Hydrosalpinx je patologický stav, při kterém se serózní tekutina hromadí v jednom nebo obou vejcovodech a je uzavřena pouzdrem. Tento problém má nejčastěji sekundární povahu a vyvíjí se na pozadí akutních nebo chronických onemocnění ženského reprodukčního systému. Hlavní metodou léčby hydrosalpinxu je chirurgický zákrok zaměřený na obnovení průchodnosti vejcovodu nebo jeho odstranění.
V současné době je hydrosalpinx jednou z nejčastějších příčin obtížné neplodnosti u žen. Je registrován u každého třetího pacienta a významně snižuje pravděpodobnost spontánního početí. Tekutina a tobolka, která ji obklopuje, ucpávají trubici a brání vajíčku v dosažení děložní dutiny. Detekce unilaterálního hydrosalpinxu znamená, že pravděpodobnost spontánního početí je snížena o 50 % a u bilaterálních lézí je těhotenství možné pouze s použitím technologií asistované reprodukce.
druhy
Existuje několik typů klasifikace hydrosalpinx. V závislosti na lokalizaci může být patologie:
- levostranné (nejběžnější možnost);
- pravostranný;
- bilaterální.
V závislosti na charakteristikách průběhu se rozlišuje akutní a chronický hydrosalpinx. V prvním případě se onemocnění rychle rozvíjí a projevuje se jasnými a znatelnými příznaky. Chronická patologie se často vyskytuje bez výrazných klinických projevů a je náhodným nálezem při vyšetření na neplodnost.
Struktura patologického zaměření nám umožňuje rozlišit tři formy hydrosalpinxu:
- jednoduché: uvnitř potrubí je jedna dutina, zcela oddělená od okolního prostoru;
- folikulární: uvnitř trubice se vytvoří několik izolovaných dutin naplněných kapalinou;
- ventilovaný: akumulace transudátu není zcela ohraničena a obsah dutiny periodicky proniká do dělohy a vystupuje vagínou.
Příznaky hydrosalpinxu
Známky hydrosalpixu závisí na typu a charakteristikách průběhu patologie. Malé patologické léze se zpravidla nijak neprojevují. Jediným projevem patologie jsou potíže s početím. Příznaky potíží se objevují až při zvětšení velikosti dutiny a výrazném natažení vejcovodu. Žena si může stěžovat na pocit tíhy, nepohodlí nebo bolesti v podbřišku na straně postiženého přívěsku. Občas je pozorováno mírné zvýšení teploty.
Ventilovaný hydrosalpinx se projevuje jako periodický profuzní výtok z genitálního traktu. Výtok je vodnatý a obvykle nemá nepříjemný zápach.
Když dojde k infekci obsahu, objeví se příznaky charakteristické pro akutní zánětlivý proces. Teplota pacienta stoupá na 38-39 stupňů, objevují se silné bolesti břicha, často vyzařující do oblasti třísel na postižené straně. Tento stav vyžaduje naléhavou hospitalizaci a vyšetření, protože podobné příznaky lze pozorovat u jiných akutních chirurgických a gynekologických patologií.
Příčiny rozvoje hydrosalpinxu
Nejběžnější příčiny hydrosalpinxu jsou:
- akutní nebo chronické procesy v břišní dutině nebo pánvi (adnexitida, salpingitida, endometritida, apendicitida atd.);
- pohlavní choroby;
- endometrióza;
- předchozí operace dělohy, vejcovodů, vaječníků a jiných pánevních orgánů atd.
Tyto stavy jsou často doprovázeny tvorbou velkého množství transudátu, který není schopen najít vývod a je omezen kapslí. Riziko patologie se také zvyšuje s výskytem adhezí ve vejcovodech a pánevní dutině.
hydrosalpinx – patologie vejcovodů, způsobená jednostrannou nebo oboustrannou akumulací transudátu v jejich lumen. Může být asymptomatická a poprvé zjištěna kvůli neplodnosti. Klinicky výrazné formy hydrosalpinxu jsou doprovázeny bolestmi v podbřišku (tahající, praskající, pulzující), profuzní vodnatou leukoreou, febrilním stavem a celkovou slabostí. K diagnostice hydrosalpinxu se provádí gynekologické vyšetření, ultrazvuk OMT, USGSS a hysterosalpingografie, odběry a hodnocení stěrů a diagnostická laparoskopie. Léčba hydrosalpinxu je nejčastěji chirurgická – salpingostomie, tubektomie.
- Příčiny hydrosalpinxu
- Příznaky hydrosalpinxu
- Hydrosalpinx a IVF
- Prognóza a prevence hydrosalpinxu
Přehled
Hydrosalpinx je porušení průchodnosti vejcovodů způsobené ukládáním serózního výpotku v nich. Je nejčastější příčinou tubo-peritoneální neplodnosti u žen. Frekvence detekce hydrosalpinxu u pacientů, kteří se uchylují k technologiím asistované reprodukce v důsledku tubární neplodnosti, je 10-30%. U žen s hydrosalpinxem je možnost spontánního otěhotnění poloviční, implantace embrya u IVF postupů je 3–5krát méně pravděpodobná a případy potratů a výskyt mimoděložního těhotenství jsou dvojnásobné. Dostupné statistiky dokazují extrémní závažnost tohoto problému a hledání jeho řešení pro porodnictví a gynekologii.
Klasifikace Hydrosalpinx
Sactosalpinx je obecný název pro patologii vejcovodů, kdy se jejich dutina zapouzdří a naplní tekutým obsahem. U hydrosalpinxu je obsah vakové dutiny reprezentován průhlednou serózní tekutinou, u pyosalpinxu – hnisem. Patologie může být jednostranná nebo oboustranná.
Podle morfologických znaků se rozlišují jednoduché a folikulární (vícekomorové) hydrosalpinxy. Jednoduchá forma je diagnostikována, když se ve vejcovodu vytvoří jedna uzavřená dutina, folikulární – když se vytvoří několik dutin oddělených adhezemi. V případech, kdy je dutina vaku periodicky vyprazdňována a její obsah je vyléván do dutiny děložní a poté ven, je diagnostikován ventil (nebo drenáž) hydrosalpinx. Průběh hydrosalpinxu může být akutní (aktivní fáze zánětu) nebo chronický (pomalý zánět). Velikost hydrosalpinxu se pohybuje od jednoho do několika centimetrů.
Příčiny hydrosalpinxu
Transformace vejcovodů podle typu saktosalpinků (saktos – vak) přispívá k adhezivnímu procesu, který se vyvíjí v důsledku minulých onemocnění pánevních orgánů. Současně v lumen trubice roste pojivová tkáň, vytvářejí se přepážky, které tvoří pseudocysty. Průsvit trubky se zužuje až do úplného ucpání v určité oblasti. V důsledku porušení krevního a lymfatického oběhu ve stěnách trubice ve vytvořené dutině se začíná hromadit transudát, který se skládá z tajemství produkovaného sliznicí, krevní plazmou a extracelulární tekutinou. Když je dutina naplněna transudátem, stěny trubice jsou výrazně nataženy, deformovány a ztenčeny. Tekutina může periodicky vytékat nebo být částečně absorbována stěnami, nicméně přítomnost adhezí a zánětlivá reakce způsobuje opětovnou tvorbu hydrosalpinxu a recidivující povahu onemocnění.
Ve většině případů hydrosalpinxu předchází lokální infekční a zánětlivý proces (salpingitida, adnexitida, endometritida) způsobený jak nespecifickou mikrobiální flórou (včetně smíšené infekce), tak patogeny STI (chlamydie, kapavka, mykoplazmóza, trichomoniáza atd.). Do skupiny se zvýšeným rizikem vzniku hydrosalpinxu patří pacientky s endometriózou, které podstoupily rekonstrukční operace na vejcovodech a jiné chirurgické zákroky na pánevních orgánech.
Příznaky hydrosalpinxu
Malý hydrosalpinx s neaktivním zánětlivým procesem se zpravidla nijak neprojevuje a je náhodně detekován během rutinního ultrazvuku pánevních orgánů. Při výrazném hromadění tekutiny a přetažení trubice, pocitu tíhy v dolních laterálních částech břicha se objevují chronické pánevní bolesti. Tělesná teplota může periodicky stoupat až k subfebrilním číslům. Při drenážním hydrosalpinxu pacienti zaznamenávají periodický výtok hojné, vodnaté leukorrhoe z genitálního traktu.
V případě akutního zánětu dochází ke zvýšení teploty na 38º-39ºC, intenzivní praskavá nebo pulzující bolest vyzařující do třísel. Někdy klinický obraz hydrosalpinxu připomíná akutní chirurgickou patologii (apendicitidu), střevní nebo renální koliku. Těžká malátnost, hektická horečka, zimnice, myalgie zpravidla naznačují vývoj pyosalpinxu.
Obstrukce vejcovodů v důsledku hydrosalpinx přímo ovlivňuje reprodukční funkci. Dojde-li k úplnému uzavření průsvitu trubice, znemožní to vniknutí vajíčka a oplodnění – vzniká tzv. tubární neplodnost. Důvodem pro gynekologické vyšetření jsou proto často neúspěšné pokusy ženy otěhotnět. I když se však lumen úplně neuzavře, poškození řasinkového epitelu, vyhlazení záhybů sliznice a atrofie svalových vláken způsobí narušení peristaltiky trubice a v důsledku toho vznik mimoděložního těhotenství. Hydrosalpinx nejen zabraňuje přirozenému otěhotnění, ale také několikrát snižuje účinnost in vitro fertilizace. Přítomnost hydrosalpinxu udržuje průběh chronické endometritidy, což také ovlivňuje úspěšnost metod ART.
Závažnou komplikací hydrosalpinxu může být ruptura vejcovodu, jejíž výskyt je indikován náhlou ostrou bolestí v odpovídající polovině břicha, tachykardií, arteriální hypotenzí, bledostí kůže, studeným potem. V případě ruptury pyosalpinxu je vysoká pravděpodobnost rozvoje peritonitidy, pelvioperitonitidy a abscesu Douglasova prostoru. V některých případech k průniku hnisu nedochází v dutině břišní, ale v močovém měchýři, pochvě nebo konečníku.
Hydrosalpinx a IVF
Výzkumy v oblasti reprodukce přesvědčivě dokazují negativní vliv hydrosalpinxu na prognózu IVF. Výrazně se přitom snižuje nejen šance na úspěšný přenos embrya, ale zvyšují se i rizika vzniku mimoděložního těhotenství, spontánního potratu v časných stádiích. Tento kauzální vztah je vysvětlen řadou patologických účinků, které může obsah hydrosalpinxu způsobit:
- mechanické působení. Předpokládá se, že drenážní hydrosalpinx, vyprazdňující se do děložní dutiny, může „vyplavit“ raná embrya.
- Embryotoxické působení. Kromě přímého mechanického odstranění embryí z dutiny děložní na ně obsah hydrosalpinxu působí destruktivně. Tekutina z hydrosalpinxu obsahuje velké množství mikroorganismů a jejich toxinů, lymfocytů, prostaglandinů, prozánětlivých cytokinů atd., které mají výrazný cytotoxický a embryotoxický účinek. Tento efekt přetrvává i při 50% zředění obsahu hydrosalpinxu.
- Poškození endometria. Pomocí morfologických a imunohistochemických metod byly odhaleny patomorfologické změny v endometriu za podmínek existence hydroalpinxu. Snížení lokální imunity, exprese receptorů pro progesteron a estradiol, snížení průtoku krve subendometriem, strukturální poruchy glandulární a stromální složky endometria – kterýkoli z těchto faktorů může způsobit porušení implantace embrya.
Diagnóza hydrosalpinx
Klinická, laboratorní a přístrojová diagnostika zaměřená na identifikaci hydrosalpinxu zahrnuje vyšetření na křesle s odběrem stěrů z genitálního traktu, vyšetření průchodnosti vejcovodů, sonografie, laparoskopie. Při vaginálním vyšetření mezi dělohou a vaječníkem lze nahmatat tvorbu kulaté nebo vejčité formy těsně elastické konzistence, obvykle středně bolestivou.
Transvaginální nebo kombinovaný gynekologický ultrazvuk doplňuje a zpřesňuje údaje gynekologického vyšetření. Echograficky vizualizované prodloužené prodloužené vejcovody s homogenním (s hydrosalpinx) nebo heterogenním (s pyosalpinx) obsahem. V blízkosti zesílené trubice se určí neporušený vaječník. V recto-uterinní recesi může být detekována volná tekutina. Hysterosalpingografie a ultrazvuk GSS pomáhají objasnit průchodnost vejcovodů a identifikovat patologii.
Nejspolehlivější údaje o přítomnosti hydrosalpinxu lze získat při diagnostické laparoskopii. Na monitoru jsou přitom vidět ztluštělé vejcovody s edematózními fimbriemi, ztenčené stěny trubic, kterými prosvítá vodnatý obsah. Laparoskopie je také hlavní složkou konzervativního chirurgického řešení pacientů s hydrosalpinxem.
Léčba hydrosalpinxu
Hydrosalpinx není možné vyléčit pouze konzervativními prostředky. Zachování patomorfologických předpokladů pro akumulaci transudátu určuje rekurentní průběh patologie. Přítomnost hydrosalpinx navíc zpochybňuje úspěšnou realizaci plánů reprodukce. V současné době všichni pacienti s tímto problémem podstupují dvoustupňovou léčbu. Nejprve je předepsána adekvátní protizánětlivá terapie zaměřená na zastavení aktivity infekčního procesu ve vejcovodech. Jsou předepsány antibakteriální léky, vitaminová terapie a fyzikální terapie (elektroforéza, magnetoforéza, laserová foréza).
V chirurgické fázi se dává přednost laparoskopickým technikám. V závislosti na lokalizaci a závažnosti patologických změn lze provádět různé rekonstrukční výkony na vejcovodech (salpingo-ovariolýza, fimbriolýza, salpingostomie nebo salpingoneostomie). V pooperačním období se provádí bahenní terapie, balneoterapie, elektrická stimulace vejcovodů.
Ani eliminace srůstů a reokluze vejcovodů však není zárukou samostatného těhotenství, protože ani zdaleka není vždy možné obnovit plnou peristaltickou aktivitu vejcovodů. Proto ženám plánujícím těhotenství s pomocí umělého oplodnění doporučují reprodukční lékaři provedení laparoskopické tubektomie (salpingektomie). Odstranění vejcovodu zvyšuje účinnost IVF programu třikrát a vícekrát.
Prognóza a prevence hydrosalpinxu
Hydrosalpinx je spojen s nízkou pravděpodobností otěhotnění, a to jak při pokusu o otěhotnění sami, tak jako součást protokolů IVF. Funkční rekonstrukční chirurgie ne vždy umožňuje dosáhnout požadovaného těhotenství přirozenou cestou, proto se u významné části pacientek stává metodou volby tubektomie s následným IVF cyklem (.
Prevence hydrosalpinxu je prevence a adekvátní léčba PID (salpingooforitida, endometritida) a STD, vyloučení příležitostných sexuálních kontaktů, odmítnutí potratů a pravidelné sledování gynekologem.