkami, které jsou nebezpečné pro játra.
Druhou typickou příčinou jaterní cirhózy je virová hepatitida. U hepatitidy B je úplné vyléčení nemožné, proto je předepsána antivirová terapie, která sníží počet kopií viru a zpomalí progresi onemocnění. U hepatitidy D je možná léčba Bulevertidem po dobu 48 týdnů. U hepatitidy C je indikována specifická antivirová terapie, která zahrnuje 2 léky a obvykle trvá 16-24 týdnů. Je velmi důležité léčit HCV, i když se rozvine cirhóza, protože eliminace viru a zastavení jeho účinku na játra zlepšuje dlouhodobou prognózu onemocnění.
Udržovací terapie
Hlavní oblasti léčby pacientů s cirhózou jsou:
● K normalizaci výsledků klinických a biochemických krevních testů se provádějí injekce a infuze albuminu, preparátů železa, vitamín-minerálních komplexů a krystaloidních roztoků.
● U ascitu se předepisuje dieta s omezením soli a draslík šetřící diuretikum spironolakton (Veroshpiron), aby se snížilo hromadění tekutiny v břišní dutině. Těžký ascites je indikací pro paracentézu a instalaci transjugulárního intrahepatálního portosystémového zkratu.
● U portální hypertenze jsou předepisovány organické nitráty, adrenergní blokátory a inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu.
● Při krvácení z křečových žil se předepisují vazokonstrikční léky a zastavuje se endoskopické krvácení. Infuze roztoků nahrazujících plazmu, frakce plazmatických proteinů, koloidní přípravky jsou povinné podle indikace;
● U jaterní encefalopatie je předepsána nízkobílkovinná dieta a dále laktulózové a ornitinové přípravky k navázání a odstranění přebytečného čpavku z těla.
● Při podezření na infekci ascitickou tekutinou nebo jakoukoli jinou infekci je okamžitě zahájena antibiotická terapie, aby se předešlo život ohrožujícím komplikacím.
Hepatoprotektory, které mnozí pacienti vnímají jako hlavní lék na jakékoli onemocnění jater, nejsou zahrnuty v oficiálním klinickém protokolu pro léčbu cirhózy. K dnešnímu dni neexistují žádné přesvědčivé údaje o účinnosti většiny léků z této skupiny. Výjimky jsou ve zvláštních případech, jako je nutnost neutralizace nadbytečného amoniaku ornitinem, použití kyseliny ursodeoxycholové (UDCA) u pacientů s primární biliární cirhózou. Ačkoli jsou tyto léky většinou volně prodejné, neměly by se užívat samostatně, protože jakékoli další pilulky mohou způsobit zhoršení jaterní dysfunkce.
Očkování u pacientů s jaterní cirhózou
Infekce virovou hepatitidou na pozadí cirhózy je extrémně nepříznivá, proto je třeba přijmout preventivní opatření. Všem pacientům, kteří neměli hepatitidu A a B a nebyli dříve očkováni, se doporučuje očkování proti těmto infekcím. Chcete-li zjistit přítomnost imunity vůči HAV a HBV, měli byste nejprve provést krevní test na protilátky.
Vzhledem k tomu, že cirhóza je spojena se sníženou imunitou, jsou pacienti vystaveni zvýšenému riziku všech infekčních onemocnění. Těmto pacientům se doporučuje každoroční očkování proti chřipce a COVID-19 a také očkování proti pneumokokům podle harmonogramu.
Absolvent lékařské fakulty ULGU. Zájmy: moderní lékařské technologie, objevy v oblasti medicíny, vyhlídky rozvoje medicíny v Rusku i v zahraničí.
- Příspěvek zveřejněn: 08.08.2022
- Doba čtení: 3 minuty čtení
Léčba pacientů s jaterní cirhózou je velmi komplexní a klade nejvyšší nároky na ošetřující odborníky. Léčba cirhózy vyžaduje multidisciplinární přístup vzhledem k mnoha závažným komplikacím. Volba terapeutické taktiky závisí především na základním onemocnění, které způsobilo cirhózu.
Je možné vyléčit cirhózu jater?
První otázka, kterou si pacienti po vyslechnutí diagnózy kladou, je: je jaterní cirhóza léčitelná? Odpověď není jasná. Úplně vyléčit jaterní cirhózu nebo zvrátit její progresi je nemožné, ale je možné zpomalit progresi onemocnění a usnadnit pacientovi život.
Virová hepatitida C se dnes úspěšně léčí pomocí speciálních antivirových perorálních kombinovaných léků. Terapie vede k potlačení reprodukce a šíření viru a ke snížení chronického zánětu. V souladu s tím se snižuje riziko rozvoje cirhózy. Úspěšná antivirová terapie až do funkčního zotavení se také používá k léčbě hepatitidy B. Existuje však riziko relapsu, pokud je léčba předčasně ukončena.
Co se týče léků na inhibici tvorby pojivové tkáně u jaterní cirhózy, zatím žádné neexistují. U mnoha metabolických a autoimunitních onemocnění neexistuje léčba příčin a následků.
V mnoha případech může lékař, který zná příčiny cirhózy, zastavit destrukci jater. Již vzniklé škody však nelze napravit. V těžkých případech a v pozdních stádiích onemocnění je jedinou šancí na vyléčení transplantace jater.
V každém případě by se pacienti měli vyhýbat látkám, které potenciálně poškozují játra a léky užívat až po konzultaci s lékařem. Pacienti s alkoholickou cirhózou by měli zcela vyloučit konzumaci alkoholu a být léčeni pro alkoholismus.
Vyvážená strava bohatá na vitamíny je důležitá pro zbavení těla toxinů. Pacienti se ztučnělými játry by měli změnit svůj životní styl a zhubnout pomocí nízkotučné diety.
Jak se léčí cirhóza?
Léčba jaterní cirhózy je založena na následujících cílech:
- zpomalení progrese onemocnění;
- podporovat funkci jater;
- odstranění faktorů, které způsobují rozvoj cirhózy, jako je alkohol, škodlivé drogy;
- zavedení vhodné stravy;
- léčba komplikací onemocnění.
Farmakoterapie používaná u jaterní cirhózy je individuálně zvolena pro stav pacienta a závisí na příčině nebo patogenu (například alkohol, imunitní onemocnění, virová onemocnění). V boji proti fibróze se také zavádějí: protizánětlivé léky (kortikosteroidy, kolchicin, interleukin 10, metotrexát, penicilamin, kyselina ursodeoxycholová), interferony, antioxidanty, vitamin E, polyenylfosfatidylcholin nebo silymarin.
Pokud je terapie neúčinná a cirhóza postoupí do fáze nevratné dekompenzace, může lékař rozhodnout o transplantaci jater. Jen málokomu se podaří do této operace přežít.
Odstranění faktoru, který způsobil cirhózu
Léčba základního onemocnění zahrnuje odstranění faktoru, který vede k nevratným změnám ve struktuře orgánu:
- Pokud je tímto faktorem alkohol, může být rozvoj těžkých poruch oddálen absolutní abstinencí na mnoho měsíců nebo dokonce let.
- Pokud jsou tímto faktorem léky nebo jakékoli jiné látky, které byly pro pacienta shledány toxické (například aflatoxin), je nutné je zcela vysadit.
- Při hemochromatóze (porucha metabolismu železa) se používají léky vázající železo.
- U Wilsonovy choroby (porucha metabolismu mědi) budete muset vyloučit potraviny bohaté na měď (čokoláda, ořechy, mořské plody, játra, houby), užívat léky vázající měď a vysoké dávky zinku.
Cirhóza spojená s HBV nebo HCV vyžaduje terapii zaměřenou na zpomalení progrese onemocnění. V současnosti používané perorální léky, které přímo ovlivňují replikaci viru, vedou k úplné eliminaci infekce a vyznačují se více než 95% účinností.
V každém případě jaterní cirhózy na pozadí hepatitidy C, s výjimkou terminálního stadia onemocnění, by měla být provedena antivirová terapie k odstranění viru, zpomalení progrese do dekompenzované fáze cirhózy a prevenci rakoviny jater.
Léčba hepatitidy B má podobný význam. Antivirová léčba zde není zaměřena na odstranění viru z těla, protože toho je extrémně obtížné dosáhnout, ale na inhibici replikace viru a prevenci rakoviny.
Léčba jaterní fibrózy
Prevence progrese fibrózy, a tím spíše možnost snížení množství vazivové tkáně v játrech, je stále neřešitelným problémem, protože neexistují spolehlivé důkazy potvrzující účinnost jakéhokoli léku na léčbu fibrotických změn v játrech nebo inhibici jejich tvorby. Vše, co se nabízí, je prevence, udržovací terapie nebo prostředky určené k vyvolání placebo efektu.
Většina výzkumů a kontroverzí se týká léků silymarin a kolchicin. Do doby, než se objeví alternativa s prokázanou účinností, se pacientům doporučuje užívat silymarin, získaný z ostropestřce mariánského (léčivá rostlina), jako lék stabilizující buněčnou membránu hepatocytů. Při jaterní cirhóze se užívá ve vysokých dávkách – minimálně 450 mg denně. Účinnost kolchicinu je ještě méně jasná a jeho použití u jaterní cirhózy nepokročilo za fázi klinických studií.
Dalším profylakticky užívaným lékem u onemocnění s poruchou odtoku žluči je kyselina ursodeoxycholová. Jeho účinnost v inhibici fibrózy nebyla prokázána, ale v mnoha případech lék zmírňuje nebo dokonce odstraňuje svědění, které fibrózu doprovází.
Dieta pro pacienty s jaterní cirhózou
Nesprávná výživa v případě cirhózy jater rychle zhoršuje stav pacienta. Játra si nejhůře poradí s tučnými, smaženými jídly a alkoholem, proto je třeba tyto potraviny vyloučit jako první.
Dalším problémem je, že pacienti často trpí ztrátou chuti k jídlu. Proto je důležité, aby pokrmy byly rozmanité a chutné, přestože z nich budou některé produkty vyloučeny.
Stojí za to vědět, že například v případě encefalopatie doprovázející cirhózu by měla být bílkovina omezena. Na druhou stranu pacienti s diagnostikovanou cirhózou mají často nedostatek kvůli špatné chuti k jídlu a nezdravému životnímu stylu. Jídelníček by proto měl být tvořen s výživovým poradcem.
Nejdůležitější pravidla stravy pro cirhózu jater:
- Velká jídla by měla být nahrazena 5 malými, aby nedošlo k přetížení jater. Večeře může být pozdě večer, což podporuje rovnoměrnou produkci energie po celý den.
- Těžko stravitelné sádlo je vhodné nahradit olivovým nebo řepkovým olejem lisovaným za studena.
- Listová zelenina, jako je špenát a petržel, je skvělá pro vaše játra, takže je jezte každý den.
- Místo masa je lepší zvolit libové ryby.
- Do jídla musíte přidat koření, které zlepšuje funkci jater: kurkuma, zázvor, pepř, kopr.
- Jídelníček by měl obsahovat kvalitní bílkoviny a sacharidy.
Tato pravidla platí pro dietu u kompenzované jaterní cirhózy. Pokud je orgán již silně poškozen, měla by být dieta přísnější.
Poměr sacharidů, bílkovin a tuků by měl být 40:20:40 nebo 50:20:30. Ideálně by se mělo jednat o vegetariánskou stravu nebo takovou, která obsahuje rostlinné bílkoviny v množství 0,8-1,2 g/kg tělesné hmotnosti denně.
Při silném vyčerpání pacienta by měl být přísun bílkovin zvýšen na 100 g denně. Je také nutné vzít v úvahu kalorický obsah, který je v případě jaterní cirhózy minimálně 2000 kcal denně.
Jak se léčí komplikace cirhózy?
Počátečním cílem léčby cirhózy je prevence život ohrožujících komplikací: krvácení z jícnových varixů, jaterní encefalopatie (tj. mozková dysfunkce spojená s onemocněním jater) nebo refrakterní ascites.
Rychlý rozvoj ascitu, jaterní encefalopatie nebo jícnové/gastrointestinální krvácení jsou život ohrožující komplikace. Je třeba je okamžitě ošetřit:
- Tekutina v ascitu se odstraňuje pomocí diuretik. Pokud je množství velké nebo jsou-li diuretika neúčinná, lze je vypustit punkcí.
- Zánět v dutině břišní se léčí antibiotiky.
- Při encefalopatii se nasazují steroidy a symptomatická léčba formou vhodné diety doplněné vitaminy B, vitaminy C a K. Při jaterní encefalopatii je nutné snížit množství toxinů v krvi – pacient by měl přijímat méně bílkovin s jídlem. Metabolismus bílkovin můžete snížit zvýšením spotřeby sacharidů. Odstraňování amoniaku ze střev se urychluje pomocí laktulózy.
- Krvácení z jícnových varixů zastavujeme skleroterapií nebo přikládáním gumových podvazů při gastroskopii. Krevní ztráta je kompenzována podáváním krevních přípravků. Tlak v křečových žilách a riziko opětovného krvácení se snižují léky.
Pacientům je předepsána dieta s nízkým obsahem sodíku – maximálně 3 g denně.
Velmi důležitým prvkem v prevenci komplikací jaterní cirhózy je udržení fyzické kondice. Doporučuje se plavání, procházky a pokud možno i profesionální činnost. To zlepšuje nejen celkový stav těla, ale má pozitivní vliv i na psychiku.
Cirhóza jater: prognóza uzdravení
Očekávaná délka života pacientů s pokročilou jaterní cirhózou je výrazně nižší než u zdravých lidí. Každý druhý pacient s alkoholickou cirhózou jater umírá do 5 let, pokud pokračuje v pití alkoholu. Když se objeví další komplikace, 3 ze 4 pacientů během tohoto období zemřou. Proto je důležité, aby gastroenterolog nebo hepatolog včas rozpoznal příčiny jaterních onemocnění a předepsal léčbu, která snižuje poškození orgánu.
Každý druhý pacient s ascitem a portální hypertenzí umírá do 2 let. Pokud se břicho zanítí, šance na uzdravení stále klesají: 50–90 % takových pacientů zemře.
Nejčastější příčinou úmrtí je selhání jater, krvácení z křečových žil jícnu a žaludku a rakovina jater. Rakovina jater se ročně vyvine u 2–6 % pacientů s hepatitidou C a jaterní cirhózou.
Prevence cirhózy
Aby játra byla zdravá a zvládala své funkce, je nutné:
- omezit spotřebu alkoholu;
- více se pohybovat;
- změňte svůj stravovací styl – snižte spotřebu tuků a sacharidů;
- minimalizovat používání antidepresiv, antibiotik, léků proti bolesti;
- dodržujte osobní hygienu, po procházce venku a před jídlem si umyjte ruce mýdlem;
- kontrolujte svou váhu, používejte kalkulačku kalorií, abyste zabránili obezitě;
- nechat se očkovat proti hepatitidě A a B.
Pokud vám již byla diagnostikována cirhóza jater, musíte:
- Podstoupit gastroskopii k detekci křečových žil v jícnu nebo žaludku a v případě potřeby je léčit;
- Zkontrolujte si krevní obraz a každých 3–6 měsíců si nechte udělat ultrazvuk jater, protože cirhóza je často předzvěstí rakoviny jater.
Pokračování článku
- Cirhóza jater – příčiny;
- Známky a příznaky cirhózy;
- Léčba jaterní cirhózy.