Bolest v krku je jedním z nejčastějších důvodů ambulantních návštěv lékaře primární péče – pediatra a praktického lékaře. Často jsou takoví pacienti diagnostikováni s akutní faryngitidou. Často se při vyšetření a testování zjistí tonzilitida (zánět mandlí), tonzilofaryngitida nebo nazofaryngitida. Nejčastěji má onemocnění virovou povahu, vyskytuje se jako akutní respirační virová infekce, sama odezní a nepředstavuje nebezpečí. Ale v některých případech je faryngitida způsobena patogenními bakteriemi, které mohou vést k vážným komplikacím.
Příčiny
V 60–70 % případů je akutní faryngitida způsobena viry. Mezi nejčastější patogeny patří rhinoviry, adenoviry, enteroviry, koronaviry, viry chřipky a parainfluenzy a respirační syncytiální virus – typické patogeny akutních respiračních virových infekcí. Méně časté jsou virus Coxsackie, echovirus, virus herpes simplex, virus Epstein-Barrové, cytomegalovirus, viry zarděnek a spalniček.
Bakteriální faryngitida se vyskytuje častěji u dětí než u dospělých: 20–30 % oproti 5–15 %. Na prvním místě je beta-hemolytický streptokok skupiny A (GABHS). Některé studie ukazují, že až 37 % případů faryngitidy u dětí je způsobeno těmito mikroorganismy. Méně časté jsou faryngitidy způsobené streptokoky skupiny C a G, mykoplazmata (Mycoplasma pneumoniae), chlamydie (Chlamydia pneumoniae), arkanobakterie a původci záškrtu a kapavky. Z hrdla některých nemocných dětí jsou izolovány zlaté stafylokoky, Haemophilus influenzae a některé další bakterie – pravděpodobně působí jako kopatogeny a nemají zásadní vliv na vznik infekce.
Chronická faryngitida u dětí se může vyvinout v důsledku nesprávné, nedostatečně účinné léčby akutní formy onemocnění. Ale často je to způsobeno neinfekčními důvody, jako jsou:
- podráždění sliznice hltanu výtokem z nosu při alergické rýmě
- vystavení chemickým sloučeninám
- novotvary
- vaskulitida
Klasifikace
Podél toku rozlišují:
- akutní faryngitida u dětí
- chronická faryngitida
V závislosti na příčinách může být faryngitida:
- Infekční je nejčastěji způsobena viry, méně často bakteriemi a ve vzácných případech patogenními houbami.
- Neinfekční má mnoho příčin: gastroezofageální refluxní chorobu, leukémii, systémový lupus erythematodes, popáleniny, neustálé vystavování se dráždivým chemickým sloučeninám atd.
V závislosti na patologických změnách ve stěně hltanu se akutní faryngitida dělí na:
- katarální
- hnisavý
- ulcerativní
Chronická faryngitida může být:
- katarální
- hypertrofické
- atrofické
Za druh faryngitidy lze považovat i tonzilitidu – zánět krčních mandlí.
Příznaky
Přesné posouzení patogenu na základě projevů onemocnění a anamnézy je téměř nemožné. Pouze laboratorní testy mohou pomoci odlišit faryngitidu způsobenou streptokoky od virové faryngitidy. Již v roce 1962 Feinstein a spol. poznamenal: “Jediným typickým znakem streptokokových infekcí je absence jediného, konzistentního, typického znaku.” Pokud jde o klinický obraz, moderní praxe tuto frázi potvrzuje. V pochybných případech lze diagnózu stanovit pouze na základě výsledků dalších studií.
Klinický obraz naznačuje příčinu onemocnění jen velmi orientačně. Virová faryngitida je charakterizována spíše příznaky akutních respiračních virových infekcí: kašel s faryngitidou u dětí, rýma, hlenovitý výtok z nosu (nazofaryngitida), chrapot. V případě infekce způsobené viry je typické, že se do procesu zapojí sliznice dalších orgánů: nos (rýma), oči (konjunktivitida).
U streptokokových infekcí jsou nejčastější příznaky faryngitidy u dětí:
- náhlý nástup bolesti v krku
- silná bolest v krku při polykání
- horečka, horko
- bolesti hlavy
- bolest břicha
- nevolnost, zvracení (průjem je typičtější pro virové infekce)
- někdy se objeví vyrážka, jako šarlatová horečka
- Při vyšetření hrdla můžete často vidět červené, zvětšené mandle, někdy s bílými skvrnami nebo pruhy hnisu, malé červené skvrny na patře
- pod kůží v přední části krku lze nahmatat zanícené a zvětšené lymfatické uzliny
S takovými příznaky je diagnóza bakteriální faryngitidy ještě pravděpodobnější, pokud je dítě ve věku 5–15 let a nedávno bylo v kontaktu s potvrzeným nosičem streptokokové infekce. Je však důležité si uvědomit, že někdy je streptokoková faryngitida provázena mírnějšími příznaky a v klinickém obraze je téměř k nerozeznání od virových. Údaje z vyšetření také neumožňují stanovit přesnou diagnózu: například plak na mandlích se vyskytuje u bakteriálních i virových onemocnění.
Faryngitida způsobená specifickými patogeny (jsou vzácné) je často doprovázena rozpoznatelnými příznaky. Pokud je tedy infekce způsobena virem Epstein-Barrové, je doprovázena dalšími příznaky infekční mononukleózy, jako je zvětšená slezina (splenomegalie), generalizované zvětšení lymfatických uzlin. Se zarděnkami a spalničkami se rozvíjí klinický obraz, který je pro tato onemocnění charakteristický.
Pokud příznaky přetrvávají déle než 10 dní, je diagnostikována chronická faryngitida. Jeho nejčastější projevy jsou:
- bolest v krku, bolest v krku
- pocit lechtání v krku
- zvětšené lymfatické uzliny pod kůží na krku
- chrapot
- potíže s polykáním
- hrdlo se během rozhovoru rychle “unaví”.
- pocit cizího tělesa v krku
Kdy jít k lékaři?
Dítě by mělo být vzato k pediatrovi pro jakékoli příznaky nachlazení, i když se zdá, že je mírné. Faryngitida je nejčastěji způsobena viry a sama odezní, ale nikdy není na škodu být na bezpečné straně. Pokud příznaky do týdne neustoupí a nezlepší se, je nutná návštěva lékaře. V některých případech musíte okamžitě navštívit lékaře (pokud se dítě necítí dobře, musíte zavolat sanitku):
- potíže s dýcháním, polykáním
- příznaky dehydratace: snížená tvorba moči, bledost, letargie, pláč bez slz, intenzivní žízeň
- otoky a bolesti kloubů
- příměs krve ve slinách a sputu
Možné komplikace
Virové infekce zřídka způsobují komplikace. Hlavní nebezpečí je spojeno s faryngitidou způsobenou GAS. Jediným rezervoárem této infekce jsou lidé. Nejčastěji onemocní děti od 5 do 15 let, obvykle v období zima-jaro. U dětí do 3 let je onemocnění vzácné.
Existují hnisavé a nehnisavé komplikace onemocnění způsobené GAS. Hnisavé jsou spojeny s šířením infekce do sousedních struktur, patří sem peritonzilární absces (hromadění hnisu v tkáních v blízkosti mandlí), retrofaryngeální absces, zánět středního ucha (infekční proces v bubínkové dutině), sinusitida, mastoiditida (poškození mastoidní výběžek spánkové kosti, umístěný za uchem) . Před příchodem antibiotik byly tyto stavy u faryngitidy běžné, ale nyní jsou vzácné.
Nehnisavé komplikace streptokokové faryngitidy představují vážné nebezpečí:
- Akutní revmatická horečka. Obvykle se vyskytuje 2-4 týdny (tzv. latentní období) po faryngitidě. Jedná se o autoimunitní stav, který se vyvíjí, protože M proteiny streptokoků jsou pro imunitní systém podobné proteinům synoviálních membrán kloubů, srdečních chlopní a srdečního svalu. Příznaky se liší a zahrnují srdce, klouby, centrální nervový systém a kůži. Aby se předešlo této komplikaci, léčba antibiotiky by měla být zahájena do 9 dnů od nástupu příznaků faryngitidy.
- Akutní poststreptokoková glomerulonefritida – poškození ledvin. Vyvíjí se 10 dní po streptokokové infekci krku nebo 3 týdny po infekci kůže. Neexistuje žádný důkaz, že této komplikaci lze předejít antibiotickou terapií.
- Poststreptokoková reaktivní artritida – poškození kloubů. Svými projevy připomíná reaktivní artritidu způsobenou jinými infekcemi. V současné době není známo, zda a jak souvisí s akutní revmatickou horečkou.
Metody diagnostiky
Pokud je onemocnění doprovázeno zjevnými příznaky virové infekce, pak obvykle lékař může stanovit diagnózu po vyšetření dítěte, není vyžadován žádný další výzkum; V případě pochybností je nutné provést testy:
- Rychlý test na streptokokový antigen (RADT) STREPTATEST. Výsledek lze získat během několika minut. Chcete-li provést test, musíte odebrat tampony z krku, poté je smíchat se speciálními činidly a umístit je na testovací proužky. RADT má vysokou specificitu – nízké procento falešně pozitivních výsledků. Ne vždy je ale vysoce citlivý – můžete získat falešně negativní výsledek a přehlédnout streptokokovou infekci u člověka, který ji skutečně má.
- Kultivace výtěru z krku – delší, ale zároveň přesnější studie, v současnosti je zlatým standardem.
Také dítěti s akutní faryngitidou je předepsána endoskopie se záznamem výsledků na video k posouzení stavu hltanu a hrtanu a ke sledování stavu sliznic v čase.
terapie
Virová faryngitida u dospívajících a dětí je infekce sama o sobě, jako každá akutní respirační virová infekce. Odezní samy, obvykle do týdne, i bez léčby. Antibiotika v tomto případě nejsou potřeba, protože nepomáhají v boji proti virům a jsou dokonce škodlivá, protože jejich neoprávněné užívání zvyšuje problém rezistence na antibiotika.
Nejsou potřeba ani „antivirová léčiva“, antiseptické spreje do krku a „imunitní“ léky. Antihistaminika („antialergické“) léky na virovou faryngitidu, stejně jako na jiné projevy nachlazení, se u dětí bez alergie neosvědčily.
Léčba faryngitidy u dětí s virovou infekcí je zaměřena pouze na zlepšení stavu a snížení příznaků:
- Vysoká teplota způsobená faryngitidou u dítěte může být snížena antipyretiky. V dětství se používají léky acetaminofen (paracetamol) a ibuprofen (nurofen).
- Menším dětem lze dát zmrzlinu, která zmírní bolest v krku a škrábání v krku. Mnoho domácích pediatrů to naopak zakazuje pro ARVI, ale tento zákaz nemá žádný základ. Starší děti mohou cucat pastilky a kloktat solné roztoky.
- Pití dostatečného množství tekutin pomáhá snižovat příznaky intoxikace a předcházet dehydrataci, zejména při vysokých teplotách.
Pokud je diagnostikována streptokoková infekce, je třeba okamžitě zahájit léčbu antibiotiky. Nejčastěji faryngitida způsobená GABHS, stejně jako virová faryngitida, sama odezní, i když se neprovádí antibakteriální léčba. Antibiotika zabraňují komplikacím, pomáhají příznaky rychleji vymizet a snižují pravděpodobnost, že pacient nakazí ostatní.
Léky volby pro léčbu streptokokových infekcí krku jsou penicilin nebo amoxicilin. Dosud lékaři a vědci nikdy nepozorovali GABHS rezistentní na penicilin, ale byly identifikovány bakterie odolné vůči azithromycinu a klarithromycinu. Pokud je pacient alergický na penicilin, lze mu předepsat úzkospektrální cefalosporiny, klindamycin, azithromycin a klarithromycin.
Kromě pacientů existují asymptomatičtí nosiči GABHS. Nemají žádné příznaky, ale patogen je během testů izolován z krku. Takoví lidé nevyžadují léčbu – pravděpodobnost, že se u nich objeví hnisavé komplikace nebo někoho nakazí, je extrémně nízká.
U lidí s recidivující faryngitidou, i když testy odhalí GABHS, je infekce obvykle způsobena viry, ale tito lidé jsou přenašeči streptokoka. Nevyžadují ani opakované cykly antibiotické terapie.
Prognóza a prevence
Ve většině případů je prognóza příznivá. Akutní virová a streptokoková faryngitida odezní sama a antibiotika na bakteriální infekce jsou potřeba pouze jako prevence komplikací a infekce ostatních.
Základní opatření k prevenci ARVI pomáhají chránit vaše dítě před onemocněním:
- Vyhněte se kontaktu s lidmi, kteří mají příznaky nachlazení, bolest v krku
- Snažte se vyhnout návštěvám přeplněných míst během sezónních epidemií
- Naučte své dítě po návštěvě veřejných míst si důkladně umýt ruce a používat antiseptika
Proč jsou děti častěji nemocné?
Hlavní riziko nákazy virovou a bakteriální faryngitidou u dětí je spojeno s tím, že mnoho z nich tráví dlouhou dobu v kolektivu, protože navštěvují školky a školy. Často rodiče neléčí nemocné děti naplno a berou je do školky nebo školy, kde nakazí ostatní. Zde se sluší přidat nedokonalost imunitního systému dítěte, nedodržování hygienických opatření mnoha dětí (jde především o mytí rukou). V rodinách, kde jsou kuřáci, hraje roli pasivní kouření.
Hlavní věc o faryngitidě u dětí
- Faryngitida v dětství je běžné onemocnění.
- Nejčastěji je akutní faryngitida způsobena virovými infekcemi. Vyskytují se jako běžné akutní respirační virové infekce a vymizí samy.
- Nejnebezpečnější jsou faryngitida způsobená beta-hemolytickými streptokoky skupiny A Mohou vést k akutní revmatické horečce a dalším komplikacím.
- Pokud je diagnostikována streptokoka, léčba antibiotiky by měla být zahájena do 9 dnů od nástupu příznaků.
- Prognóza tohoto onemocnění je téměř vždy příznivá.
- Prevence faryngitidy u dětí spočívá v banálních opatřeních k prevenci akutních respiračních virových infekcí.
Zdroje:
- Polunina T.A., Vishneva E.A. Faryngitida u dětí // Pediatrická farmakologie, 2011
- Dolgov O.I., Karpishchenko S.A., Rodneva Yu.A., Utimisheva E.S., Moiseev I.S., Zubarovskaya L.S., Kulagin A.D. Prevalence akutních zánětlivých otolaryngologických onemocnění u příjemců transplantace hematopoetických kmenových buněk // Ruská otolaryngologie, 2021
- Babiyak V.I., Nakatis Ya.A. Klinická otolaryngologie // Hippokrates, 2005
- Yuryev K.L. Nový přístup k symptomatické léčbě bolesti v krku // Ukrajinský lékařský časopis, 2005
- Pluzhnikov M.S., Panova N.V., Levin M.Ya. Faryngitida // Dialog, 2006