Použití léků na urolitiázu předepsaných lékařem může být zaměřeno na:
- zlepšení pohybu kamenů močovým systémem;
- rozpouštění kamenů;
- prevence tvorby kamenů.
Terapie expulzí kamene
V současné době používají urologové po celém světě agresivní terapii vytlačování kamenů. Mnoho studií potvrzuje účinnost terapie vypuzování kamenů při snižování bolesti při pohybu kamene močovým systémem a také při zvyšování frekvence spontánního průchodu kamenů.
Urologové se uchylují k agresivní terapii vytlačování kamenů pouze tehdy, je-li vysoká pravděpodobnost průchodu kamenů. Například kameny do průměru 3 mm mají 85% šanci, že spontánně projdou. Předpokládá se, že terapie vypuzování kamenů je účinná, když mají pacienti kameny o velikosti od 3 do 7 mm v průměru, a pokud jsou léky užívány správně, pravděpodobnost jejich spontánního průchodu se zvyšuje o 65 %.
Jako léky na urolitiázu vylučující kameny může urolog předepsat následující léky nebo jejich kombinace:
Progesteron. Progesteronové přípravky svým účinkem na adrenergní receptory rozšiřují lumen močovodů a snižují tonus svalových vláken.
Glukagon. Glukagon je také relaxantem hladkých svalových vláken, které tvoří stěnu močovodů, zastavuje zvýšené kontrakce močovodů. Tento lék se zřídka používá pro urolitiázu kvůli nedostatečnému výzkumu.
Nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID). NSAID snižují zánět. Kromě toho mají NSAID analgetický účinek. Ketorolac, acetomenofen, ibuprofen, indometacin atd. lze použít jako nesteroidní protizánětlivé léky na urolitiázu.
Nifedipin, amlodipin (blokátory vápníkových kanálů). Kámen stimuluje kontrakci stěny močovodu, čímž způsobuje ucpání. Blokátory kalciových kanálů uvolňují křeče a zvyšují pravděpodobnost postupu kamenů. Někdy se blokátory kalciových kanálů používají v kombinaci s hormonálními léky, jako je prednisolon.
Alfa blokátory mají výrazný relaxační účinek na stěnu močovodů, zmírňují křeče svalové vrstvy. Šest velkých studií podporuje účinnost alfa-blokátoru tamsulosinu v léčbě urolitiázy. Největší účinnost alfa blokátorů je pozorována, když jsou kombinovány s hormonálními léky, které jsou předepsány podle uvážení lékaře.
Navzdory skutečnosti, že hormonální léky jsou vysoce účinné při léčbě urolitiázy, možnost rozvoje výrazné vedlejší účinky omezuje jejich použití.
Možné chemické rozpouštění kamenů
Zde se podíváme na některé léky, které může lékař předepsat na ledvinové kameny.
Močové kameny, skládající se z vápníku, nelze chemicky rozpustit. Urátové a cystinové kameny lze rozpustit pomocí léků.
Pacienti s urátovými kameny, které nevyžadují nouzové chirurgické odstranění, mohou užívat léky k alkalizaci moči a rozpuštění kamenů. K alkalizaci moči, tzn. zvýšením jeho pH se používá hydrogenuhličitan sodný nebo citrát sodný. Použití citrátu sodného je výhodnější z důvodu možnosti tvorby tablet s pomalým uvolňováním (s postupným uvolňováním hlavní látky) a nižšího rizika zvýšení koncentrace sodíku v krvi.
Dávka léčiva se volí tak, aby se pH moči udrželo v rozmezí 6,5-7. Kyselost moči vyšší než 7,5 je nežádoucí vzhledem k možnosti tvorby kalciumfosfátových kamenů. I velké urátové kameny lze rozpustit pomocí alkalizátorů moči.
Lék tiopronin se používá k chemickému rozpouštění cystinových kamenů. Tiopronin váže cystin a tím zabraňuje jeho vylučování močí. Penicilamin lze také použít jako lék na urolitiázu, která pomáhá rozpouštět cystinové kameny. Penicilamin má však ve srovnání s tioproninem více vedlejších účinků.
Antibiotika
Struvitové kameny jsou důsledkem infekce močových cest. Na rozdíl od jiných typů kamenů vyžadují struvitové kameny chirurgické odstranění. Po operaci jsou předepsána antibiotika, aby se zabránilo infekčním a zánětlivým komplikacím. Antibiotika se předepisují také při přípravě na chirurgickou léčbu, pokud byla v kultivaci moči zjištěna bakterie.
Diuretika
Nejčastějším typem kamenů u urolitiázy jsou kalciové kameny. Vápenaté kameny nelze chemicky rozpustit, ale lze je použít k léčbě nebo k zabránění jejich dalšího růstu diuretiky. Užívání diuretických léků na urolitiázu může zvýšit objem vyloučené moči za den a snížit množství vápníku vyloučeného močí. Pokud jsou přítomny kalciové kameny, lékař předepisuje thiazidová diuretika, jako je hydrochlorothiazid, chlorothiazid, trichlorothiazid atd.
Ve vzácných případech lze kalciové kameny léčit roztoky fosfátů, které snižují množství vápníku v krvi. Jako léky na urolitiázu lze použít roztoky fosforečnanu draselného nebo fosfocelulózy.
allopurinol
Pokud má pacient močové kameny tvořené krystaly kyseliny močové, může mu lékař předepsat alopurinol v kombinaci s roztoky citrátu. Citrátový roztok snižuje kyselost moči a alopurinol blokuje tvorbu kyseliny močové v těle, což vše snižuje riziko urátových kamenů.
Gurbanov Šamil Šukurovič
Článek analyzuje moderní trendy medikamentózní léčby (antispasmodika, litokinetická, citrátová terapie) pacientů s urolitiázou. I přes vývoj moderních léčebných metod zůstává potřeba používat farmakologické léky, protože jejich použití snižuje riziko opakované tvorby kamenů úpravou biochemických změn v krvi a moči a také podporuje průchod kamenů.
- KLÍČOVÁ SLOVA: urolitiáza, renální kolika, nesteroidní antirevmatika, alfa-blokátory, bylinná medicína, citrátová terapie, Rowatinex
Článek analyzuje moderní trendy medikamentózní léčby (antispasmodika, litokinetická, citrátová terapie) pacientů s urolitiázou. I přes vývoj moderních léčebných metod zůstává potřeba používat farmakologické léky, protože jejich použití snižuje riziko opakované tvorby kamenů úpravou biochemických změn v krvi a moči a také podporuje průchod kamenů.
Tabulka 1. Léky používané při léčbě pacientů s urolitiázou
Tabulka 2. Medikamentózní léčba pacientů s urolitiázou a specifickými poruchami močení
Urolitiáza (UL) zaujímá jedno z předních míst ve struktuře urologických onemocnění, což je dáno její prevalencí a tendencí k recidivám. Podle oficiálních údajů ruského ministerstva zdravotnictví za období 2002–2012 Absolutní počet pacientů s urolitiázou se zvýšil o 25,1 % a činil minimálně 787 555 osob. Přibližně v 65–70 % případů je onemocnění diagnostikováno u lidí ve věku 20–25 let, tedy v nejproduktivnějším období života. Podle celosvětových údajů se míra prevalence urolitiázy pohybuje od 1 do 20 %. V zemích s vysokou životní úrovní, jako je Švédsko, Kanada nebo USA, přesahuje výskyt ICD 10 % [1–4]. Je známo, že nejčastější jsou kalciové kameny, které tvoří minimálně 80 % (85–90 % tvoří šťavelan vápenatý, 1–10 % fosforečnan vápenatý, 5 % tvoří šťavelan vápenatý a fosforečnan v kombinaci s kyselinou močovou), Méně časté jsou kameny z kyseliny močové (5–10 %), struvitové (5–15 %) a cystinové (1–3 %) kameny [5, 6].
Moderní technologie dálkové litotrypse a rentgenové endoskopické chirurgie (perkutánní nefrolitotripse, ureteroskopie) umožňují pacienta co nejúčinněji zbavit kamene. Žádná z existujících metod odstraňování močových kamenů však neřeší problematiku tvorby kamenů, která vyžaduje komplexní léčebné metody a metafylaxi v pooperačním období [7, 8]. Různé metabolické poruchy a typy tvorby kamenů určují použití některých léků a jejich kombinací v komplexní léčbě pacientů s urolitiázou (tab. 1 a 2) [9].
Důležitou etapou v léčbě pacientů s urolitiázou je úleva od renální koliky kombinací různých léků: metamizol, diklofenak, indometacin, ibuprofen, tramadol. Podle doporučení Evropské urologické asociace z roku 2016 by při výběru léku první volby v léčbě měla být upřednostněna nesteroidní antiflogistika. Účinně zmírňují bolest u pacientů s renální kolikou a mají lepší analgetický účinek než opiáty. Je však třeba vzít v úvahu, že diklofenak a ibuprofen zvyšují riziko kardiovaskulárních komplikací. Diklofenak je kontraindikován u pacientů se srdečním selháním, ischemickou chorobou srdeční, onemocněním periferních tepen a cerebrovaskulární patologií. Při vysokém riziku kardiovaskulárních komplikací se diklofenak používá pouze v naléhavých případech. Vzhledem k tomu, že zvyšování dávky a trvání terapie zvyšuje riziko komplikací, měly by být léky předepisovány v nejnižších dávkách a na co nejkratší možnou dobu [10–12].
K zastavení záchvatu ledvinové koliky se používají i léky proti křečím, které podporují průchod drobných kamínků a také snižují otoky tkání v oblasti, kde se kámen nachází. Největší uplatnění v urologické praxi našel myotropní spasmolytikum drotaverin (No-shpa). Lék selektivně blokuje fosfodiesterázu 4 obsaženou v buňkách hladkého svalstva močového traktu, což vede ke zvýšení koncentrace cyklického adenosinmonofosfátu. Ten je spojen se svalovou relaxací, snížením otoků a zánětů, na jejichž patogenezi se podílí fosfodiesteráza 4 [13].
Důležitým aspektem léčby pacientů s nefrolitiázou je správný výběr lékové expulzivní (litokinetické) terapie, která podporuje průchod kamenů nebo jejich fragmentů. Litokinetická terapie zahrnuje dvě hlavní skupiny léků: alfa-blokátory a bylinná diuretika.
Tamsulosin je jedním z nejčastěji používaných alfa-1-adrenergních blokátorů v urologii. Farmakologický účinek léku u urolitiázy je dán snížením tonusu hladkého svalstva močových cest, což vede k úlevě od ataky ledvinové koliky, usnadňuje a urychluje průchod ureterálních kamenů [14, 15] . Klinickou účinnost této skupiny léků potvrzují i studie prokazující zvýšení frekvence průchodu kamenů při užívání doxazosinu, terazosinu, alfuzosinu a silodosinu. Tamsulosin a nifedipin jsou bezpečné a účinné u pacientů s renální kolikou způsobenou kameny lokalizovanými v distálním močovodu. Tamsulosin je však významně lepší než nifedipin při zastavení ataky renální koliky a usnadnění a urychlení průchodu ureterálních kamenů [16, 17].
K dnešnímu dni zůstává relevantní takový směr konzervativní léčby, jako je použití rostlinných přípravků. Používají se:
- zabránit opakování tvorby kamenů;
- zlepšení spontánního průchodu kamenů, včetně jejich fragmentů, po litotrypsii na dálku;
- prevence exacerbací chronických zánětlivých onemocnění urogenitálního systému, především chronické pyelonefritidy [18].
Výhodou rostlinných přípravků je minimální počet nežádoucích účinků a nežádoucích lékových interakcí a také možnost dlouhodobého užívání, které je velmi důležité v metafylaxi recidivující urolitiázy.
Fytoterapie éterickými oleji (terpeny) se již dlouhou dobu (více než 60 let) účinně využívá při léčbě pacientů s urolitiázou. Litokinetický účinek této skupiny léků je způsoben kombinací diuretických, protizánětlivých a antispasmodických vlastností. Hlavním farmakologickým účinkem terpenů je uvolnění křečí hladkého svalstva ledvinové pánvičky a močovodu a také zvýšení renálního prokrvení, což vede ke zvýšené diuréze. Navíc terpeny ve vysokých koncentracích působí bakteriostaticky.
Jedním z léků, který je založen na speciální kombinaci rostlinných terpenů, je Rowatinex (Medintorg). Složení léčiva zahrnuje anetol 4 mg, borneol 10 mg, kamfen 15 mg, pinen (alfa a beta) 31 mg, fenchon 4 mg, cineol 3 mg. Anetol, borneol a kamfen mají diuretický, protizánětlivý (antibakteriální) účinek a také zvyšují průtok krve ledvinami. Za antispasmodický a protizánětlivý (antibakteriální) účinek odpovídá pinen (alfa a beta) a fenchon, za protizánětlivý (antibakteriální) účinek cineol. Bylo zjištěno, že Rowatinex má antispasmodický účinek, podporuje průchod kamenů a jejich fragmentů, snižuje intenzitu bolesti, zvyšuje průtok krve ledvinami, zlepšuje funkci ledvin a zvyšuje diurézu. Kombinací protizánětlivých a antimikrobiálních vlastností proti grampozitivním a gramnegativním mikroorganismům Rowatinex zvyšuje farmakologický účinek antimikrobiálních léčiv. Použití léku zvyšuje procento fragmentů kamenů procházejících po litotrypsi na dálku a zároveň snižuje intenzitu bolesti. Lék Rowatinex pomáhá snižovat leukocyturii, zvyšovat denní diurézu a stabilizovat pH moči. Užívání léku není provázeno rozvojem komplikací nebo nežádoucích účinků, což umožňuje jeho dlouhodobé užívání v rámci komplexní litokinetické terapie a pro metafylaxi recidivující tvorby kamenů [19].
Bylinný kombinovaný lék Canephron N (Bionorica) se osvědčil jako součást litokinetické terapie a metafylaxe urolitiázy. Silice a fenolkarbolové kyseliny obsažené v Canephron N působí antisepticky, spazmolyticky, protizánětlivě na močový systém, působí močopudně a potencují účinek antibakteriální terapie [20].
Do skupiny bylinných léčiv patří i biologicky aktivní doplněk NefraDoz (Stada) – fytokomplex sedmi rostlinných sloučenin s litokinetickým účinkem. Bylo zjištěno, že NefraDoz statisticky významně snižuje hustotu moči v důsledku diuretického účinku, snižuje bakteriurii a leukocyturii, snižuje koncentraci urátů, oxalátů a fosfátů a také zvyšuje frekvenci průchodu fragmentů kamenů po vzdálené litotrypsii na pozadí a snížení intenzity bolesti [21]. NefraDose navíc obsahuje rostlinný polyfenol resveratrol. Resveratrol se vyznačuje protinádorovými, neuroprotektivními, kardioprotektivními, protizánětlivými, antidiabetickými a antibakteriálními účinky.
Pokud nelze dosáhnout úlevy od renální koliky a obnovení zhoršeného průchodu moči medikamentózně a konzervativní terapie neúčinkuje, přistupuje se k drenáži horních močových cest nebo k nouzové dezintegraci (lithoextrakce) kamene pomocí dálkové litotrypsie. ureteroskopie atd.
Zvláštní pozornost je třeba věnovat pacientům s urátovou nefrolitiázou, protože u nich může docházet k chemolytickému rozpouštění (citrát litolýze) kamenů. Tento proces je založen na alkalizaci moči perorálním podáváním citrátových směsí nebo hydrogenuhličitanu sodného. Hlavním ukazatelem správně probíhajícího procesu chemolýzy (litolýzy) je dynamika pH moči. pH moči je nutné udržovat v rozmezí 6,2–6,8 a citráty předepisovat a dávkovat nikoli na základě jednorázového testu pH moči, ale na základě průměrného denního kolísání pH (ráno, oběd, večer). V rámci těchto hodnot pH je chemolýza nejúčinnější a při vyšších hodnotách pH se zvyšuje riziko tvorby kalciumfosfátových kamenů [22]. Alkalizace moči při souběžném použití tamsulosinu umožňuje dosáhnout vyšší frekvence úplné eliminace konkrementů lokalizovaných v distálním ureteru [23].
Mezi léky pro citrátovou terapii patří Blemaren (Esparma). Ve složení přípravku dominuje kyselina citronová a významnou část pufrační funkce plní hydrogenuhličitan draselný. Snížený obsah sodíku v přípravku podporuje urychlené rozpouštění kyseliny močové v renálních tubulech a zabraňuje jejich další krystalizaci. Výše uvedené vlastnosti zajišťují na dávce závislý posun pH moči z kyselého na neutrální nebo zásadité, přičemž acidobazická rovnováha krve se nemění. Citrát váže ionty vápníku z gastrointestinálního traktu, kde snižuje vstřebávání vápníku, do močového traktu, kde je tento účinek nejaktivnější díky nejvyšší koncentraci citrátu. Kromě toho citrát stabilizací roztoků zabraňuje krystalizačním procesům v moči. Komplexní účinek citrátu na fyzikálně-chemický stav moči vede ke zvýšení rozpustnosti urátů, kalcifikací a především oxalátů, komplexních fosforečnanů hořečnato-amonných a některých dalších solí, pomáhá inhibovat tvorbu kamenů a rozpouštět již vytvořené kameny. [24].
Jako jeden z léčivých přípravků na litolýzu se osvědčil i lék Uralit-U (Madaus). Uralit-U je směs alkalických solí, které se kombinují se slabými kyselinami. Farmakologický účinek léku je založen na regulaci pH moči a dlouhodobém udržení reakce moči v rozmezí hodnot alkalického prostředí (pH 6,2–7,5), při kterých jsou soli kyseliny močové v roztoku a ne tvoří kameny. Sůl alkalických kovů a slabá kyselina vylučovaná močí posouvá pH moči na alkalickou stranu (na 6,2–7,5), což podmiňuje zvýšení stupně disociace a rozpustnosti kyseliny močové. Biologická dostupnost Uralitu-U je přibližně 100 %. Droga se rychle a téměř úplně vstřebává z trávicího traktu. Během léčby se vylučuje z těla močí, elektrolytová rovnováha krve se nemění [25].
I přes vývoj moderních léčebných metod (litotrypsi na dálku, perkutánní nefrolitotripse, ureteroskopie) tedy zůstává potřeba používat farmakologické léky, protože komplexní medikamentózní terapie může snížit riziko recidivující tvorby kamenů úpravou biochemických změn v krvi a moči. , a také podporuje průchod kamenů.
- KLÍČOVÁ SLOVA: urolitiáza, renální kolika, nesteroidní antirevmatika, alfa-blokátory, bylinná medicína, citrátová terapie, Rowatinex