Ruský národní kongres kardiologů, který se konal ve dnech 24. až 26. září v Kazani, se stal významnou událostí, na které se sešli přední ruští specialisté a autoritativní mezinárodní odborníci. Jeho akcí se zúčastnilo cca 4 tisíce registrovaných účastníků. Nabitý program zahrnoval sympozia, plenární a sekční zasedání, klinické diskuse, vědecké a praktické semináře, mistrovské kurzy, které demonstrovaly moderní úspěchy v oblasti diagnostiky, léčby a prevence srdečních a cévních chorob. V rámci kongresu se konalo sympozium „Problém optimalizace léčby pacientů se stabilním ICHS“, na kterém vystoupil první náměstek generálního ředitele Federálního státního rozpočtového ústavu „Ruský kardiologický výzkumný a výrobní komplex“, prof. Yu.A. Karpov, podal zprávu.
V rozhovoru, který poskytla Rossijskaja gazeta ministryně zdravotnictví Ruské federace V.I. Skvorcovová na začátku září 2014, se dotkla velmi důležitých zdravotních otázek, včetně nejnovějších údajů v segmentu kardiovaskulární morbidity a mortality. Z uvedených čísel jsou jasně patrné dva trendy: v roce 2013 došlo k nárůstu počtu pacientů, u kterých bylo poprvé diagnostikováno kardiovaskulární onemocnění (arteriální hypertenze, ischemická choroba srdeční – ICHS aj., což zřejmě souvisí s provedenými lékařskými vyšetřeními), a pokles úmrtnosti na tato onemocnění. Analýza údajů o pacientech s kardiovaskulárními chorobami ukazuje, že hlavní nárůst mají na svědomí pacienti s ischemickou chorobou srdeční. Roční počet nově diagnostikovaných případů ischemické choroby srdeční se téměř zdvojnásobil (ze 470 tisíc v roce 2000 na 738 tisíc v roce 2011), což svědčí o zlepšení diagnostiky a na druhé straně o existenci obrovského problému spojeného se stále se zvyšujícím počtem pacientů s tímto onemocněním. V současné době je sledováno 7 milionů 411 tisíc pacientů s potvrzenou diagnózou ischemické choroby srdeční. Nabízí se otázka: jak problém vyřešit? Stejně jako u jiných nozologií existují klinická doporučení pro správný management pacientů s ICHS. V roce 2013 vyšla evropská doporučení a o rok dříve americká. V naší zemi definuje strategii léčby pacienta s ischemickou chorobou srdeční několik dokumentů:
- Postup při poskytování lékařské péče pacientům s kardiovaskulárním onemocněním (schválen nařízením Ministerstva zdravotnictví Ruské federace ze dne 15. listopadu 2012 č. 918n).
- V souladu s Čl. 37 federálního zákona ze dne 21. listopadu 2011 č. 323-FZ „O základech ochrany zdraví občanů v Ruské federaci“ schválil standard primární specializované zdravotní péče pro chronickou ischemickou chorobu srdeční.
- Klinická doporučení pro diagnostiku a léčbu stabilní anginy pectoris. Ruská kardiologická společnost (All-Russian Scientific Society of Cardiologists), 2008.
- Klinická doporučení (protokol péče o pacienta) pro diagnostiku a léčbu chronické ischemické choroby srdeční. Zpracováno na příkaz Ministerstva zdravotnictví Ruské federace specialisty Federálního státního rozpočtového orgánu RKNPK Ministerstva zdravotnictví Ruska, 2014 (projekt na webu www.cardioweb).
Současný léčebný režim pro pacienta s ischemickou chorobou srdeční zahrnuje 2 bloky: prevenci komplikací, prevenci rozvoje infarktu myokardu (IM) a srdečního selhání a prevenci rozvoje anginy pectoris (ischemie myokardu) nebo antianginózní terapii (obr. 1). Oproti předchozímu režimu se zvýšila část související s antianginózní terapií a objevilo se více léků pro léčbu anginy pectoris.
Rýže. 1. Medikamentózní terapie u pacientů se stabilním onemocněním koronárních tepen.
a Údaje pro pacienty s diabetem.
b Při nesnášenlivosti prodiskutujte klopidogrel.
Poznámka. CAG – koronární angiografie.
ESC směrnice SIHD. Euro Heart J 2013.
Mezi léky, které zlepšují prognózu chronické ischemické choroby srdeční, patří:
- protidestičková činidla;
- statiny;
- blokátory renin-angiotenzin-aldosteronového systému (inhibitory angiotensin-konvertujícího enzymu – ACE inhibitory nebo blokátory angiotenzinových receptorů – ARB).
Stručně řečeno, léčebný režim pro pacienta s ICHS, tzv. optimální medikamentózní terapie, je následující: užívání alespoň jednoho léku na léčbu anginy/ischémie + léky k prevenci nepříznivých následků ICHS. Toto schéma bylo zavedeno do klinické praxe poté, co studie prokázala jeho prognózu konkurenceschopnosti ve srovnání s invazivními metodami (koronární angioplastika) léčby pacientů s ischemickou chorobou srdeční. Doporučuje se edukace pacienta: informace o chronické ICHS, rizikových faktorech a strategiích léčby. Důležitými body je nejen předepisování léčby, ale také sledování její účinnosti.
K prevenci komplikací se kyselina acetylsalicylová (ASA) předepisuje v nízkých dávkách: 75-100 mg/den. V případě nesnášenlivosti ASA se používá klopidogrel. Statiny jsou doporučovány všem pacientům s chronickou ischemickou chorobou srdeční, pokud nejsou kontraindikovány, k dosažení cílové hladiny cholesterolu v lipoproteinech s nízkou hustotou nižší než 1,8 mmol/l. Užívání ACE inhibitorů (neboli ARB) je nejúčinnější v případech souběžných onemocnění (chronické srdeční selhání, arteriální hypertenze, diabetes mellitus).
Jak již bylo uvedeno, seznam antianginózních léků se výrazně rozšířil a zahrnuje 2 skupiny. Do 1. patří léky, které hemodynamickými parametry ovlivňují rozvoj ischemie: b-blokátory (b-blokátory), antagonisté vápníku (CA), inhibitory If-kanálu (ivabradin), nitráty a nitrátům podobné. Trimetazidin, aktivátory draslíkových kanálů, ranolazin patří do skupiny 2 antianginózních léků, které neovlivňují hemodynamické parametry.
Prioritou v léčbě anginy pectoris se stávají léky kontrolující srdeční frekvenci (HR), což je novinka v doporučeních z roku 2013 (obr. 2). Léky druhé linie se předepisují, když léky první linie jsou neúčinné, nebo když první linie není použitelná. U pacientů s vazospastickou angínou je léčebný algoritmus odlišný: přednost má AC nebo nitráty a je třeba se vyhnout b-AB.
Rýže. 2. Medikamentózní léčba pacientů s chronickou ischemickou chorobou srdeční (2).
ESC směrnice SIHD. Euro Heart J 2013.
Léky pro léčbu anginy pectoris
b-AB. Třída léků, která si zachovává svůj význam jako léky první volby pro léčbu pacientů s ischemickou chorobou srdeční.
Hlavním účinkem je snížení potřeby kyslíku. Achillovou patou této skupiny léků je nedostatek údajů o vlivu na prognózu u pacientů bez IM a chronického srdečního selhání. Americké guidelines uvádějí, že pokud pacient, který prodělal IM, nemá po dobu 3 let srdeční selhání nebo nízkou ejekční frakci levé komory (EF), lze b-blokátory jako prostředek prevence komplikací onemocnění vysadit, ale v případě nízké EF lze v léčbě pokračovat bez časového omezení.
AK, zejména léky zpomalující rytmus (verapamil, diltiazem), zažívají jakousi „renesanci“ – nárůst zájmu o léky této skupiny. V současné době existuje mnoho příkladů vynikajícího účinku jejich použití, protože spazmus koronárních tepen (CA) je v té či oné míře přítomen u velké části pacientů s ICHS. Z hlediska dopadu na prognózu prokázaly studie DAVID-1 a DAVID-2 příznivý efekt. Pokud pacient prodělal IM a nemá srdeční selhání, může být verapamil alternativou k b-blokátorům.
Sinusový uzel If buněčné inhibitory (ivabradin). Mechanismem účinku je selektivní inhibice If kanálů buněk sinusového uzlu, lze jej použít v kombinaci s b-blokátory, včetně pacientů s nízkou EF levé komory.
Dusičnany se také nacházejí v arzenálu antianginózních léků. Problémem jejich podávání je nesnášenlivost a rozvoj tolerance a také neexistují údaje o účinnosti této skupiny při dlouhodobém užívání.
ranolazin. Neovlivňuje hemodynamiku, používá se v kombinaci s jinými léky. Selektivní inhibitor pozdního sodíkového proudu, který tlumí poruchy komorové repolarizace a kontraktility spojené s ischemií. Existují důkazy, že má lepší antianginózní účinek u cukrovky.
Metabolický (trimetazidin). Nebylo prokázáno, že by dlouhodobé užívání léku mohlo způsobit pohybové poruchy u starších pacientů a Evropská agentura pro registraci rozšířila možnost jeho užívání. Účinnost léku je studována u pacientů po koronární angioplastice.
Nicorandil. Má dvojí účinek: má vlastnosti organických nitrátů a aktivuje draslíkové kanály buněčných a mitochondriálních membrán závislých na adenosintrifosfátu (závislé na ATP). Jediný lék, kromě nitrátů, používaný k úlevě od záchvatu anginy pectoris. Neovlivňuje krevní tlak (TK), srdeční frekvenci ani vodivost myokardu a je dobře snášen při dlouhodobém užívání. Hlavní účinek při ischemii: rozšiřuje koronární arterioly a žíly, reprodukuje ochranný účinek ischemického preconditioningu.
Preconditioning je metabolická adaptace myokardu na pozadí krátkých opakovaných záchvatů ischemie se zvýšením odolnosti srdce vůči delším epizodám ischemie. Nicorandil má kardioprotektivní účinek, protože otevřením ATP-dependentních draslíkových kanálů vnitřní mitochondriální membrány zcela reprodukuje ochranný účinek ischemického předkondicionování, připravuje srdce na ischemii – podporuje zachování energie srdečního svalu, zabraňuje nevratným buněčným změnám, které v něm probíhají.
Ve velké studii s retrospektivní analýzou vývoje rizik úmrtnosti na ICHS v prvních 7 dnech po akutním IM (AMI) bylo vyšetřeno asi 10 tisíc pacientů bez předchozích ischemických příznaků; s předchozími ischemickými příznaky – 90 dní před AIM a diagnózou ischemické choroby srdeční. Ukázalo se, že mortalita v prvních 7 dnech po IM byla nižší ve skupině, kde AIM předcházelo několik epizod ischemie myokardu, ve skutečnosti jde o jakési přirozené podmínění a následný úder – IM – byl mírnější. Prognóza v této skupině pacientů byla lepší. Ischemické předkondicionování tlumí následnou ischémii, která následně vede ke snížení mortality.
Studie Impact Of Nicorandil in Angina (IONA) je jedinou studií, která ukazuje, že antianginózní lék nicorandil zlepšuje prognózu u pacientů s ICHS: 17% snížení rizika úmrtí na ICHS, nefatálního IM a neplánované hospitalizace pro srdeční bolest u pacientů se stabilní angínou.
Použití nikorandilu je indikováno v léčbě pacientů s mikrovaskulární anginou pectoris – tato forma anginy je poprvé zmíněna v nových doporučeních z roku 2013 (obr. 3)
Rýže. 3. Léčba pacientů s mikrovaskulární anginou pectoris.
ESC směrnice SIHD. Euro Heart J 2013.
Klinické pozorování
Pacientce je 58 let, stěžuje si na tlakovou bolest za hrudní kostí, vyskytující se při středně těžké fyzické aktivitě, s frekvencí až 3,5krát týdně. Doba trvání onemocnění je asi 6 let, menopauza asi 7 let. Na základě výsledků vyšetření byly identifikovány intaktní koronární tepny pomocí jednofotonové emisní počítačové tomografie myokardu v kombinaci s bicyklovým ergometrickým testem.
Diagnóza: ischemická choroba srdeční s nezměněnými koronárními tepnami; angina pectoris funkční třída II – FC (mikrovaskulární angina).
Pacientovi byl předepsán nicorandil (Cordinic) 30 mg/den po dobu 3 měsíců. Dle dotazníků se výrazně zlepšila pohoda a tolerance k pohybové aktivitě: po 3 měsících byl pacient na pozadí léčby schopen vykonávat velký objem pohybové aktivity (obr. 4), což umožnilo klasifikovat angínu jako FC I pouze za mimořádných okolností. Byl tak prokázán účinek užívání drogy v poměrně obtížné situaci.
Rýže. 4. Dynamika tolerance fyzické aktivity při terapii přípravkem Cordinik 30 mg/den po dobu 3 měsíců.
Co dělat v případě neúčinnosti antianginózní terapie a přetrvávající ischemie myokardu? Na nedávném kongresu kardiologů byla prezentována nová doporučení k revaskularizaci myokardu, která odrážejí postoj k převodu pacientů k invazivní léčbě (obr. 5). Volba metody (koronární bypass – CABG, perkutánní koronární intervence – PCI) závisí na řadě okolností, prezentovaných na Obr. 6.
Rýže. 5. Indikace revaskularizace myokardu u pacientů se stabilní anginou pectoris nebo němou ischemií.
ESC/EACTS Guidelines on myocardial revaskularization 2014.
Rýže. 6. Volba metody revaskularizace myokardu u pacientů s ischemickou chorobou srdeční s koronární anatomií vhodnou pro obě metody a předpokládanou nízkou operační mortalitou.
ESC/EACTS Guidelines on myocardial revaskularization 2014.
Závěr
IHD je jednou z nejčastějších kardiovaskulárních chorob; je hlavní příčinou vysoké kardiovaskulární úmrtnosti v Rusku.
Léčebný režim, nazývaný „optimální léková terapie“ (protidestičkové látky, statiny, blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron + antianginózní léky), by měl být použit u všech pacientů s diagnózou stabilní ischemické choroby srdeční provázené záchvaty anginy pectoris.
V současné době jsou dobré možnosti nejen pro využití osvědčené terapie zaměřené na snížení rizika komplikací včetně rozvoje smrtelného výsledku, ale také pro účinnější medikamentózní léčbu anginy pectoris (ischemie), zlepšení kvality života.
Uvnitř. Užívejte s vodou, bez ohledu na příjem potravy.
Dávka léčiva se volí individuálně v závislosti na závažnosti a trvání onemocnění.
Úleva od záchvatu anginy pectoris
Lék by měl být užíván okamžitě při prvních příznacích záchvatu anginy pectoris: lék v dávce 20 mg se umístí pod jazyk a udržuje se, dokud se úplně nerozpustí, bez polykání.
Prevence záchvatů stabilní anginy pectoris (dlouhodobá léčba stabilní anginy pectoris)
Lék se obvykle předepisuje v dávce 10 až 20 mg 3krát denně. Maximální denní dávka je 80 mg.
Pokud se objeví bolest hlavy, může být počáteční dávka snížena.
Jsou uvedeny stručné informace od výrobce o dávkování léku.
Před předepsáním léku si pečlivě přečtěte pokyny.